Efficacy and safety of anti-cytomegalovirus prophylaxis versus pre-emptive approaches with valganciclovir in heart transplant recipients treated with everolimus or mycophenolate

Abstract

Il CMV è l’agente patogeno più frequente dopo trapianto (Tx) di cuore determinando sia sindromi cliniche organo specifiche sia un danno immunomediato che può determinare rigetto acuto o malattia coronarica cronica (CAV). I farmaci antivirali in profilassi appaiono superiori all’approccio pre-sintomatico nel ridurre gli eventi da CMV, ma l’effetto anti-CMV dell’everolimus (EVE) in aggiunta alla profilassi antivirale non è stato ancora analizzato. SCOPO DELLO STUDIO: analizzare l’interazione tra le strategie di profilassi antivirale e l’uso di EVE o MMF nell’incidenza di eventi CMV correlati (infezione, necessità di trattamento, malattia/sindrome) nel Tx cardiaco. MATERIALI E METODI: sono stati inclusi pazienti sottoposti a Tx cardiaco e trattati con EVE o MMF e trattamento antivirale di profilassi o pre-sintomatico. L’infezione da CMV è stata monitorata con antigenemia pp65 e PCR DNA. La malattia/sindrome da CMV è stato considerato l’endpoint principale. RISULTATI: 193 pazienti (di cui 10% D+/R-) sono stati inclusi nello studio (42 in EVE e 149 in MMF). Nel complesso, l’infezione da CMV (45% vs. 79%), la necessità di trattamento antivirale (20% vs. 53%), e la malattia/sindrome da CMV (2% vs. 15%) sono risultati significativamente più bassi nel gruppo EVE che nel gruppo MMF (tutte le P<0.01). La profilassi è più efficace nel prevenire tutti gli outcomes rispetto alla strategia pre-sintomatica nei pazienti in MMF (P 0.03), ma non nei pazienti in EVE. In particolare, i pazienti in EVE e strategia pre-sintomatica hanno meno infezioni da CMV (48 vs 70%; P=0.05), e meno malattia/sindrome da CMV (0 vs. 8%; P=0.05) rispetto ai pazienti in MMF e profilassi. CONCLUSIONI: EVE riduce significamene gli eventi correlati al CMV rispetto al MMF. Il beneficio della profilassi risulta conservato solo nei pazienti trattati con MMF mentre l’EVE sembra fornire un ulteriore protezione nel ridurre gli eventi da CMV senza necessità di un estensivo trattamento antivirale.Cytomegalovirus (CMV) is the most clinically relevant infectious agent in heart transplant (HT) recipients. Although antiviral agents used in prophylaxis seem superior to a pre-emptive approach to reduce CMV burden and its consequences, the impact of the additional anti-CMV effect of everolimus (EVE) on the benefit of antiviral prophylaxis is currently unexplored. We analyzed the interaction of anti-CMV strategy and the use of EVE or mycophenolate (MMF) on the occurrence of CMV events in de novo HT recipients. METHODS AND MATERIALS: Consecutive HT recipients surviving at least 6 months after surgery, treated with either EVE or MMF, and transplanted between 2005 and 2010 entered the study. Oral valganciclovir or i.v. ganciclovir were used for pre-emptive or prohylaxis strategy. CMV infection was regularly monitored with CMV DNA PCR and pp65 antigenemia in all patients. CMV disease/syndrome was the main outcome event. RESULTS: 191 patients (11% D+/R-) entered the study (44 on EVE and 147 on MMF). Overall, CMV infection (45% vs. 78%), need for CMV treatment (20% vs. 53%), CMV disease/syndrome (2% vs. 15%), and peak CMV burden (4 vs. 27 pp65cells/205) were significantly lower in EVE than in MMF treated recipients (all P<0.01). Prophylaxis resulted more effective in preventing all these outcomes than pre-emptive strategy in MMF patients (all P 0.03), but not in EVE treated patients. Of note, EVE patients followed with pre-emptive approach showed less CMV infection (48 vs 70%; P=0.05), and less CMV syndrome/disease (0 vs. 8%; P=0.05) than MMF patients receiving prophylaxis. CONCLUSIONS: EVE-based immunosuppression showed a clinically relevant impact on all acute CMV outcomes as compared with MMF. The benefit of anti-CMV prophylaxis is retained only in MMF treated patients and EVE seems to provide an overall advantage in reducing acute CMV events without the need of extensive treatment with antiviral drugs