Finelli, Andrea

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MONITORAGGIO IN ICU- FC- FR- PAS/PAM/PAD- PVC- SatO2- SvO2- T.C.- EtCO2- PIC- IAP- DIURESIMonitoraggio parametri vitaliBuccal capnometry to guide management of massive blood loss.Cammarata GA et al, 2006Sublingual capnometry:a new non invasive measurament for diagnosis and quantitation of severity of circulatory shock. Weil et al 1999Comparison of skeletal muscle PO2,PCO2, and pH with gastric tonometric P(CO2) and ph in hemorragic shock.McKinley BA, 1999Skeletal muscle pH, PCO2, and PO2 during resuscitation of severe hemorragic shock.McKinley BA, 1998Skeletal muscle partial pressure of oxygen in patients with sepsis.Boekstegers P et al, 1994Conjunctival oxygen tension monitoring during helicopter transport of critically ill patients.Abraham E, 1986CARATTERISTICHE DEL PARAMETROEquation:MAP = [(2 x diastolic)+systolic] / 3Diastole counts twice as much as systole because 2/3 of the cardiac cycle is spent in diastole. An MAP of about 60 is necessary to perfuse coronary arteries, brain, kidneys.Usual range: 70-110 Catetere Arterioso Radiale TRASDUTTORECatetere Venoso centralePVCSacca con fisiologica a pressione Gonfiata a 300 mmHgEBN E PRATICA CLINICAGUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTIONCDC of Atlanta. August,2002•Cat.1A: fortemente raccomandato per l’implementazione e fortemente supportato da studi ben disegnati sperimentali, clinici o epidemiologici.•Cat.1B: fortemente raccomandato per l’implementazione e supportato da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici ed un forte razionale teorico.•Cat.C: richiesto da regolamentazioni federali.•Cat.II: suggerito per l’implementazione e supportato da studi clinici o epidemiologici suggestivi o da un forte razionale teorico.•Problema irrisolto: non sufficienti evidenzeEBN E PRATICA CLINICAGUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION•Igiene delle mani (1A)•Uso di tecniche asettiche durante l’inserzione (1A)•Utilizzare gli arti superiori negli adulti (1A)•Disinfezione del sito con Clorexidina al 2% - Iodofori – alcool 70%•Evitare applicazione routinaria di antibiotici topici (1A)•Sostituire il CVP ed ogni 72-96 (1A)•Infondere le soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore (1B)•Completare le infusioni di sangue ed emoderivati entro 4 ore (1B)CDC of Atlanta. August,2002EBN E PRATICA CLINICAGUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION•Porre i tappi a tutte le estremità dei rubinetti non utilizzate (1B)•Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa (1B)•Utilizzare fiale monodosi ove possibile (II)•Lavare routinariamente il CVP con Soluz. Fisiologica o con soluz. contenente eparina (10 U.I./ml) nel caso in cui il CVP è stato usato per prelievo di sangue (1B)•Mancano evidenze sull’uso topico routinario di vasodilatatori edantinfiammatori per ridurre il rischio di flebiti (problema irrisolto)•Non utilizzare routinariamente filtri nelle linee di infusione al fine di prevenire il rischio infettivo (1A)CDC of Atlanta. August,2002= alla pressione di fine diastole del ventricolo dx e perciò indica anche la pressione di riempimento ventricolare dx (precarico)Pressione presente nelle grandi vene del torace e nell’atrio dxMisurazione della PVCColonna ad acquaMonitoraggio ellettronico1 mmHg = 1,36 cm H2O1 cm H2O = 0,735 mmHGValori normali: 5-12 cm H2OMisurazione della PVCIncrementi della PVCcuore polmonare acutoinfarto del ventricolo destrotamponamento cardiacopericardite costrittivavalvulopatia tricuspidalica o polmonareRiduzioni della PVCdiminuzione della volemiavasodilatazione venosaMisurazione della PVCMONITORAGGIO EMODINAMICOPer la misurazione corretta della pvc9Paziente possibilmente supino (attenzione trauma cranico 30°)Trasduttore posizionato all’altezza atrio dx RICORDA 9.. CURVA GIUSTA PER IL GIUSTO PARAMETROMonitoraggio dei parametri vitali(P)EtCO2DefinizioniCapnometria:misurazione della concentrazione o della pressione parziale di CO2 nei gas respiratori (valore numerico)Capnografia:rappresentazione analogica(la curva). Capnometro:dispositivo per la misurazioneIL MONITORAGGIO IN CONTINUO DELLA CONCENTRAZIONE DI CO2 NELL’ARIA ESPIRATA TRAMITE L’ANALISI DI CAMPIONI OTTENUTI DIRETTAMENTE DALLA VIE AEREEEtCO2 = end tidal Co2 cioè Co2 di fine espirazionehttp://www.capnography.com/outside/911.htmMonitoraggio dei parametri vitaliCapnogramma normaleDividiamo i capnometri in due grandi categorie:quelli colorimetrici e quelli all’ infrarosso.Mentre i primi vengono impiegati praticamente solo per determinare il successo di una intubazione tracheale, i secondi consentono accurate valutazioni in continuo della CO2 espirata. • E’ una metodica essenziale di indagine emodinamica• E’ funzione del metabolismo, della funzione circolatoria, della ventilazione alveolare e dello spazio morto fisiologicoMonitoraggio parametri vitaliCapnografia/CapnometriaIl metabolismo aerobico cellulare, degradando glicidi, lipidi e protidi, produce l’energia necessaria alle esigenze dell’organismo e genera, come prodotti finali CO2 e H2O. In un adulto sano e ariposo, la produzione di CO2 si aggira intorno ai 300ml/min.La CO2 prodotta diffonde agevolmente nel letto capillare e a parte unapiccola quota la porzione predominante  (30ml/l) si dissolve fisicamente nel plasma.Il trasporto è operato prevalentemente dal globulo rosso:-legame ai gruppi carbaminici dell’Hb (minima quota)-sotto forma di HCO-3, previa idratazione ad H2CO3 con successiva scissione  in ioni H+ e HCO-3 (sangue venoso refluo=PvCO2 =46 mmHgA livello polmonare:La CO2 viene liberata per riconversione del bicarbonato e distacco dai gruppi carbaminici dell’Hb ed eliminata dalla ventilazione (sangue arterioso  refluo dai polmoni PaCO2 = 40 mmHg)Monitoraggio dei parametri vitaliCapnometria/capnografiaEtCO2: Identifica  il valore di CO2 di fine espirazione, maggiormente rappresentativo della tensione alveolare (PA CO2) e quindi della tensione arteriosa  (PaCO2)Il valore della PACO2 è determinato dalla velocità di produzione di trasporto e diffusione della CO2 e dalla velocità di rimozione della ventilazione alveolare ⇒ V/QIn caso di ventilazione polmonare assente (V/Q=O, lo shunt polmonare non ha effetti sulla PetCO2: gli alveoli non ventilati non contribuiscono sul flusso gassoso durante l’espirazione, si realizza la ridistribuzione del flusso  per vasocostrizione delle zone non ventilate (vasocostrizione polmonare ipossica ) che privilegiando la perfusione delle aree normoventilate normalizzerà il valore di PaCO2EtCO2 ed indice cardiaco sono strettamente correlati:Se la EtCO2 si mantiene inferiore ad 10mmHg le manovre rianimatorieavranno esito sfavorevole  Monitoraggio dei parametri vitaliEtCo2Dividiamo i capnometri in due grandi categorie:quelli colorimetrici e quelli all’ infrarosso.Mentre i primi vengono impiegati praticamente solo per determinare il successo di una intubazionetracheale, i secondi consentono accurate valutazioni in continuo della CO2 espirata. Monitoraggio dei parametri vitaliCapnometro colorimetrico0.03%-0.5% < 4 mmHg0.5% - 2% 4-15 mmHg2% - 5% 15 - 38 mmHgL’apparecchio trasportabile per il monitoraggio è piccolo e leggero con batterie ricaricabili e disegnato appositamente per il trasportoMonitoraggio parametri vitaliCapnometro all’infrarosso (EtCO2)Monitoraggio parametri vitaliCapnometro all’infrarosso (EtCO2)•Informazione continua (concentrazione di CO2 nei gas respiratori)•Spettrofotometria ad assorbimentoinfrarosso (≥940 nm)•Legge di Beer-Lambert•Metodi di campionamento: in serie (il sensore è connesso alla protesi ventilatoria); in parallelo (il campione viene prelevato e trasferito al capnografo tramite piccolo tubo di collegamento) Monitoraggio parametri vitaliCapnometro all’infrarosso•Latenza maggiore•Interferenza secrezioni e vapor acqueo•Possibile mixing del campione gassoso•Analizzatore distante•Sensore non ingombrante•Si nel pz non intubatoIn parallelo(Sidestream)•Peso connettore•>spazio morto•No in pz non intubato•Risposta rapida•No interferenze delle secrezioniIn serie (Mainstream)SvantaggiVantaggiMonitoraggio dei parametri vitaliPetCO2Monitoraggio dei parametri vitaliCapnometro sidestreamMonitoraggio dei parametri vitaliCapnometro mainstreamMonitoraggio dei parametri vitaliEtCO2Applicazioni cliniche• Sensore di FR ed apnea• Sensore di ripresa di attività respiratoria spontanea, decurarizzazione, disadattamento protesi ventilatoria• Rilevatore di rebreathing, ipertermia maligna, ipoventilazione• Rilevatore di embolia polmanare ed arresto cardiaco (brusca caduta del valore);iperventilazione, ipotermia, ipovolemia, ipotensione, depressione metabolismo cellulare (graduale riduzione)Monitoraggio dei parametri vitaliEtCO2Cause di aumento della EtCO2:Aumento produzione e diffusione CO2•Ipertermia•Terapia con bicarbonato•Aumento del metabolismo•Convulsioni•Esercizio fisico•Brivido postoperatorio•Elevato apporto caloricoRiduzione della ventilazione alveolare•Depressione drive respiratorio•Miorisoluzione•COPDErrato funzionamento del sistema•Rebreathing•Esaurimento calce sodata•Perdite nel circuitoMonitoraggio dei parametri vitaliEtCO2Cause di riduzione della PetCO2:Ridotta produzione e diffusione della CO2:•Ipotermia•Ipoperfusione polmonare•Arresto cardiaco•Embolia polmonare•Emorragia•Ipotensione•Miorisoluzione•Anestesia profonda Aumento ventilazione alveolare:•IperventilazioneErrato funzionamento del sistema•Deconnessione•Intubazione esofago•Ostruzione vie aeree•Perdite linea espiratoriaMonitoraggio dei parametri vitaliTemperatura corporeaLa temperatura corporea è la risultante dell’elaborazione che il centro ipotalamico esegue di segnali termici captati dai recettori della cute, degli organi addominali, toracici e del midollo spinale ed ad esso trasmessi tramite le fibre CMonitoraggi dei parametri vitaliTemperaturaDal punto di vista termofisiologico possiamo distinguere il corpo  umano in una parte piùcalda, il core ( T 37°C), una più periferica (T 33-34 °C) ed un compartimento cutaneo piùfreddo (T 28-32 °C)Il compartimento cutaneo ha azione di filtro tra l’ ambiente esterno  e i due più interniMonitoraggio parametri vitaliIpotermiariduzione del flusso ematico renale, parallelo alla riduzione della gittata cardiaca, oliguria, ridotto metabolismo basale dell’80%.assenza di attività insulinica, nessuna alterazione dell’autoregolazione renale.diuresi da freddo, aumento delle catecolamine e degli steroidi surrenalici, degli ormoni tiroideiEffetti Rene e sistema endocrinocongestione ed edema polmonare, apnea.ridotta ventilazione e accumulo di CO2, con assenza dei riflessi di protezione delle vie aeree, riduzione del consumo di ossigeno.tachipnea, progressiva riduzione del volume minuto, ridotto consumo di ossigeno, spasmo bronchialeEffetti sul Sistema respiratorioriduzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, ridotta soglia per le aritmie.riduzione dei livelli pressori e della gittata cardiaca, aritmie sopraventricolari e ventricolariaritmie iper- e ipocinetiche, vasocostrizione con conseguente ipertensioneEffetti sul Sistema cardiovascolarecoma e perdita dei riflessi oculari con declino dell’attività evidente all’EEGalterazioni EEG, depressione della coscienza, midriasi, allucinazioni.riduzione lineare del metabolismo, amnesia, apatia, disartria, alterata ideazioneEffetti sul SNCIpotermia grave: <<28°CIpotermia moderata: 31,2 - 28 °C.Ipotermia lieve: 35-32,2 °CMonitoraggio dei parametri vitali IpertermiaVertigini,ronzioStato confusionaleTorporeComaSNCNausea, vomitoApp.gastroentericoAumento frequenza respiratoriaApp. RespiratorioIpovolemia,ipotensioneAritmie (disturbi idroelettrolitici)Collasso cardiocircolatorioArresto cardiacoApp.cardiocircolatorio• SONDA NASOFARINGEA: il corretto posizionamento è compreso tra la narice ed il meato uditivo esterno (Tnf< 0.2°C TE)• SONDA TIMPANICA: fornisce un monitoraggio attendibile della temperatura (TT≅TE)Monitoraggio parametri vitaliTemperaturaDispositivi di misurazioneMonitoraggio parametri vitaliTemperaturaDispositivi di misurazioneSonda timpanica•Sonda rettale: può fornire misurazioni attendibili indipendentemente dalle condizioni di T ambientali, ma risponde poco rapidamente alle variazioni repentine di T. Posizionata a livello dello sfintere anale, può risentire del valore della temperatura del sangue refluo dai glutei ed essere meno attendibile di quella vescicale(Tr<TV)•Sonda cutanea: frontale, ascellare. Utile e poco costosa. Misura il trend della T e l’eventuale presenza di vasocostrizione o di variazioni del flusso calorico. Meno attendibile di quella timpanicaMonitoraggio parametri vitaliTemperaturaDispositivi di misurazioneMonitoraggio parametri vitaliTemperaturaDispositivi di misurazione• SONDA ESOFAGEA:la sonda termica viene posizionata a livello del quarto inferiore dell’esofago e dà valori piuttosto accurati• SONDA VESCICALE: La sonda termica è montata su di un catetere tipo Foley è quindidi di facile posizionamento ed utile per il monitoraggio a lungo termineMonitoraggio parametri vitaliTemperaturaDispositivi di misurazioneSonda esofageaSonda vescicale

Il monitoraggio del paziente in Terapia Intensiva

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