Programa de estimulação cognitiva individual de longa duração para pessoas com perturbação neurocognitiva ligeira

Abstract

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de uma intervenção de estimulação cognitiva individual de longa duração em pessoas com perturbação neurocognitiva ligeira. Um total de 82 pessoas com perturbação neurocognitiva ligeira (70.7% mulheres, idade média 79.3 anos) foram assinalados de forma não aleatória a um grupo de intervenção de estimulação cognitiva (n = 41) ou a um grupo controlo (n = 41). Avaliadores independentes avaliaram o estado cognitivo, o desempenho cognitivo, a sintomatologia depressiva e o nível de autonomia na realização de atividades da vida diária na pré-intervenção, intra-intervenção (6 meses) e pós-intervenção (12 meses). Na intra e pós-intervenção, encontrou-se uma melhoria significativa no grupo de intervenção em comparação com o controlo no estado cognitivo, no desempenho cognitivo e na sintomatologia depressiva. Os participantes com menor idade e pior estado e desempenho cognitivo na pré-intervenção alcançaram melhores resultados. A adesão e aceitabilidade à intervenção foi elevada.Background: There is evidence that suggests that cognitive stimulation produces cognitive benefits in people with mild neurocognitive disorder. However, the quality of those studies is variable and generally low. Furthermore, the effect of long-term individual interventions is unknown. Aim: To evaluate the efficacy of a long-term individual cognitive stimulation intervention on people with mild neurocognitive disorder. Method: Pretest-postttest design with non-equivalent control group was performed. A total of 82 subjects with mild neurocognitive disorder (70.7% women, average age of 79.3 years old) were randomly assigned to a cognitive stimulation intervention group (n = 41) or to a control group (n = 41). Intervention consisted of 88 individual sessions of approximately 45 minutes, twice per week. Independent evaluators assessed cognitive state, cognitive performance, depressive symptomatology and autonomy level in the activities of daily living pre-intervention, intra-intervention (6 months) and postintervention (12 months). Results: In intra and post-intervention a significant improvement in the intervention group in comparison with the control group regarding cognitive state, with moderate (d = 0.74) and large (d = 0.94) effect sizes respectively, cognitive performance, with moderate (d = 0.74 and d = 0.77, respectively) effect sizes, and depressive symptomatology, with moderate (d = 0.70) and large (d = 0.86) effect sizes respectively was found. Younger participants and with a lower cognitive state and performance in pre-intervention achieved better results. Adherence and acceptability to the intervention were high. Conclusion: Results suggest the efficacy of long-term individual cognitive intervention on people with mild neurocognitive disorderIntroducción: En la actualidad asistimos a un envejecimiento de la población sin precedentes. En Europa, el 19.1% de la población tiene más de 65 años y las proyecciones demográficas apuntan a que esta cifra alcanzará el 35% en el año 2050. Concretamente, Portugal es el cuarto país de la Unión Europea con mayor porcentaje de personas mayores (21.5%), el cual se estima que continuará aumentando en las próximas décadas (hasta el 37.2% en el año 2080). Con esta mayor esperanza media de vida surgen nuevos desafíos para la sostenibilidad del sistema sociosanitario. Entre los problemas de salud mental más comunes se encuentra el trastorno neurocognitivo que, con una prevalencia entre el 3% y el 25%, es considerado un problema de salud pública. La condición clínica inicial y menos grave del mismo es el trastorno neurocognitivo leve, definido por evidencias de un deterioro cognitivo moderado comparado con el nivel previo de desempeño del individuo en uno o más dominios cognitivos, sin interferencia en su capacidad de independencia en las actividades de la vida diaria. Sufrir este trastorno, además del propio deterioro que implica, aumenta la probabilidad de desarrollar un trastorno neurocognitivo mayor. Dadas las proyecciones que apuntan a un incremento del envejecimiento de la población y de los casos de trastorno neurocognitivo mayor, y a los avances en el conocimiento sobre la plasticidad neuronal a lo largo de la vida y tras lesiones cerebrales, las intervenciones no farmacológicas abren un camino de esperanza para evitar o posponer el avance del trastorno neurocognitivo leve hacia el trastorno neurocognitivo mayor. Entre ellos, la estimulación cognitiva ha demostrado su eficacia en estudios previos y es recomendada en la Guía de práctica clínica del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) como tratamiento de elección para personas con demencia leve y moderada. Sin embargo, pocos estudios se han centrado en personas con trastorno neurocognitivo leve y la calidad de muchos de esos estudios es baja. El tamaño de la muestra es pequeño, en pocos se diseñó un plan de acción sistemático mediante la elaboración de un protocolo, un manual de intervención y el entrenamiento de los profesionales. En ninguno se evaluó la adherencia de los profesionales al protocolo establecido y en pocos se realizó una evaluación ciega de los resultados. Además, en ninguno se usó el juego como herramienta principal de administración de la intervención, lo que probablemente permitiría aumentar la adherencia a la intervención. La mayoría de las intervenciones tuvieron una duración relativamente breve (una media de 30 horas en 14-18 sesiones) en el tiempo, lo que puede resultar insuficiente para tratar condiciones mayoritariamente crónicas y degenerativas como es el trastorno neurocognitivo. Ninguno utilizó un formato de aplicación individual, a pesar de que éste permitiría ajustarse mejor a las necesidades y el ritmo de cada persona y dar acceso a participantes que no pueden participar en formatos grupales debido a preferencias personales, problemas de salud, problemas de comportamiento o temor a la estigmatización. El objetivo principal del presente estudio fue evaluar la eficacia de un programa de intervención de estimulación cognitiva individual de larga duración en pacientes con trastorno neurocognitivo leve. Como objetivos específicos se establecieron (a) evaluar los efectos de la intervención sobre el estado cognitivo y el rendimiento cognitivo en la mitad y al final de ésta en comparación con un grupo control; (b) evaluar los efectos de la intervención sobre la sintomatología depresiva y el nivel de autonomía en las actividades de la vida diaria en la mitad y al final de la misma en comparación con un grupo control; (c) investigar qué variables predicen el resultado de la intervención respecto al estado y el rendimiento cognitivo en la posintervención; (d) evaluar el porcentaje de abandonos, la adherencia y aceptabilidad a la intervención (grado de colaboración y preferencia por los materiales). En consecuencia, se establecieron las siguientes hipótesis: (a) se espera que en el grupo de intervención se hallen diferencias significativas en el estado cognitivo y en el rendimiento cognitivo a la mitad y al final de la misma en comparación con el grupo control; (b) se espera que en la mitad y al final de la intervención se hallen diferencias significativas en el nivel de sintomatología depresiva y de autonomía entre los participantes de ambos grupos; (c) se espera que sean variables predictoras del estado cognitivo en la posintervención el sexo, la edad, el nivel educativo y la puntuación en el estado cognitivo en la reintervención; y, variables predictoras del rendimiento cognitivo en la posintervención, el sexo, la edad, el nivel educativo y la puntuación en el rendimiento cognitivo en la preintervención; (d) por último, se espera que el porcentaje de abandonos sea inferior al 13.2%, y que la asistencia a las sesiones, el grado de colaboración y la preferencia por alguno de los materiales superen el 50%. Método: Se llevó a cabo un diseño cuasi experimental, pretest postest con grupo control no equivalente. La muestra fue no probabilística, seleccionada por conveniencia, y reclutada entre los usuarios del centro Cediara (una entidad sin ánimo de lucro de apoyo psicosocial a personas mayores situada en Ribeira de Fráguas) y las personas censadas en Ribeira de Fráguas, ambos localizados en el ayuntamiento de Albergaria-a-Velha, distrito de Aveiro (Portugal). Concretamente, los usuarios del centro de día y de convivencia de Cediara fueron seleccionados sucesivamente y asignados al grupo de intervención, mientras que personas de la comunidad con la misma procedencia geográfica que las anteriores y emparejadas con ellas en términos de sexo, edad, nivel educativo y puntuación en el estado cognitivo preintervención, identificadas con la colaboración del ayuntamiento y del Centro de Salud de Ribeira de Fráguas, fueron asignadas al grupo control. Para participar en el estudio, los sujetos debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: (a) tener 45 años o más; (b) tener un trastorno neurocognitivo leve de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-5, determinado por un profesional clínico; (c) presentar una puntuación entre 10 y 24 en la versión portuguesa del Mini-Examen del Estado Mental; (d) tener la intención de participar en todas las sesiones de intervención y evaluación; (e) firmar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: (a) haber recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico en los últimos dos meses; (b) presentar alguna condición que necesite intervención inmediata (p. ej., ideación suicida) o que interfiera con la participación en el estudio (p. ej., déficit auditivo o visual grave); (c) incapacidad para comunicarse adecuadamente de forma que pueda limitar la participación en la intervención y la correcta utilización de los materiales, determinado por los investigadores; (d) presencia de alguna condición médica que ponga en peligro su supervivencia en los próximos 12 meses; (e) previsión de cambio de residencia o de centro social en los próximos 12 meses; (f) participar en otro estudio. La muestra final estuvo constituida por 82 participantes (70.7% mujeres, edad media 79.3 años), los cuales fueron asignados de forma no aleatoria a un grupo de intervención de estimulación cognitiva (n = 41) o a un grupo control (n = 41). Se elaboró un protocolo de investigación y un programa de intervención de estimulación cognitiva, que fue manualizado. Terapeutas previamente entrenadas aplicaron la intervención, que consistió en 88 sesiones individuales de aproximadamente 45 minutos de duración, con una periodicidad de dos veces por semana. Todas las sesiones siguieron la misma estructura: bienvenida y saludo al participante, terapia de orientación a la realidad, actividad de estimulación cognitiva, vuela a la calma y cierre de la sesión recordando el día y hora de la próxima sesión. La orientación para la realidad se trabajó en todas las sesiones mediante el Cuadro Temporal, elaborado específicamente para esta intervención, compuesto por un conjunto de informaciones relacionadas con referencias temporales (estación del año, año, mes, día del mes, día de la semana, época del año y estado del tiempo meteorológico). En cuanto a la actividad de estimulación cognitiva principal, se utilizaron dos herramientas terapéuticas de elaboración propia aplicadas en formato de juego de mesa Roletas da Memória© e Bingos Seniores©, administradas de forma alterna en cada uno de los días de la semana de los dos dedicados a la intervención. Roletas da Memória© estaba compuesta por la Roleta da língua portuguesa, Roleta da matemática e Roleta das atividades da vida diária, y Bingos Seniores© estaba compuesto por el Bingo da fruta, Bingo da viagem ao passado y Bingo dos sons. Cada uno de estos temas era alternado mediante un cronograma de sesiones igual para todos los participantes. En ellos se entrenaba la atención, memoria, lenguaje, gnosia, habilidades perceptuales motoras y funciones ejecutivas. La intervención aplicada en formato individual, con un mayor número de sesiones (más cortas y con mayor frecuencia temporal) y claramente estructuradas, permitió adecuarse mejor a las necesidades y al ritmo de cada usuario, así como a la menor velocidad de procesamiento de la información y al funcionamiento cognitivo característico de las personas mayores con trastorno neurocognitivo leve. Por su parte, en el grupo control los participantes no recibieron ninguna intervención y no se les entregó ningún material, aunque no se les restringió el acceso al tratamiento que ellos consideraran necesario para su déficit cognitivo. Evaluadores independientes previamente entrenados y que desconocían los objetivos del estudio y la condición a la que pertenecían los participantes evaluaron el estado cognitivo, el rendimiento cognitivo, la sintomatología depresiva y el nivel de autonomía en las actividades de la vida diaria en la preintervención (línea base), intraintervención (6 meses) y posintervención (12 meses). Para la evaluación de las variables sociodemográficas se utilizó un cuestionario de caracterización sociodemográfica elaborado ad hoc. El estado cognitivo fue evaluado con el Mini Mental State Examination (MMSE; α de Cronbach de .89), el rendimiento cognitivo con el test Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA; α de Cronbach de .83), los síntomas depresivos con la Escala de Depresión Geriátrica (GDS; α de Cronbach de .83), el nivel de autonomía en las actividades de la vida diaria con el Índice de Barthel (IB; α de Cronbach de .96); los abandonos, la asistencia a las sesiones de intervención, el grado de colaboración en las sesiones y la preferencia por los materiales se evaluaron mediante hojas de registro elaboradas ad hoc para este estudio. Esta investigación se realizó de acuerdo con la última revisión de la Declaración de Helsinki y obtuvo la aprobación del Comité de Bioética de la Universidad de Santiago de Compostela (España). Todos los participantes del estudio proporcionaron el consentimiento informado. La participación fue totalmente voluntaria, sin ningún incentivo económico o de otro tipo. Resultados: La mayoría de los participantes de la muestra (70.7%) eran mujeres (70.7% en el grupo de intervención, 70.7% en el grupo control), tenían edades comprendidas entre los 50 y 97 años, con una media de 79.3 años. (79.5 años en el grupo de intervención y 79.0 años en el grupo control). La mayoría de los participantes (59.8%) no tenían pareja (68.3% en el grupo de intervención y 51.2% en el control), la mayoría (76.9%) sabía leer y escribir y llegaban hasta 4º curso de primaria (75.6% en el grupo de intervención y 78.0% en el control), la mayoría (76.8%) vivían con algún familiar (75.6% en el grupo de intervención y 78.0% en el control), la mitad (50.0%) se habían dedicado previamente a las tareas domésticas (46.3% en el grupo de intervención y 53.7% en el control), y la mayoría (79.3%) tenían ingresos iguales o menores a los 500 euros mensuales (73.2% en el grupo de intervención y 85.4% en el control). La mayoría (82.9%) presentaban el subtipo etiológico de enfermedad de Alzheimer (presente en el 82.9% tanto en el grupo de intervención como en el control), así como una leve alteración cognitiva (puntuación media total en MMSE = 19.9; 19.8 en el grupo de intervención y 20.0 en el grupo control), un moderado rendimiento cognitivo (puntuación media total en MoCA = 11.3; 11.0 en el grupo de intervención y 11.6 en el control), una sintomatología depresiva elevada (puntuación media total en GDS = 6.6; 6.9 en el grupo de intervención y 6.3 en el control) y un nivel de dependencia moderada (puntuación media total en IB = 82.1; 80.6 en el grupo de intervención y 83.5 en el control). No hubo diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control en ninguna de las variables sociodemográficas ni clínicas en la línea base. Se encontró una mejoría significativa en el grupo de intervención en comparación con el grupo control en el estado cognitivo tanto en la intraintervención como en la posintervención, con tamaños del efecto moderado (d = 0.74) y grande y (d = 0.94), respectivamente. En cuanto a los resultados de cada grupo, se observó que en el grupo de intervención existieron diferencias significativas en la intraintervención y la posintervención en comparación con la preintervención, con tamaños del efecto grande (d = 1.18 en la intraintervención y d = 1.28 en la posintervención). Por otro lado, en el grupo control no se encontraron diferencias significativas entre la preintervención y la intraintervención ni entre la preintervención y la posintervención. De la misma manera, se halló un aumento significativo en el rendimiento cognitivo en el grupo de intervención en comparación con el grupo control tanto en la intraintervención como en la posintervención, con tamaños del efecto moderados en ambos casos (d = 0.74 d = 0.77, respectivamente). Al analizar los resultados en cada grupo, en el grupo de intervención se encontró un aumento significativo del rendimiento cognitivo en la intraintervención y la posintervención en comparación con la preintervención, con tamaños del efecto grandes (d = 0.95 en la intraintervención y d = 0.87 en la posintervención). En cambio, en el grupo control no se hallaron diferencias significativas entre la preintervención y la intraintervención, ni tampoco entre la preintervención y la posintervención. Los efectos de la intervención también se pudieron observar en otros aspectos de la vida de los participantes. En lo que respecta a la sintomatología depresiva, se encontró una reducción significativa de los síntomas depresivos en el grupo de intervención en comparación con el grupo control tanto en la intraintervención como en la posintervención con un tamaño del efecto moderado en la intraintervención (d = 0.70) y grande tras la intervención (d = 0.86). Al analizar los resultados del factor tiempo, no se encontraron diferencias significativas. Por otra parte, en cuanto al nivel de autonomía no se hallaron diferencias significativas en el grupo de intervención en comparación con el control ni en la intraintervención ni en la posintervención. Respecto a las variables predictoras, se encontró que los mejores resultados en el estado cognitivo tras la intervención fueron obtenidos por los participantes con menor edad (Coeficiente Beta no estandarizado = 0.15, p = .001) y con mejor estado cognitivo en la línea base (Coeficiente Beta no estandarizado = 0.91, p < .001). De forma similar, se encontró tras la intervención que los mejores resultados en el rendimiento cognitivo fueron los alcanzados por aquellos participantes de menos edad (Coeficiente Beta no estandarizado = -0.26, p < .001) y mejor rendimiento cognitivo en la preintervención (Coeficiente Beta no estandarizado = 0.70, p = .001). El programa de intervención de estimulación cognitiva fue bien acogido por parte de los participantes del grupo de intervención. El porcentaje de abandonos fue bajo en el grupo de intervención, con sólo un 9.8% de abandonos. La adherencia fue elevada; de las 88 sesiones que constaba el programa de intervención, los participantes asistieron a una media de 83.5 sesiones, el 90.2% de los participantes asistieron a más de 80 sesiones y el 56.1% asistieron a todas las sesiones. El grado de colaboración fue también muy elevado, encontrando que los participantes colaboraron en el 99.7% del total de sesiones de estimulación cognitiva aplicadas. Por último, en relación a los materiales utilizados, los participantes manifestaron su preferencia en primer lugar por las Roletas da Memória (en el 53.7% de las sesiones), seguido por los Bingos Seniores (en el 40.1% de las sesiones). Conclusiones: Los resultados sugieren la eficacia de la intervención de estimulación cognitiva individual de larga duración para personas con trastorno neurocognitivo leve. Se encontró que los participantes del grupo de intervención alcanzaron una mejoría significativa en el estado cognitivo y en el rendimiento cognitivo, así como una menor sintomatología depresiva en comparación con el grupo control, tanto en la intraintervención como en la posintervención. Fueron variables predictoras del estado cognitivo tener una menor edad y un mejor estado cognitivo en la preintervención, y como variables predictoras del rendimiento cognitivo una menor edad y un mejor rendimiento cognitivo en la preintervención. El porcentaje de abandonos fue bajo, la adherencia a la intervención fue elevada, se encontró un elevado grado de colaboración en las sesiones aplicadas y como material preferido los participantes prefirieron en primer lugar las Roletas da Memória seguido por los Bingos Seniores. De este estudio se derivan importantes implicaciones para la investigación y la práctica clínica. Los hallazgos derivados del mismo pueden contribuir al aumento del conocimiento científico en un área de intervención todavía poco explorada en el contexto nacional portugués. Se trata de la primera evaluación de una intervención de estimulación cognitiva de larga duración en formato individual para personas con trastorno neurocognitivo leve. Sus resultados sugieren la importancia de una intervención temprana que permita recuperar el funcionamiento cognitivo deteriorado en personas con trastorno neurocognitivo leve, y así poder evitar o retrasar su evolución hacia un trastorno neurocognitivo mayor en una población que tiene altas probabilidades de desarrollarlo, lo cual podría evitar enormes costes personales, sociales y económicos. Dado el envejecimiento de la población act