Baldoni, Franco

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L'EFFICACIA DELLA PSICOTERAPIA NELTRATTAMENTO DEI DISTURBI PSICHICIe psicoterapie sono realmente efficaci? LEsistono differenze di efficacia tra le diverse forme di psicoterapia e nei diversi disturbi psichici? Cosa rende efficace una psicoterapia? Quale influenza ha il terapeuta sull’esito di una psicotera-pia?Nel tentativo di rispondere a queste domande bisogna considerare che una valutazione corretta dell’efficacia di una psicoterapia implica una regolare attività di follow-up e la conduzione di studi empirici randomizzati e controllati (Rando-mized Controlled Trials, RCT) che confermino l’efficacia del trattamento secondo una prospetti-va evidence-based. In questa prospettiva è neces-sario svolgere ricerche sull’efficacy (per dimostra-re sperimentalmente che un trattamento agisce su un disturbo specifico escludendo l’influenza di altri fattori), sull’effectiveness (per valutare l’outcome degli interventi psicoterapeutici così come vengono utilizzati nella realtà dei contesti clinici) e sull’efficiency  (per valutare l’efficienza del trattamento in termini di costi-benefici e di appli-cabilità reale). I dati delle ricerche RCT vengono solitamente rielaborati in metanalisi che ne calcolano l’Effect size (la differenza in deviazioni standard tra gruppi sperimentali e di controllo) che fornisce una misura generale dell’ampiezza del fenomeno (un valore d di Cohen di 0. 2 corrispon-de a un effetto limitato, 0. 5 moderato, 0. 8 ampio e 1. 0 eccellente).Nonostante gli psicoanalisti abbiano per anni manifestato una certa riluttanza a sottoporre il proprio lavoro clinico a ricerche di validazione – anche per problemi di ordine metodologico legati alla complessità del trattamento – negli ultimi anni, sotto la spinta dei numerosi lavori pubblicati sull’efficacia delle terapie cognitivo-comporta-mentali (Cognitive-Behavioral Therapy, CBT), sono stati organizzati numerosi studi randomizzati e controllati su ampi campioni di pazienti sottoposti a tecniche psicoterapeutiche differenti, a breve e a lungo termine, comprese quelle psicodinamiche.I risultati della ricerca evidence-based sugli esiti della psicoterapia sono esposti in un documento ufficiale dell’American Psychological Association Franco BaldoniMD, PhD, Professore Associato in Psicologia Clinica, Docente di Metodologia ClinicaDipartimento di Psicologia dell'Università di Bologna03.17_________________________La Giustizia, da https:// www.google.com/culturalinstitute/project/art-project?hl=itR I V I S TA S E M E S T R A L E D E L L ' O R D I N E D E G L I P S I C O L O G I D E L L ' U M B R I Ala mente che cura - n. 1, ottobre 2015(2012) dal titolo Recognition of Psychotherapy Effectiveness, basato su 148 fonti riguardanti studi RCT, e possono essere così riassunti:- gli effetti della psicoterapia sono ampiamente significativi;- sono dimostrati per molti disturbi psichici con variazioni che sono influenzate: a) dal grado di severità, cronicità e complessità del disturbo, più che dalla particolare diagnosi; b) dalle caratteristiche del paziente, del clinico e da fattori di contesto (come il supporto sociale), piuttosto che dal tipo di trattamento;- gli effetti benefici di una psicoterapia tendono a perdurare e ad aumentare nel tempo anche dopo la fine della cura;- l’efficacia è tendenzialmente equiparabile o superiore a quella dei trattamenti psicofarma-cologici, con costi ed effetti collaterali decisa-mente minori;- le psicoterapie riducono la disabilità, la morbili-tà, i ricoveri in ospedale e la mortalità, aumen-tando le capacità lavorative. Questo comporta una netta riduzione delle spese sanitarie (del 20-30%, con una riduzione del 17% per i pazien-ti sottoposti a psicoterapia rispetto a un aumento del 12.3% per quelli non trattati psicologicamente, portando a un risparmio, nei disturbi cronici, di 10 dollari per ogni dollaro speso);- è stato dimostrato un forte legame tra salute psicologica e fisica, confermando la validità dei programmi che considerano la psicoterapia all’interno dell’assistenza sanitaria di base.Nello stesso documento si sottolinea che la psicoterapia è basata fondamentalmente su una valida “alleanza terapeutica”, cioè un legame positivo tra clinico e paziente che implica un accordo sugli obiettivi e i compiti del trattamento.L’efficacia della psicoterapia è stata dimostrata per una varietà di disturbi nel bambino, nell’adole-scente, nell’adulto e nell’anziano: disturbi depres-sivi, disturbi d’ansia (disturbi da panico, disturbi d’ansia generalizzata), disturbo post traumatico da stress (PTSD), disturbi correlati all’abuso di alcool e altre dipendenze patologiche, disturbi di persona-lità (la maggior parte), disturbi infantili (depressio-ne, ansia, ADHD, disturbo della condotta) (APA, 2012; Wampold, 2014).Una metanalisi sugli esiti della psicoterapia svolta da Jonathan Shedler (2010) ha evidenziato che varie tecniche brevi, come i trattamenti cognitivo-comportamentali (Effect size:  0.62-1.0) e le psicoterapie dinamiche brevi (Effect size: 0.85-1.46) si rivelano adeguate per una riduzione rapida dei sintomi di diversi disturbi mentali (fobie, attacchi di panico, depressione, disturbi post-traumatici da stress, disturbi di personalità, dipendenze patologiche, disturbi di somatizzazio-ne, sindromi mediche funzionali). I cambiamenti più profondi della personalità e il minor numero di ricadute, però, sono correlati alla durata della terapia (> 1 anno - 50 sedute) (Effect size: 0.78-1.8) piuttosto che dalla tecnica. I dati delle ricerche evidence-based, infatti, indicano che le diverse forme di psicoterapia, nel loro complesso, produ-cono risultati ampiamente positivi (Effect size globale su 475 studi: 0.85) e superiori a quelli della farmacoterapia antidepressiva (Effect size: 0.17-0.31), ma che nessuna tecnica psicoterapeutica ha dimostrato una particolare superiorità rispetto alle altre (Shedler, 2010; APA, 2012; Wampold, 2014). Negli studi in cui emergono lievi differenze i risultati tendono a corrispondere alla preferenze e alla formazione teorica del ricercatore piuttosto che a reali effetti dovuti al trattamento.Il fattore che sembra maggiormente correlato alla soddisfazione del paziente e al risultato finale di una psicoterapia sembra, inoltre, la qualità dell’Alleanza di Lavoro (Working Alliance, WA), o Alleanza Terapeutica (Therapeutic Alliance) (Safran, Muran, 2000; Ardito, Rabellino, 2011). Tale costrutto, derivato principalmente dalla clinica psicoanalitica, si riferisce agli aspetti della relazione psicoterapeutica non nevrotici o non legati al transfert e definito come una collaborazione tra paziente e terapeuta basata sulla realtà (Greenson, 1965). Bordin (1979) ne ha descritto tre 18L'EFFICACIA DELLA PSICOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI PSICHICIla mente che cura - n. 1, ottobre 2015dimensioni: 1) l’accordo sugli obiettivi della terapia (Goals); 2) l’accordo sui compiti da affrontare (Tasks); 3) lo sviluppo di un legame tra paziente e terapeuta basato su reciproci sentimenti positivi (Bond).  Quest ’ultimo elemento è  quello  maggiormente valorizzato dai ricercatori per la sua similitudine con il concetto di relazione di attaccamento. La WA è forse l’aspetto più studiato del processo terapeutico ed è riconosciuta come un importante fattore aspecifico comune a molte forme di terapia (Shedler, 2010; Ardito, Rabellino, 2011; APA, 2012).Altri fattori che risultano associati a una maggiore efficacia psicoterapeutica sono anch’essi riferibili alla qualità della relazione clinica e alle caratteristi-che psicologiche del terapeuta, piuttosto che agli aspetti inerenti la tecnica (vedi Fig. 1): le capacità empatiche, la condivisione degli obiettivi con il paziente, assumere un atteggiamento positivo, risultare coerenti e autentici. Le diverse metanalisi della letteratura evidence-based (Wampold, 2014) hanno chiarito che sono questi gli elementi determi-nanti (il loro Effect size risulta decisamente elevato) mentre, al contrario, la tipologia di trattamento, l’aderenza a un protocollo manualizzato, o il risultare competenti riguardo una particolare tecnica sem-brano svolgere un ruolo decisamente secondario.Secondo Bruce Wampold (2007; 2012; 2014), uno degli esperti più autorevoli in questo campo, i fattori comuni che influenzano l’efficacia delle psicoterapie sono relativi ad alcune caratteristiche umane (che Fig. 1 – Fattori che influenzano l’esito delle psicoterapie (Fonte: Wampold, 2014, modificato).costituiscono nel loro complesso la componente umanistica della psicoterapia), in particolare:- la tendenza ad attribuire un significato al mondo (attraverso l’interpretazione, la spiegazione, l’attribuzione di un nesso causale, la mentalizza-zione di Sé e degli altri, l’organizzazione dell’esperienza in forma di narrazione);- la tendenza a influenzare e ad essere influenzati dagli altri (cioè a vivere in relazione con le altre persone, ad agire su di loro e ad essere soggetti a un’influenza sociale);- la tendenza a cambiare nel corso del tempo attraverso:- una relazione significativa (in particolare i legami di attaccamento, come quello tra genitori e figli, tra i partner all’interno di un legame di coppia e tra psicoterapeuta e paziente);- la creazione di aspettative (che spiega la grande influenza in ambito terapeutico della suggestione, dell’effetto placebo e dei rituali);- acquisire una nuova capacità (mastery) (cioè sviluppare un senso di autoefficacia e di controllo nei confronti degli eventi, in particolare quelli interni legati a reazioni emotive come la paura, la rabbia, l’ansia e la depressione).In anni più recenti il crescente interesse registrato nei confronti della teoria dell’attaccamento ha favorito l’utilizzo di questo costrutto come chiave di interpretazione e misura della relazione terape-utica (Dazzi, Zavattini, 2011; Baldoni, 2013). I dati delle ricerche sono concordi nell’indicare la sicurezza del clinico come il maggior predittore di una buona alleanza terapeutica, mentre l’attac-camento insicuro, particolarmente quello preoc-cupato, risulta correlato a maggiori difficoltà (Baldoni, Campailla, in via di pubblicazione). Svolge inoltre un ruolo importante il particolare matching (cioè la combinazione) tra il pattern di attaccamento del paziente e quello del terapeuta, che influenza la qualità della relazione, le aree esplorate, gli interventi utilizzati, il processo 19L'EFFICACIA DELLA PSICOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI PSICHICIla mente che cura - n. 1, ottobre 2015terapeutico e il suo esito (Baldoni, 2008; 2010; 2013; Romano, Janzen, Fitzpatrick, 2009).Per concludere, le ricerche condotte in una pro-spettiva evidence-based hanno dimostrato l’effica-cia della psicoterapia in un’ampia gamma di patologie, ma ai fini del trattamento le caratteristi-che del terapeuta e la qualità della relazione assumono un’importanza maggiore della tecnica terapeutica e della specificità della diagnosi.Si può legittimamente supporre che i clinici con maggiori capacità empatiche e relazionali sviluppino con i propri pazienti un’alleanza di lavoro solida e duratura, e siano maggiormente in grado di condur-re terapie a breve e lungo termine. Adattandosi alle esigenze personali dei pazienti risulterebbero quindi più efficaci al di là della loro preparazione teorica. Queste capacità sono in funzione della personalità e del pattern di attaccamento e dipendono da una buona qualità di formazione, in particolare dalla disponibilità del terapeuta a riflettere su di sé come paziente attraverso un’esperienza psicoterapeutica personale (Baldoni, 2010; 2013).Bisogna considerare, infine, che gli studi sugli esiti dei trattamenti psicodinamici sono più recenti e più scarsi rispetto a quelli sulle terapie cognitivo-comportamentali e che molte ricerche hanno valutato esclusivamente l’efficacia di psicoterapie a breve termine. La realizzazione di una ricerca sui trattamenti a lungo termine risulta molto più impegnativa sul piano metodologico ed economi-co (costi elevati, autoselezione del campione, differenze di stile terapeutico, drop out dei sogget-ti, problemi con i gruppi di controllo). Per i pazienti affetti da problemi psicopatologici complessi, che manifestano difficoltà di regolazione delle emozio-ni, di mentalizzazione e di strutturazione del Sé (disturbi di personalità, disturbi da controllo degli impulsi, dipendenze patologiche, doppie diagnosi, gravi alterazioni del comportamento di malattia), solo una relazione di lunga durata con un terapeu-ta sensibile e preparato può garantire quell’espe-rienza mentalizzante che nel tempo può favorire la consapevolezza di Sé e lo sviluppo delle capacità psicologiche carenti.BibliografiaAmerican Psychological Association (2012), Recognition of psychotherapy effectiveness, Documento scaricabile online, h t t p : / /www.apa .o rg /abou t /po l i c y / re so lu t i on -psychotherapy. aspx.Ardito R.B., Rabellino D. (2011), Therapeutic alliance and outcome of psychotherapy: historical excursus, measure-ments, and prospects for research, Frontiers in Psychology, 2, pp. 1-11.Baldoni F. 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2015-Baldoni-L’efficacia della psicoterapia nel trattamento dei disturbi psichici

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