Texto completo descargado desde Teseo1. INTRODUCCIÓN. Uno de los dilemas más difíciles en la práctica obstétrica es el estancamiento de la segunda etapa del parto, cuando existen dudas sobre el encajamiento de la cabeza fetal, necesario para una instrumentación segura hoy en día. El manejo de esta situación por vía vaginal, si no es exitoso, puede tener serias consecuencias para la madre y el feto. Por otro lado, un parto por cesárea cuando la cabeza esta encajada en la pelvis materna puede traer complicaciones, como laceraciones de útero, vagina o vejiga, e incluso daño fetal durante el proceso de extracción. El tacto digital transvaginal tradicionalmente ha sido el recurso más valioso y casi único para conocer la posición de la cabeza fetal y la altura de la presentación en la pelvis materna, pero ha demostrado repetidamente ser subjetivo y tener una alta tasa de errores, que pueden ser responsables de morbilidad materna y fetal, asociada a una instrumentación inadecuada y/o fallida. La ecografía parece tener mayor eficacia en la identificación de la posición fetal, detección de presencia y extensión del caput succedaneum y determinación de la estación fetal, según sugieren estudios recientes en la literatura científica, lo que aportaría información objetiva para manejar estas complejas situaciones. Se han propuesto diferentes parámetros medibles por ecografía para valorar la progresión del parto, pero no hay estudios que valoren la utilidad de la ecografía transvaginal intraparto para evaluar la probabilidad de éxito y/o dificultad de la extracción fetal en parto vaginal instrumentado. 2- HIPÓTESIS DE TRABAJO Nos proponemos demostrar que la evaluación ecográfica transperineal intraparto predice de forma adecuada la dificultad de la extracción fetal en la instrumentación con vacuum, frente a las limitaciones observadas del tacto digital transvaginal. 3. MATERIAL Y MÉTODO 3.1 MATERIAL Hemos estudiado a 102 gestantes de las pacientes ingresadas en la Unidad de Paritorios, que requirieron instrumentación para la finalización del parto, realizándose una evaluación ecográfica previa a la extracción fetal. Son gestaciones únicas a término, sin antecedente de parto vaginal, con parto en fase activa. 3.2 MÉTODO Se realiza una evaluación mediante tacto digital transvaginal (posición de la cabeza, altura de la presentación, presencia de caput succedaneum) y una valoración ecográfica transperineal, evaluando el ángulo de progresión, la dirección de la cabeza, la distancia de progresión, el ángulo de la línea media y la distancia periné cabeza, todas ellas en reposo y con el pujo, además de valorar la posición de la cabeza. Se recogen datos para el estudio de la variabilidad intra e interobservador de todas estas variables. Se recogen los datos de dificultad de la extracción fetal mediante vacuum así como la morbilidad materna y fetal. 4. RESULTADOS De las 102 pacientes incluidas, la población final de estudio es de 70 pacientes, dividiéndose según la dificultad en la instrumentación en fácil (número de tracciones <3, 44 casos) y difícil-fallida (¿3 tracciones, 26 casos). La concordancia entre posición de la cabeza fetal por tacto digital y por ecografía es de un 74.2%, siendo la correlación interobservador del tacto digital transvaginal de un 42%, y de la ecografía de un 96%. La correlación intraobservador para las variables ecográficas intraparto es superior a 0.9. La concordancia interobservador es muy buena para el ángulo de progresión en reposo y con el pujo, buena para el ángulo de la línea media con el pujo, y moderada para la dirección de la cabeza en reposo y con el pujo. El ángulo de progresión medio en reposo es de 123.8º (DT 16.4) en la muestra total, siendo de 132.5º (DT 11.6) en el grupo fácil y de 109.2º (DT 12.7) en el difícil-fallido. Al estudiar este ángulo con el pujo, la media en la muestra total es de 133.5º (DT 19.4), en el grupo fácil de 143.9º (DT 14.6) y en el difícil-fallido de 115.1º (DT 12.9). Las diferencias descritas en ambos grupos según dificultad en la instrumentación son estadísticamente significativas. En cuanto a la dirección de la cabeza en reposo, en la muestra total era hacia arriba (¿up¿) en 44 casos (66.2%), y horizontal o hacia abajo (¿down¿) en el resto. En el grupo fácil la línea media estaba hacia arriba en 35 casos (79.5%); y en el grupo de instrumentación difícil-fallida en 9 casos (34.6%). Durante el pujo la dirección fue hacia arriba en 35 casos (79.5%) en el grupo fácil; y en 10 casos (38.4%) en el difícil-fallido. La distancia de progresión media en reposo en la muestra total fue de 34.3 mm (DT 16.4), y con el pujo de 38.2 (DT 12.3). En el grupo de instrumentación fácil en reposo esta distancia fue de 36.9 (DT 12.3), aumentando a 42.7 (DT 11.3) con el pujo. En el grupo de instrumentación difícil-fallida fue de 30 (DT 21.1) en reposo, y 30.4 con el pujo (DT 9.8). El ángulo de la línea media en la muestra total en reposo es de 45.6º (DT 26.8), siendo de 37.6º (DT 24.6) en el grupo fácil y de 57º (DT 26.3) con el grupo difícil-fallido. En cuanto a la distancia periné-cabeza, en la muestra total la media es de 44.7 mm (DT 9.3) durante el reposo, pasando a 43.3 mm (DT 10.7) con el pujo. En el grupo de instrumentación fácil la media en reposo es de 42.6 mm (DT 9.1), y con el pujo de 40.8 mm (DT 10); siendo estas cifras en el grupo difícil-fallido de 48.9 mm (DT 8.4) y de 47.4 mm (DT 10.9) respectivamente. Con el objetivo de encontrar factores pronósticos de parto difícil, se realiza una evaluación discriminatoria de las siguientes variables continuas evaluadas en reposo y con el pujo: ángulo de progresión, distancia de progresión y ángulo de la línea media. Para un valor del ángulo de progresión en reposo de 120.5º, la sensibilidad para predecir un parto dificil-falllido es del 92.3% frente a un 11.6% de falsos positivos, por lo que es punto de corte con mejor sensibilidad y especificidad. Para un valor del ángulo de progresión con el pujo de 128º, se consigue una sensibilidad de un 84% para la detección de parto vaginal dificil-fallido, con una tasa de falsos positivos de 9.3%. Para la distancia de progresión en reposo, un valor de 35.5 mm se correlaciona con parto vaginal dificil-fallido en un 84.6% de los casos, con una tasa de falsos positivos de un 39.5% (especificidad de 60.5%). Para la distancia de progresión con el pujo, un punto de corte de 37.5 mm permitiría una sensibilidad de un 76.9% con una tasa de falsos positivos de un 32.6%. Para un valor del ángulo de la línea media en reposo de 43 mm, la sensibilidad para predecir un parto vaginal difícil-fallido sería de 70.8%, con una tasa de falsos positivos de un 31.7%. Durante el pujo, un valor de este ángulo de 28º, presenta una sensibilidad de un 91.7% y una especificidad de 66.7% para la predicción de un parto vaginal dificil-fallido. Hemos determinado varios modelos de regresión logística binaria con objeto de predecir y explicar la dificultad de la instrumentación, incorporando progresivamente variables predictoras o covariables. Se elige el modelo de regresión logística binaria que identificó a las variables ¿ángulo progresión pujo¿ y ¿peso estimado¿ como predictoras de presentarse un parto difícil, siendo éstas las que se incluyeron en el análisis multivariante final. 5. DISCUSIÓN Las característicaS generales y obstétricas del grupo de estudio son similares a las generales de las gestantes del área sur de Sevilla atendidas en nuestra área. El estudio de la variabilidad intraobservador de las variables numéricas (ángulo de progresión, distancia de progresión, ángulo de la línea media y distancia periné cabeza) en reposo y con el pujo muestra un grado de correlación muy buena. La concordancia interobservador para el ángulo de progresión es muy buena durante el pujo (CCI 0.93), y buena en reposo (CCI 0.71). Este es el parámetro que ha sido más estudiado en la ecografía intraparto, presentando datos de concordancia interobservador en reposo similares. Estos buenos datos se relacionan con que clínicamente, esta variable es fácilmente medible, por depender de la visualización de dos estructuras óseas ecogénicas e identificables: la sínfisis púbica y el cráneo fetal. Al dividir esta variable por encima o por debajo de 120º, la concordancia interobservador fue total (Coeficiente Kappa=1). La distancia de progresión presenta también una correlación muy buena (CCI de 0.93 con el reposo y 0.92 con el pujo). El ángulo de la línea media tiene una buena correlación interobservador, con un CCI de 0.79 en reposo y 0.77 con el pujo. Al diferenciar como mayor o menor a 45 º la correlación según el coeficiente Kappa es de 0.75, lo que coincide con lo publicado por Ghi. La distancia periné-cabeza en nuestro estudio tiene una correlación moderada (CCI 0.66) en reposo, y mediocre (CCI 0.47) durante el pujo. Esto son los primeros datos publicado sobre variabilidad intra e interobservador de la distancia periné-cabeza. Hasta ahora no se habían publicado resultados de concordancia interobservador durante el pujo y nosotros observamos que se mantiene una adecuada concordancia inter e intra observador de los diferentes parámetros ecográficos evaluados con la ecografía transperineal intraparto durante el pujo como para ser utilizada. Todo obstetra conoce la importancia que tiene la evaluación de la posición de la cabeza fetal y el grado de encaje que se produce con los pujos previo a la instrumentación1. El análisis Bland-Altman interobservador de la ecografía translabial intraparto nos informa de forma muy gráfica lo reproducible de esta modalidad de ecografía al observarse una diferencia media sólo: ángulo de progresión con pujos de 2.42º, distancia de progresión con pujos de 1 mm, ángulo de la línea media con pujos de 0.28º y distancia periné-cabeza de 1.91 mm. La correlación interobservador en nuestro estudio en la determinación de la posición de la cabeza por ecografía es muy buena (coeficiente Kappa 0.83), con una concordancia media de un 96%, lo que es similar a los resultados presentados por Akmal, con una correlación igual o menor a 15º en un 90% de los casos. Esto se corresponde con su facilidad de medida observada en la práctica por vía transabdominal. La dirección de la cabeza en reposo y con el pujo, clasificándola como ¿up, horizontal o down¿ no ha demostrado una buena concordancia interobservador, con un coeficiente Kappa de 0.53, probablemente por presentar mayor dificultad técnica. El punto de corte de 120.5º para el ángulo de progresión en reposo tiene una alta sensibilidad (92%) y una aceptable tasa de falsos positivos (11%) para la predicción de parto instrumental difícil-fallido. En nuestro estudio encontramos un punto de corte que nos permite establecer la probabilidad de parto instrumentado fácil o difícil con una adecuada sensibilidad y tasa de falsos positivos. El punto de corte de 128º para el ángulo de progresión con el pujo presenta una sensibilidad aceptable, del 84% y una tasa de falsos positivos del 9.3% para la predicción de instrumentación difícil. El análisis del valor del ángulo de progresión con el pujo, su aumento respecto al reposo y la relación con la instrumentación del parto con vacuum no se había realizado hasta el momento. Presentamos un primer modelo de regresión logística binario basado en la ecografía transperineal intraparto, que consideramos de fácil aplicación, ya que solo incluye dos parámetros ecográficos a valorar: peso fetal estimado por ecografía y valor del ángulo de progresión con pujos, y que parece ser útil para evaluar la dificultad del parto mediante vacuum, pero debe ser confirmada su utilidad en la clínica diaria; ya que se ha realizado con una muestra de pacientes limitada (70 casos). 6. CONCLUSIONES 1º.La Ecografía transperineal intraparto tiene una alta capacidad predictiva, 85%, de la dificultad del parto vaginal con vacuum en caso de posición de la cabeza fetal diferente a occipito-posterior. 2º.Identificamos una probabilidad de parto vaginal con vacuum difícil, de 3 o más tracciones, de un 85%, ante la presencia en la ecografía transperineal intraparto de un ángulo de progresión ¿ 120º, una distancia de progresión menor de 35 mm y un ángulo de la línea media ¿ 40º. 3º.El tacto digital transvaginal presenta una importante tasa de error en la identificación de la posición de la cabeza fetal antes del parto con una tasa de error del 24.2% comparada con la ecografía transabdominal intraparto. 4º.La ecografía transperineal intraparto presenta una adecuada correlación inter e intraobservador, tanto en reposo como con pujos, como para poder ser utilizada en la clínica. Presenta un coeficiente de correlación interobservador del ángulo de progresión, de la distancia de progresión y del ángulo de la línea media de 0.93, 0.92 y 0.79 respectivamente. 5º.La presencia de un ángulo de progresión con pujos mayor de 128º presenta una capacidad predictiva de parto vaginal con vacuum fácil, menos de tres tracciones, de un 84% para una tasa de falsos positivos del 9.3%. Es el mejor parámetro predictivo de la ecografía transperineal intraparto de la no dificultad de instrumentación del parto vaginal con vacuum de forma aislada. 6º.La identificación de una distancia de progresión de 35 mm presenta una sensibilidad del 84% para identificar la dificultad del parto vaginal con vacuum, pero asocia una alta tasa de falsos positivos, 39%, si se utiliza sola; estos resultados no mejoran cuando se evalúa con los pujos. 7º. Un ángulo de la línea media, evaluado por ecografía transperineal intraparto, mayor de 43º presenta una sensibilidad de un 70.8% para la identificación de un parto vaginal con vacuum difícil, 3 o más tracciones, pero con una tasa de falsos positivos del 31.7%. 8º. La evaluación de la dirección de la cabeza fetal y la distancia periné-cabeza valorados con la ecografía transperineal intraparto, en nuestras manos, no presentan una adecuada correlación interobservador como para ser aplicadas en la clínica. 9º. La presencia en la ecografía transperineal intraparto de un ángulo de progresión menor de 100º, que se incrementan menos de 5º con los pujos, una distancia de progresión menor de 20 mm y un ángulo de la línea media mayor de 45º son datos muy desfavorables para la instrumentación de un parto vaginal con vacuum. 10º. El modelo de regresión logística binario basado en la asociación del peso fetal estimado y el valor del ángulo de progresión con pujos es útil para la identificación de la dificultad de la instrumentación del parto con vacuum y de fácil aplicación. 11º. El comportamiento de los parámetros ecográficos de la ecografia transperineal intraparto en casos de presentación de la cabeza fetal en occipito-posterior es semejante a su evaluación en otra posición de la cabeza feta
