Perioperative Morbidität bei der Pankreaskopfresektion unter Berücksichtigung der Pankreasanastomosentechnik

Abstract

Die Diagnose Pankreaskarzinom stellt für den (Viszeral -) Chirurgen eine Aufgabe mit hohen Anforderungen dar. Bei einer Vielzahl chirurgischer Techniken und Verfahren, sowohl für die klassische partielle Pankreatoduodenektomie nach Kausch – Whipple, als auch für die pyloruserhaltende Whipple-Operation, ergibt sich für den Operateur die Frage nach dem bestmöglichen Anastomosenverfahren, besonders im Hinblick auf die immer noch hohen postoperativen Komplikationsraten. Das Ziel der vorliegenden retrospektiven klinischen Kohortenstudie bestand darin, inwieweit die Anastomosentechnik einen Einfluss auf die peri- und postoperative Morbidität und Mortalität bei Pankreaskopfresektion hat. Die klassische Pankreatikojejunostomie (KA) nach Warren/Cattell wurde mit der Anastomosentechnik nach Blumgart bei allen klassischen oder pyloruserhaltenden Operationen nach Whipple hinsichtlich der postoperativen Komplikationen (chirurgische und internistische), OP – Zeit und Blutverlust, postoperativer Krankenhausaufenthalt und -letalität in zwei verschiedenen Patientenkohorten untersucht. Vom 01.01.1998 bis 31.12.2002 (n=90, m=53, w=37) wurde für die Pankreasanastomose ausschließlich die klassische Pankreatikojejunostomie mit kompletter Einnaht des Pankreas in die hochgezogene Jejunalschlinge unter Mitfassen des Pankreasganges durchgeführt. Vom 01.01.2003 bis 31.03.2005 (n=92, m=52, w=40) wurde dagegen die Anastomosentechnik nach Blumgart (4 transpankreatische Nähte, Pankreatikojejunostomie über eine punktförmige Inzision der Jejunalschlinge) bevorzugt. Die Altersverteilung (KA = 67 (23-82) Jahre, Blumgart = 65 (21-78) Jahre), die Häufigkeit der präoperativen Interventionen, der präoperative Laborstatus, sowie der Anteil maligner und benigner Erkrankungen war in beiden Gruppen vergleichbar. Der Patientenanteil mit Vorerkrankungen (kardiopulmonal, DM Typ II) und Voroperationen im OP – Gebiet war in der Blumgart – Gruppe höher. Das perioperative Management erfolgte nach demselben standard operating procedure. Die univariate Datenanalyse ergab eine höhere Krankenhausletalität nach klassischer Pankreatikojejunostomie im Vergleich zur Blumgartanastomose (KA=10% vs. Blumgart=4,3%, p=0.14), die insgesamte Insuffizienzrate war signifikant höher (KA=23,3% vs. Blumgart=11,9%, p<0.03), die Pankreasanastomoseninsuffizienzrate war höher (KA=12,2% vs. Blumgart=5,4%, p=0.1), die Entwicklung von postoperativen Pneumonien und Pleuraergüssen war signifikant höher (KA=7,7%/10% vs. Blumgart=2,1%/1%, p<0.02), die Wundkomplikationen (Wundinfekte, Abszesse, Platzbauch, Narbenbruch) waren in beiden Gruppen vergleichbar, ebenso die Stent – assoziierten Komplikationen, zu Ungunsten der Patienten ohne Stenteinlage vor OP. Die Operationsdauer und die Intensivzeit waren deutlich länger nach klassischer Pankreatikojejunostomie vs. Blumgartanastomose (MW 375 min vs. 328 min / MW 9,7 vs. 3,8 Tage, p<0.001 / n.s.), während der Krankenhausaufenthalt in beiden Gruppen vergleichbar war. Der intraoperative Blutverlust war bei der klassischen Methode deutlich erhöht (MW 2419 ml vs. 1784 ml, n.s.). In der multivariaten Analyse zeigten sich wiederum die klaren Vorteile der Blumgart – Anastomose gegenüber der klassischen Technik. Beide Zielvariablen (allgemeine Infektionen (AI), lokale Komplikationen im OP – Gebiet (LK)) wurden einzig durch die Anastomosentechnik signifikant beeinflusst (AI: p=0,001, odds ratio 7,11, 95% Konfidenzintervall 2,32 – 21,76; LK: p=0,038, odds ratio 2,28, 95% Konfidenzintervall 1,04 – 4,98), zu Ungunsten der klassischen Variante. In unserem Krankengut zeigte sich somit eine deutlich reduzierte perioperative Morbidität und Mortalität nach Durchführung einer Pankreasanastomose nach Blumgart, im Vergleich zur klassischen Pankreatikojejunostomie nach Warren/Cattell. Durch die niedrige Insuffizienzrate der technisch unproblematisch, schnell und damit sicher durchführbaren Pankreasanastomose nach Blumgart, und der damit verbundenen geringen Folge-komplikationen kann in unserem Krankengut eine Pankreaskopfresektion mit einem niedrigen Risiko durchgeführt werden. Weitere Untersuchungen und deren Ergebnisse bezüglich etablierter gegenüber neu entwickelter Anastomosentechniken, besonders mit Hilfe prospektiver Studien, stehen jedoch in Zukunft noch aus