INTRODUÇÃO
Os profissionais dos cuidados de saúde são essenciais ao desempenho de excelência dos sistemas
de saúde pelo que devem ser capazes de funcionar em plenitude. A saúde é um activo para esse pleno
funcionamento.
Os enfermeiros representam o grupo profissional mais numeroso dos profissionais dos cuidados de
saúde. Como tal, têm um importante papel a desempenhar no sistema de saúde e na determinação da
saúde da população.
O desempenho dos enfermeiros, mas também as condições em que trabalham e o impacto destas na
sua saúde, devem, assim, ser estudados.
Tem sido sugerido que os enfermeiros têm um perfil de saúde diferente do da restante população,
com problemas de saúde específicos.
São vários os factores que influenciam a saúde: características e comportamentos dos indivíduos,
ambiente económico e social e ambiente físico.
A saúde é entedida como um activo para a vida social e laboral plena e eficiente. Compreende-se
que mais do que o somatório das diferentes dimensões, a saúde é a interacção e simbiose entre saúde
física e mental, auto-percepção do estado de saúde e qualidade de vida e bem estar.
A saúde dos enfermeiros é determinada pelo sistema de saúde onde trabalham e, em última análise,
pelos problemas e desafios que este enfrenta. O impacto destes desafios pode resultar no aumento do
trabalho em tempo parcial, para além do tempo integral, do duplo emprego e insegurança laboral.
Concomitantemente, os enfermeiros estão expostos a uma variedade de riscos ocupacionais que
podem resultar numa série de problemas de saúde agudos e crónicos. Trabalhar em ambientes
particularmente stressantes, em equipas com manifestas insuficiências, com pouco controlo e muita
responsabilidade, muitas horas seguidas, com conflitos entre os diferentes papéis sociais, parece
contribuir para o aumento da morbilidade dos enfermeiros. A relação com o outro, e o servir-se dessa
relação para ajudar, coloca uma forte pressão emocional nos enfermeiros.
A presente investigação tem como objectivo contribuir para a compreensão do perfil de saúde dos
enfermeiros e do papel que o trabalho de enfermagem, e no sector de saúde, têm no perfil de saúde.
A inteligibilidade desse contributo faz-se por analogia com os outros profissionais dos cuidados de
saúde e com os outros profissionais e/ou população em geral.
Inclui uma revisão sistemática da literatura onde se revêem as evidências existentes sobre a saúde
dos enfermeiros, o estudo dos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006 e um estudo
de mortalidade proporcional. Nestes dois últimos estudos faz-se a comparação entre enfermeiros,
outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais, utilizando a Classificação Nacional
das Profissões na sua versão de 1994.
HIPÓTESES E OBJECTIVOS GERAIS
Foram enunciadas 7 hipóteses de estudo que versaram sobre o conhecimento científico sobre o
perfil de saúde dos enfermeiros, o estudo do perfil de saúde (percepção do estado de saúde,
morbilidade, consumo de medicamentos, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e
comportamentos ligados à saúde) e as causas de morte dos enfermeiros portugueses:
H1: As evidências científicas, baseadas em estudos experimentais e observacionais, demonstram
que os enfermeiros possuem um perfil de saúde diferente do da restante população e dos
restantes profissionais cuidados de saúde.
H2: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais
percepcionam o seu estado de saúde de forma diferente;
H3: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais têm
perfis de morbilidade diferentes;
H4: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais utilizam
os serviços de saúde de formas diferentes e têm diferentes despesas com a saúde;
H5: Os comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros, outros profissionais dos
cuidados de saúde e outros profissionais são diferentes.
H6: A exposição ao trabalho no sector da saúde causa determinadas doenças que levam a que,
proporcionalmente, existam mais mortes por essas doenças nos outros PCS do que nos outros
profissionais;
H7: A exposição ao trabalho de enfermagem causa determinadas doenças que levam a que,
proporcionalmente, existam mais mortes por essas doenças nos enfermeiros do que nos outros
PCS e do que nos outros profissionais.
Definiram-se os seguintes objectivos gerais:
1. Rever a evidência existente, publicada e não publicada, sobre a saúde dos enfermeiros (nas
vertentes de saúde física, mental, auto-percepção do estado de saúde, estilos de vida e
comportamentos ligados à saúde) e sua comparação com a dos outros profissionais dos
cuidados de saúde e a da restante população.
2. Compreender se existem diferenças entre enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de
saúde e outros profissionais relativamente à auto-percepção do estado de saúde, morbilidade,
utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e comportamentos relacionados com
a saúde;
3. Compreender se existe excesso de mortes por causas específicas nos enfermeiros falecidos
entre Junho e Setembro de 2003, em Portugal, quando comparados com os outros PCS e os
outros profissionais.
MATERIAL, POPULAÇÃO E MÉTODOS
Revisão sistemática da literatura
Estudo observacional, retrospectivo e descritivo.
Identificaram-se as bases de dados a pesquisar tendo em conta o assunto em estudo, o tipo de
documentos pretendidos e o intervalo de tempo da RSL. Convencionou-se que, em todas, deveria ser
possível fazer a pesquisa on-line. Ao todo, foram pesquisadas 43 bases de dados, utilizando palavraschave
em português e inglês (incluindo termos DeCS). A pesquisa limitou-se a documentos em inglês,
francês, português, espanhol e italiano. Não foi estabelecido limite temporal e não foi feita pesquisa
manual de bibliografia ou de referências.
Identificaram-se 2 692 documentos a cujos resumos se aplicaram três critérios de elegibilidade
(teste de relevância).
Dos 2 692 documentos, 204 (7,6%) foram excluídos por não terem resumo e 1 428 (57,4%) por não
cumprirem pelo menos um dos critérios de elegibilidade para esta fase.
Passaram à fase de avaliação do texto integral um total de 1 060 documentos. Destes 76 eram
duplicados pelo que foram excluídos. A fiabilidade da aplicação do teste de relevância foi avaliada por
um segundo revisor que aplicou os 3 critérios de elegibilidade a uma amostra aleatória simples dos
documentos seleccionados a partir das bases de dados (coeficiente de Kappa=0,9; erro padrão=0,05;
p<0,01).
Aplicou-se um formulário de colheita de dados aos documentos seleccionados para avaliação do
texto integral que continha uma série de critérios de elegibilidade baseados no STROBE e CONSORT
statement e numa extensa revisão de literatura. Dos 984 documentos vários foram sendo excluídos por
não se cumprirem critérios de elegibilidade do teste de relevância e metodológicos, acabando-se com
187 estudos sobre os quais foram colhidos dados sobre o local, contexto, participantes, resultados,
intervenção, exposição, efeito e condição de interesse. Os estudos foram avaliados quanto à validade
interna e externa.
Na análise dos dados utilizou-se a síntese narrativa. Não foi feita meta-análise dada a
heterogeneidade encontrada. Como sistema de classificação das evidências utilizou-se o Scotish
Intercollegiate Guidelines Network.
Estudo dos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006: Auto-percepção do estado
de saúde, morbilidade, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e
comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros.
Estudo observacional, transversal e analítico
Utilizaram-se como fontes de dados o 3º e o 4º Inquérito Nacional de Saúde. Definiram-se
variáveis dependentes, independentes e de potencial confundimento.
Os dados do 4º INS foram analisados pelo Instituto Nacional de Estatística, após redacção das
sintaxes pela autora. Neste caso realizou-se, apenas, análise estatística descritiva dado não ter sido
possível aceder às variáveis de clustering e de estratificação. Recorreu-se às frequências relativas
ponderadas (estimativas) para descrever as variáveis de escala nominal e ordinal e à média, mediana,
amplitude do intervalo de variação e amplitude interquartílica para descrever as variáveis numéricas.
Os dados do 3º INS foram analisados tendo em conta o efeito de clustering e a estratificação, para
controlar o efeito do desenho do estudo e para evitar erros tipo II, respectivamente. Utilizaram-se
contagens não ponderadas, estimativas das proporções e médias populacionais. Apresentaram-se,
conjuntamente, os intervalos de confiança a 95%. Na análise inferencial considerou-se o nível de
significância a 95%. Consideraram-se, no processo de decisão estatística, os intervalos de confiança a
95% para a diferença entre as estimativas de cada uma das sub-amostras. O teste Qui-quadrado de
Pearson com correcção de segunda ordem de Rao-Scott foi utilizado para testar diferenças entre
variáveis de escala nominal ou ordinal em cada uma das sub-amostras. Utilizou-se o odds ratio e
respectivo intervalo de confiança para a tomada de decisão sobre eventuais relações de dependência e
para avaliar a força e direcção da associação. O teste F corrigido para o efeito do desenho pela
estatística de Wald foi utilizado na análise da diferença da distribuição de uma variável de escala
numérica e uma de escala nominal ou ordinal.
Utilizou-se a análise de regressão linear e logística binária, multinominal e ordinal para avaliar a
existência de associação entre as variáveis dependentes e independentes controlando para o efeito das
variáveis de potencial confundimento.
Na análise, os dados com omissão foram considerados eventos aleatórios.
Mortalidade nos enfermeiros e outros PCS entre Junho e Setembro de 2003
Estudo observacional, transversal e analítico.
A população em estudo correspondeu à população residente em Portugal Continental e Ilhas dos
Açores e da Madeira que faleceu entre 1 de Junho e 30 de Setembro de 2003 não tendo sido feita
qualquer amostra.
Utilizou-se a base de dados dos certificados de óbitos ocorridos em território nacional entre 30 de
Maio e 30 de Setembro de 2003, fornecida pela Direcção Geral da Saúde.
O estudo dos dados omissos revelou que estes eram eventos aleatórios pelo que era possível
realizar a análise recorrendo a técnicas de dados completos.
Na análise das variáveis qualitativas nominais foram usadas frequências absolutas e relativas e
moda. A variável quantitativa numérica idade foi analisada recorrendo à média e mediana, primeiro e
terceiro quartil, amplitude interquartílica e total e desvio padrão, coeficiente de assimetria e curtose.
Realizou-se análise de correspondência múltipla de modo a definir perfis de mortalidade para os
indivíduos falecidos no período em estudo que não tinham dados com omissão para a profissão.
Calcularam-se as proporções de mortalidade e a razão de mortalidade proporcional de modo a
comparar as proporções de mortalidade observadas e esperadas por causa e grupo profissional.
RESULTADOS
Revisão sistemática da literatura
Existe evidência de nível 2+ de que as enfermeiras
• estão em maior risco de desenvolver cancro da mama quando comparadas com outras
profissionais dos cuidados de saúde;
• não têm maior risco de desenvolver doença de Hodgkin;
• não têm um excesso de risco de cancro (independentemente da localização), cancro do
estômago, cólon, recto, pâncreas, ovário, rim, bexiga, cérebro, tiróide ou linfossarcoma.
Existe evidência de nível 2- de que os enfermeiros:
• Os enfermeiros estão entre os grupos profissionais mais afectados por problemas músculoesqueléticos;
• Os enfermeiros estão mais expostos a agentes patogénicos sanguíneos do que a restante
população;
• Os enfermeiros estão em maior risco de adquirir Tuberculose (TB) quando comparados
com a população em geral;
• Os enfermeiros, quando trabalham em enfermarias com doentes infectados com TB, têm
maior risco de desenvolver TB comparativamente com os que não trabalham nestas
enfermarias;
• As enfermeiras têm um excesso de mortalidade por cancro no geral, leucemia e cancro do
pâncreas quando comparadas com as outras mulheres trabalhadoras;
• Existe um excesso de mortalidade por suicídio nas enfermeiras e os enfermeiros sofrem
mais acidentes de origem ocupacional que não com corto-perfurantes do que os restantes
PCS (excepto internos) e outros grupos profissionais.
Existe evidência de nível 3 de que os enfermeiros;
• Estão mais expostos ao vírus da hepatite B do que os médicos, estudantes de enfermagem e
administrativos;
• Não têm níveis de burnout diferentes dos restantes PCS.
Não se encontraram evidências sobre:
• Ocorrência de infecção por CMV, hepatite A ou C;
• Risco de cancro da mama nas enfermeiras comparativamente com as outras mulheres não
enfermeiras;
• Risco de melanoma cutâneo, risco de cancro do fígado, pulmão, colo do útero, útero ou
leucemia, ocorrência de HTA nos enfermeiros;
• Excesso de mortalidade por hepatite viral, cancro do cólon, cérebro, sistema nervoso,
quedas acidentais ou morte relacionada com drogas nas enfermeiras em comparação com
as mulheres trabalhadoras;
• Diferenças nas taxas de mortalidade por diabetes mellitus das enfermeiras e das mulheres
trabalhadoras de colarinho branco;
• Ocorrência de alergias de origem ocupacional, obesidade, asma de origem ocupacional,
problemas de sono e hábitos de sono, problemas cardiovasculares, saúde mental dos
enfermeiros;
• Ocorrência de ansiedade, stress ou depressão nos enfermeiros;
• Ocorrência de acidentes com corto-perfurantes nos enfermeiros, absentismo nos
enfermeiros, abuso de substâncias e ingestão de bebidas alcoólicas pelos enfermeiros;
• Prática de vacinação ou de exercício físico, auto-exame da mama, rastreio do cancro do
colo do útero, hábitos tabágicos, consumo de medicamentos, hábitos alimentares, autopercepção
do estado de saúde ou qualidade de vida e bem-estar dos enfermeiros.
Estudo dos Inquéritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006: auto-percepção do estado
de saúde, morbilidade, utilização dos serviços de saúde e despesas com a saúde e
comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros.
Os resultados obtidos em 1998/1999 e em 2005/2006 são bastante semelhantes. Em 1998/1999, não
existia diferença na prevalência de doença aguda, doença crónica, incapacidade de longa duração ou
IMC entre os enfermeiros, os outros PCS e os outros profissionais, nada levando a supor que em
2005/2006 os resultados seriam diferentes.
Há, nos enfermeiros e nos outros PCS, um claro predomínio dos indivíduos que percepcionam a
saúde como muito boa ou boa. Os dados de 1998/1999, demonstram que os outros profissionais,
quando comparados com os PCS, têm 52% maior possibilidade de percepcionar o seu estado de saúde
como razoável relativamente a percepcioná-lo como muito bom ou bom.
Embora a pontuação média e a mediana da pontuação do Mental Health Index não sugira
sofrimento psicológico provável, os enfermeiros são o grupo profissional com menor pontuação e,
como tal, com saúde mental mais pobre. Tal é, de alguma forma, confirmado por uma maior
prevalência de doença mental nos enfermeiros, comparativamente com os restantes grupos
profissionais.
A realização de consulta de saúde oral nos 12 meses que antecederam o inquérito é diferente entre
enfermeiros e outros profissionais. Os enfermeiros têm menor possibilidade de ter feito uma consulta
de saúde oral nos 12 meses anteriores ao inquérito comparativamente com os não profissionais dos
cuidados de saúde. Esta diferença encontrada em 1998/1999 provavelmente já não se verifica em
2005/2006 já que, neste período, a prevalência de consulta de saúde oral aumentou consideravelmente
nos enfermeiros, passando a ser superior à verificada nos outros PCS.
Os enfermeiros têm menor possibilidade de terem consultado um médico nos 3 meses anteriores ao
inquérito quando comparados com os outros profissionais. Os outros PCS têm, também, menor
possibilidade de terem consultado um médico nos 3 meses que antecederam o inquérito quando
comparados com os outros profissionais.
Os enfermeiros, outros PCS e outros profissionais não são diferentes no que concerne aos gastos
com consultas de urgência ou outras, gastos com medicamentos ou outros gastos com a saúde nas duas
semanas anteriores ao inquérito.
Conclui-se, também, que os enfermeiros, os outros PCS e os outros profissionais não diferem no
consumo de medicamentos para dormir, no número de dias de toma destes medicamentos ou nos anos
de toma.
Ser enfermeiro comparativamente com ter outra profissão que não dos cuidados de saúde diminui
as chances de ser ex-fumador relativamente a nunca ter fumado em 42%.
Ser outro PCS que não enfermeiro, e comparativamente com os outros profissionais, aumenta as
chances de ter consumido bebidas alcoólicas na semana anterior ao inquérito. Quer os enfermeiros
quer os outros PCS tendem a não beber sozinhos, sendo mais frequente beberem em estabelecimentos
comerciais. A percentagem de enfermeiros e outros PCS que ingeria bebidas alcoólicas antes de
conduzir era menos de metade da dos outros profissionais.
Os enfermeiros, outros PCS e outros profissionais não diferiam relativamente à realização de
actividade física pelo menos uma vez por semana.
A grande maioria dos enfermeiros estava a fazer algum método contraceptivo. A menor
percentagem de indivíduos a fazer contracepção verificava-se nos outros PCS. A vacinação contra a
gripe era mais frequente nos enfermeiros. Por seu lado, a realização de pelo menos uma citologia era
mais frequente nos outros PCS e bastante superior nos enfermeiros e outros PCS do que nos outros
profissionais. O mesmo acontecia relativamente à avaliação da tensão arterial.
Mortalidade nos enfermeiros e outros PCS entre Junho e Setembro de 2003
Entre Junho e Setembro de 2003 tinham ocorrido mais óbitos em mulheres enfermeiras do que nos
homens com a mesma profissão. Já nos PCS como um todo, ou naqueles que não eram enfermeiros,
existia maior proporção de mortes de indivíduos do sexo masculino.
Os PCS, considerados como um todo ou separadamente em enfermeiros e outros PCS, faleciam
mais tarde do que os restantes profissionais. No entanto, para todos os grupos profissionais estudados
a maior proporção de óbitos ocorria depois dos 74 anos de idade.
O mais frequente, em todos os grupos profissionais, era os óbitos de causa natural, no domicílio.
As duas principais causas de morte não diferiam entre PCS (todos, enfermeiros ou outros PCS) e
outros profissionais, embora se verificassem alterações na posição (primeira ou segunda) de acordo
com o grupo profissional. Já a terceira principal causa de morte variava entre os grupos estudados: nos
PCS (e nos outros PCS) era as doenças do aparelho respiratório, nos enfermeiros as doenças do
sistema nervoso e nos outros profissionais as doenças do aparelho circulatório, tumores, sintomas,
sinais e resultados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte.
A análise de correspondências múltiplas veio, em parte, confirmar esta similitude. Permitiu
identificar quatro perfis de mortalidade: dois determinados pelo tipo de óbito, o grupo etário e a causa
de morte e dois definidos também pelo grupo etário, causa de morte, estado civil e profissão (sem que,
contudo, existisse um poder discriminatório das profissões dos cuidados de saúde).
Os PCS, comparativamente com os outros profissionais, apresentavam um excesso de mortalidade
por doenças do sistema nervoso e um défice de mortalidade por doenças do aparelho geniturinário.
Os enfermeiros, por seu lado, quando comparados com os outros profissionais, tinham um excesso
de mortalidade por doenças do sistema nervoso e um défice de mortalidade por doenças do aparelho
respiratório e por sintomas, sinais e resultados anormais de exames clínicos e de laboratório, não
especificados em outra parte.
Ao comparar a proporção de mortalidade por causa específica dos enfermeiros com a dos outros
PCS verificou-se existir um excesso de mortalidade por algumas doenças infecciosas e parasitárias,
doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, doenças do sistema nervoso e causas externas de
morbilidade e de mortalidade. Verificou-se, também, um défice de mortalidade por doenças do
aparelho respiratório.
Os outros PCS, quando comparados com os outros profissionais, apresentavam um excesso de
mortalidade por doenças do sistema nervoso e por doenças do aparelho respiratório e um défice de
mortalidade por causas externas de morbilidade e de mortalidade.
DISCUSSÃO E RECOMENDAÇÕES
Das opções metodológicas
A revisão sistemática da literatura revelou-se um importante instrumento metodológico, útil e
adequado no desiderato de responder à questão de investigação.
Tornou-se óbvio que a avaliação da qualidade do estudo é essencial para que, no final, se possa
discernir sobre as evidências encontradas. A inexistência de gold standards para os estudos
observacionais levou a que se tivessem de estabelecer padrões específicos para esta revisão que se
revelaram adequados ao problema em estudo e que permitiram, no final, estabelecer o nível das
evidências encontradas. A opção pelo sistema SIGN de classificação das evidências mostrou-se
adequada aos objectivos da revisão.
A análise dos 3º e 4º INS colocou vários desafios que resultaram do facto de ambos utilizarem um
desenho amostral multietápico com probabilidades diferenciais das unidades amostrais que englobou
estratificação, clustering e ponderação. Este tipo de amostragem imp
