Kõrv, Janika

Journals from University of Tartu

554eriAlAuuDiseDEesti Arst 2017; 96(9):554–555NeuroloogiamiDA TehA, kui Noorel krÜpTogeeNse iNsulDigA pATsieNDil oN koDADe VAheseiNA s VÄike mulk?Käes on taas aeg rääkida insuldist: 29. oktoobril tähistatakse ülemaa-ilmset insuldipäeva (1). Selle aasta motoks on küsimus „Mis põhjusel teie insulti ennetate?“ (ingl What is your reason for preventing stroke?). 90% insultidest on põhjustatud 10 tuntud kardiovaskulaarse riskite-guri poolt. Lisaks traditsioonilistele riskiteguritele on aga ka n-ö vähem tõestatud insuldi riskitegurid, mille seos insuldi tekkega ei ole selge. Üheks neist on lahtine ovaalmulk ( lad foramen ovale patens, PFO), mida on seostatud krüptogeense insuldi tekkega (2–5). Ligikaudu 20 kuni 30% isheemilistest insul-tidest on krüptogeensed, s.t vaata-mata põhjalikule diagnostikale ja etioloogil iste tegurite otsingule insuldi põhjust ei leita (6). Ligi kolmandik krüptogeensete insultide korral leitud PFOdest on tõenäoliselt juhuslikud ja põhjuslik seos insuldi tekkega puudub, kuid on viiteid, et noorematel ja kodade vaheseina aneurüsmiga patsientidel on seos siiski olemas (7). PFO sulgemise protseduuri roll insuldi kordumise vältimisel krüptogeense insuldiga patsientidel on siiani jäänud ebasel-geks.Varem avaldatud 3 juhuslikus-tatud uuringus, milles hinnati PFO sulgemise protseduuri tõhusust insuldi riski vähenemisele, selle protseduuri paremus võrreldes medikamentosse raviga ei ilmnenud (8–10). Mainitud uuringute metaana-lüüs andis siiski lootust, et PFO sulgemine võib olla medikamen-toossest ravist parem (11). „Varasemate teadmiste kohaselt soovitasin hiljuti oma 44aastasele patsiendile, et tema PFO sulgemine ei ole soovitatav,“ kirjutab ajakirja New England Journal of Medicine septembr i nu mbr i s  to i me t u se eessõnas dr A. H. Ropper (12). Nii on toimitud ka Eestis, s.t sulgemis-protseduuri ei ole patsientidele pigem soovitatud ja seda on kaalutud vaid siis, kui patsient on noor, muid etioloogilisi tegureid ei ole ja PFO on suur. Mainitud prestiižika medit-siiniajakirja samas numbris on sel teema ava ldatud kolm art ik l it . Nendeks on Saveri ja kaasautorite läbiviidud RESPECT-uuringu pika-ajalise jälgimisperioodi andmete analüüs (13), Masi ja kaasauto-rite korraldatud mitme keskusega juhuslikustatud CLOSE-uuringu (14) ning Søndergaardi ja kaasautorite läbiv iidud REDUCE-uuringu (15) tulemused. Uuring RESPECT oli pimendatud lõpptulemi hindamisega mitmekes-kuseline juhuslikustatud avatud kliiniline uuring (13). Uuringusse kaasati 980 patsienti vanuses 18–60 aastat. 499 uuringus osalejat olid juhusl ikustatud PFO sulgemise protseduuri ja 481 medikamentoosse ravi (aspiriin, varfariin, klopidog-reel või aspiriin kombinatsioonis pikatoimel ise dipüridamool iga) rühma. Uuringu esimese etapi tule-mused avaldati 2013. aastal, kui keskmine jälgimisperiood oli 2,1 aastat (8). Analüüs näitas, et PFO sulgemise läbiteinud patsientidel oli jälgimisperioodi jooksul 51% vähem insulte võrreldes medika-mentoosse ravirühma patsientidega, kuid statistiliselt olulist erinevust esile ei tulnud. Uuringu RESPECT patsiente jälgiti edasi, kokku kesk-miselt 5,9 aastat (13). PFO sulgemise protseduuri rühmas suurenes selle aja jooksul korduvate insultide arv 9-lt 18-ni ja medikamentoosse ravi rühmas 16-lt 28-ni. See tähendas, et PFO sulgemise protseduuri rühmas oli 0,58 kordusinsulti 100 patsien-diaasta kohta ja medikamentoosse ravi rühmas 1,07 kordusinsulti 100 patsiendiaasta kohta (riskisuhe PFO sulgemine vs. medikamentoosne rav i 0,55; 95% usa ldusvahemik (uv) 0,31 kuni 0,999; p = 0,046). Korduv krüptogeenne isheemiline insult tekkis 10 patsiendi l PFO sulgemise protseduuri rühmas ja 23 patsiendil medikamentoosse ravi rühmas (riskisuhe 0,38; 95% uv 0,18 kuni 0,79; p = 0,007). Venoosset trombembooliat (kopsu trombem-boolia ja süvaveenide tromboos) oli rohkem PFO sulgemise rühmas kui medikamentoosse ravi rühmas. Medikamentoosse ravi rühmas oli rohkem patsiente, kes lõpetasid uuringu enne tähtaega (12).Uuring CLOSE oli mitmekeskuse-line juhuslikustatud avatud uuring (14). Sellesse kaasati kokku 663 patsienti vanuses 16 kuni 60 aastat, kellel oli hiljuti esinenud insult ja diagnoositud PFO, millega kaasnesid kodade vaheseina aneurüsm või suur šunt. Uuringus juhuslikustati patsiendid 1 : 1 skeemi järgi: PFO sulgemise protseduur koos pika-ajal ise antiagregantrav iga (PFO sulgemise rühm), ainult antiagre-gantravi (antiagregantravi rühm) või suukaudse antikoagulantravi rühm (antikoagulantravi rühm) (1. juhuslikustamise rühm). Patsiendid, kellel olid vastunäidustused anti-koagulantraviks või PFO sulgemise protseduuriks, määrati juhuvaliku alusel mittevastunäidustustega ravi rühma või antiagregantravi rühma (vastavalt 2. ja 3. juhuslikustamise rühm). Esmane lõpptulem oli insuldi tekkimine. Patsientide keskmine jä lgimisaeg ol i 5,3 ± 2,0 aastat. 238 patsiendil, kes olid juhuslikus-tamisrühmades 1  või 2, insulte ei tekkinud. Patsientide rühmas, kes said ainult antiagregantravi, tekkis insult 14 patsiendil 235-st (riskisuhe 0,03; 95% uv 0 kuni 0,26; p < 0,001). PFO sulgemise käigus tekkisid tüsistused 14 patsiendil (5,9%). Kõige sagedam kõrvaltoime 555eriAlAuuDiseDEesti Arst 2017; 96(9):554–555Janika Kõrv –  TÜ kliinilise meditsiini instituudi närvikliinik, TÜ Kliinikumi närvikliinikoli kodade virvendusarütmia, mis tekkis PFO sulgemise rühmas 4,6%-l ja ainult antiagregantravi rühmas 0,9%-l patsient idest ( p = 0,02). Juhuslikustamisrühma 1 ja 3 analüü-simisel selgus, et insult tekkis 187 patsiendist 3-l, kes oli juhuslikus-tatud suukaudse antikoagulantravi rühma, ja 174 patsiendist 7-l, kes olid määratud ainult antiagregantravi rühma, ning et olulisi erinevusi rühmade vahel ei ilmnenud. Kolmas rahvusvaheline kliini-line uuring REDUCE hõlmas kokku 664 krüptogeense insuldi ja PFOga patsient i vanuses 18–59 aastat (15). REDUCE-uuringusse kaasatud patsientidel pidi PFO olema kesk-mise-suure šundiga, kuid aneurüsmi olemasolu kodade vaheseinas ei olnud osalemise eelduseks (20%-l patsientidest see siiski leiti). Patsien-tide keskmine vanus oli 45,2 aastat. Patsiendid juhuslikustati suhtega 2 : 1 järgmiselt: PFO sulgemise prot-seduur koos antiagergantraviga (PFO sulgemise rühm) või ainult antiag-regantravi (antiagregantravi rühm). Uuringu esmasteks tulemiteks olid korduva isheemilise insuldi välti-mine (protsent patsientidest, kes said korduva insuldi) vähemalt 24 kuu jooksul pärast juhuslikustamist ja 24 kuu jooksul tekkinud insult, mida defineeriti kliinilise isheemi-lise insuldina või n-ö vaikse ajuin-farktina piltdiagnostilisel uuringul. 3,2 aasta pikkuse jälgimisperioodi jooksul tekkis kliiniline ajuinfarkt 441 patsiendist 6-l (1,4%) PFO sulge-mise rühmas ja 223 patsiendist 12-l (5,4%) antiagregantravi rühmas (riski suhe 0,23; 95% uv 0,09 kuni 0,62; p = 0,002). Uute ajuinfarktide tekkesagedus oli PFO sulgemise rühmas oluliselt väiksem kui ainult antiagregantravi rühmas, vastavalt 22 patsienti (5,7%) vs. 20 patsienti (11,3%); suhteline risk 0,51; 95% uv 0,29 kuni 0,91; p = 0,04. Vaiksete ajuinfarktide esinemissagedus uuri-misrühmades oluliselt ei erinenud (p = 0,97). Raskeid kõrvaltoimed esines 23,1%-l patsientidest PFO sulge-mise rühmas ja 27,8%-l patsientidest antiagregantravi rühmas (p = 0,22). PFO sulgemise rühmas esines 6 patsiendil (1,4%) sulgemisvahendiga seotud raskeid kõrvaltoimeid ja 29 patsiendil (6,6%) tekkis pärast PFO sulgemist kodade virvendusarütmia.Kõik need avaldatud uuringud sunnivad põhjalikult ümber hindama meie krüptogeense insuldi käsitluse põhimõtted PFOga patsientidel. Uuringute tulemused näitavad, et PFO sulgemise protseduur on soovitatav krüptogeense isheemi-lise insuldiga patsientidel, kes on nooremad kui 60 aastat ja kellel on paradoksaalse emboolia risk suur (12). Samas ei ole need värskelt avaldatud uuringud veel laialdast vastukaja jõudnud saada, rääkimata jõudmisest ravijuhenditesse. Samas oleme aga juurde saanud ühe insuldi potentsiaalselt ravitava riskiteguri.KIRJANDUS 1.  http://www.worldstrokecampaign.org/. Vaadatud 08.10.2017.2.  Khairy P, O’Donnell CP, Landzberg MJ. Transcat-heter closure versus medical therapy of patent foramen ovale and presumed paradoxical throm-boemboli: a systematic review. Ann Intern Med 2003;139:753–60.3.  Messe SR, Gronseth G, Kent DM, et al. Practice advisory: recurrent stroke with patent foramen ovale (update of practice parameter): report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016;87: 815–21.4.  Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnor-malities and stroke: a meta-analysis of case-control studies. Neurology 2000;55:1172–79.5.  Srivastava TN, Payment MF. Paradoxical embolism — thrombus in transit through a patent foramen ovale. N Engl J Med 1997;337:681.6.  Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014;13:429–38.7.  Alsheikh-Ali AA, Thaler DE, Kent DM. Patent fo-ramen ovale in cryptogenic stroke: incidental or pathogenic? Stroke 2009;40:2349–55.8.  Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryp-togenic stroke. N Engl J Med 2013;368:1092–100.9.  Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 2012;366:991–9.10.  Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 2013;368:1083–91.11.  Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R, et al. Device closure of patent foramen ovale after stroke: pooled analysis of completed randomized trials. J Am Coll Cardiol 2016;67:907–17.12.  Ropper AH. Tipping point for patent foramen ovale closure. NEJM 2017;377;1093–5.13.  Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Long-term ou-tcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med 2017;377:1022–32.14.  Mas J-L, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent fora-men ovale closure or anticoagulation vs. antiplate-lets after stroke. N Engl J Med 2017;377:1011–21.15.  Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med 2017;377:1033–42.16.  Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013;81:619–25.

English

Neuroloogia. Mida teha, kui noorel krüptogeense insuldiga patsiendil on kodade vaheseinas väike mulk?

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/13817/8861

Neuroloogia. Mida teha, kui noorel krüptogeense insuldiga patsiendil on kodade vaheseinas väike mulk?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journals from University of Tartu