Braña Vigil, Alejandro Francisco

Repositorio Institucional de la Universidad de Oviedo

/40/   Ciencies 5  (2015)   (2015) Ciencies 5      /41/Por Alejandro Braña Vigil Xefe del Serviciu de Ciruxía Ortopédica y TraumatoloxíaHospital Universitariu Central d’Asturies (huca)Presidente del Colexu Oficial de Médicos d’Asturies  (2015)            Ciruxía ortopédica oncolóxica: reseición y reconstrucción  de los tumores óseos allugaos na pelvis/42/   Ciencies 5  (2015)   (2015) Ciencies 5      /43/La pelvis ye una parte perimportante del aparatu llocomotor. Coneuta la cadarma axal con entrambos dos miembros infe-riores, confiriendo una plataforma sumamente estable na que s’inxerten músculos poderosos. Per otra parte ye un llugar de pasu de vasos y nervios mayores y nel so interior asítiense vís-ceres importantes del aparatu xenitourinariu y dixestivu.Con estes considerances pue pescanciase a la perfeición la trescendencia de cualesquier enfermedá o lesión qu’asiente nesta rexón ana-tómica, sobre manera si se trata d’una neoplasia na que, amás de la gravedá propia del proble-ma, s’amiesta’l posible fracasu estructural añe-díu. Too esto confier una especial importancia a los tumores óseos malignos asitiaos na pelvis y la dificultá del so tratamientu quirúrxicu.TÉUNIQUES DE RESEICIÓN EN PELVIS.CIRUXÍA ORTOPÉDICA ONCOLÓXICANa ciruxía oncolóxica ortopédica predomina güei l’enclín a facer ciruxía conservadora de la estremidá y, d’esti mou, evitar amputaciones en más del 90% de los pacientes. La reseición acionada d’un tumor oseu allugáu na pelvis ye una de les téuniques más complexes y de mayor riesgu de la ciruxía orto-pédica. Esto ye, per un llau, pol fechu de que, abondes vegaes, el diagnósticu del tumor faise nuna fas yá relativamente avanzada y, darréu, / Ciruxía ortopédica oncolóxica: reseición y reconstrucción de los tumores óseos allugaos na pelvisesti yá ye de gran volume; per otru llau, la difícil anatomía quirúrxica de la pelvis y el riesgu de lesión de vasos, nervios y vísceres importantes faen que la morbilidá de las reseiciones quirúr-xiques pélviques seya alta y, dende llueu, acon-seya que seyan equipos con esperiencia los que faigan estes téuniques.La minuciosa conocencia de l’anatomía y de la estensión llocal del tumor son aspeutos esen-ciales, xunto a una meticulosa preparación de la ciruxía. Quiciabes en nengún otru allugamientu ye tan importante l’establecer una estratexa de tratamientu rigorosa y precisa dafechu.Indicaciones: tienen indicación de solución qui-rúrxica les situaciones que vienen darréu:•	 Tumores benignos: namái en circunstan-cies esceicionales sedrá necesaria una re-seición ósea importante. Nes más de les ocasiones sedrá abondo con una téunica d’exéresis restrinxida, inclusive intrale-sional (curetaxe, por exemplu).•	 Tumores benignos recurrentes: en dal-gunos tumores de potencial maligno incierto, como osteocondromes vence-yaos a malura exostosante múltiple; o en tumores destructores de güesu, como tumor de célules xigantes (tcg) o quiste oseu aneurismáticu; tamién en dalgunos osteoblastomes qu’afeuten zones articu-lares (articulación sacroilíaca, acetábulu) ha contemplase la posibilidá de facer la reseición amplia d’una zona de la pelvis.•	 Tumores óseos malignos: son la indica-ción más usual, sobre manera pa trata-mientu d’osteosarcoma y condrosarco-ma. El tratamientu del sarcoma d’Ewing d’allugamientu pélvicu ye, güei, contro-vertíu, de mou que se discute la mayor eficacia de ciruxía vs. radioterapia, te-niendo en cuenta que, tanto pa sarco-ma d’Ewing como pa osteosarcoma, la quimioterapia nun ye discutible nel mo-mentu actual.Otres variedaes tumorales, que requie-ren tratamientos agresivos de reseición pélvica son el tcg de graos iii y iv de Campanacci y el cordoma.Nel preoperatoriu, han d’escosase tolos procedimientos diagnósticos p’algamar un conocimientu precisu del allugamientu y naturaleza del tumorSEMEYES ANTERIORESTumor na articulación de la cabeza del fémur.  (2015) Ciencies 5      /45//44/   Ciencies 3  (2013)Manexu preoperatoriu: tien como oxetu’l cono-cimientu precisu, minuciosu, del allugamientu y de la naturaleza del tumor. Pa ello, tendremos d’escosar tolos procedimientos diagnósticos que seyan necesarios, básicamente:•	 Radiografíes: nel so estudiu básase, da-cuando, el diagnósticu inicial, pero tienen un valor mui llimitáu, darréu que la pel-vis ósea y, mui especialmente, el sacro, ufierten munches dificultaes p’apreciar la existencia de lesiones, sobre manera les de caráuter osteolíticu. El gas intestinal y les diverses estructures abdominales y pélviques faen perdifícil el reconocimien-tu de lesiones ósees, inclusive de grandor bultable.•	 tc: ye, quiciabes, l’estudiu de más valir pa la planificación quirúrxica. El tc con contraste intravenoso y la reconstruc-ción tridimensional son una ferramienta de valir insustituyible pa definir la nuesa estratexa de tratamientu. L’anxotc com-pleta la información señalándonos la re-llación del tumor y de la zona qu’hai que resecar colos vasos de gran calibre.•	 rm: complementa la información del tc y ye indispensable pa evaluar l’afeutación de les partes blandies, la estensión com-/ Ciruxía ortopédica oncolóxica: reseición y reconstrucción de los tumores óseos allugaos na pelvispleta del tumor y la posible infiltración intraósea.•	 Anxografía: considero obligáu esti pro-cedimientu en ciruxía oncolóxica de la pelvis, porque ye’l que nos define cola mayor precisión y detalle la vasculariza-ción tumoral y l’allugamientu precisu de los troncos vasculares importantes. En dellos casos escoyíos de tumores hiper-vasculares, nos que la reseición supón altu riesgu d’hemorraxa severa, la em-bolización preoperatoria sedrá de gran ayuda pa mermar el sangráu intraopera-torio y fai más segura la ciruxía.•	 pet-tc: la presencia de los focos metas-tásicos «invisibles», la valoración de la respuesta al tratamientu y la monitoriza-ción de posibles recidives detéutense de mou perfiable con esti procedimientu.•	 Biopsia: l’oxetivu de so ye l’análisis d’una muestra significativa del tumor, de ma-nera que dispongamos d’un diagnósti-cu fiable de la triba de tumor y del so grau histolóxicu. Pue facese per aciu de ciruxía abierta o per punción con trócar, siendo preferible güei esti últimu proce-dimientu, guiáu per tc. En tou casu, la biopsia tien que se facer en completando los estudios de diagnósticu per imaxe.DERECHATumor na pelvis./ Ciruxía ortopédica oncolóxica: reseición y reconstrucción de los tumores óseos allugaos na pelvisUna y bones completaos los estudios diagnósticos, hemos contestar un refileru d’entrugues:1. ¿Trátase d’un tumor, o bien ye una infei-ción, un problema dexenerativu o, qui-ciabes, una lesión pseudotumoral? 2. En casu de que seya un tumor, si ye be-nignu o malignu.3. Si ye un tumor malignu si ye primitivu o si se trata d’una metástasis.4. Pa cabu, si se confirma’l diagnósticu de Sarcoma, tien que se facer el so esta-diaxe correutu.Téuniques de reseición: una vegada que defi-nimos con precisión el tipu de tumor y la so es-tensión na pelvis, ha tomase’l determín (comité de sarcomes) del tipu de ciruxía más efeutiva pa llograr el control local de la enfermedá: ciruxía ablativa (amputación o desarticulación) o ciruxía de reseición conservadora, na que se conserva la estremidá afeutada.En tou casu, en decidiendo la ciruxía conser-vadora, de la mena que seya, hai unos requisitos qu’han cumplise p’abordar con seguranza estes complexes téuniques:Plan Preoperatoriu: cualesquier tipu de ci-ruxía ortopédica y traumatolóxica tien que ser planificada, y esto ye daqué esencial daveres nel casu de los tumores del aparatu llocomotor.   (2015) Ciencies 5      /47//46/   Ciencies 5  (2015)DERECHAImáxenes de les reseiciones de los dos tumores anteriores.  (2015) Ciencies 5      /49//48/   Ciencies 5  (2015)/ Ciruxía ortopédica oncolóxica: reseición y reconstrucción de los tumores óseos allugaos na pelvisLa planificación de la reseición ha ser minucio-sa y basada nos datos obteníos de los estudios diagnósticos, nel análisis de l’anatomía de la rexón y nos nuesos conocimientos, esperiencia y capacidá quirúrxica.Pue requerise la collaboración de ciruxanos d’otres especialidaes: ciruxía abdominal (especial-mente colorectal), uroloxía, ciruxía vascular, etc.El plan preoperatoriu hai que lu comu-nicar y consensuar col equipu d’anestesia, qu’establecerá les midíes acionaes pa esta clas de ciruxía, davezu de llarga duración, mui trau-mática y mui hemorráxica.Posición del Paciente: tien que se decidir acordies col tipu de reseición, como ye natural, teniendo en cuenta que se facilite al máximo la ciruxía y, de mou mui especial, que permita’l control lo más cómodo posible de les estructu-res vasculonervioses y viscerales mayores.Como criterios xenerales, podemos reco-mendar:•	 Reseición de zona 1: posición de decúbi-tu llateral, o posición oblicua.•	 Reseición de zona 2: posición de decúbi-tu llateral o, en casu de tumores volumi-nosos, ye preferible la posición oblicua•	 Reseición de zona 3: posición en decú-bitu supín, o posición xinecolóxica pa ci-ruxía de la rexón isquiática.•	 Reseición de zona 4: decúbitu pronu, ma-gar que pue ser necesario facer la ciruxía en dos tiempos, anterior y posterior, lo que requerirá colocar al paciente en po-sición supina y prona, respeutivamente.Abordaxes Quirúrxicos: los más usuales y reco-mendables son:•	 Reseición de zona 1: abordaxe ilioingui-nal clásicu, ampliáu dende lo más poste-rior posible.•	 Reseición de zona 2: ye preciso un am-pliu abordaxe ilioinguinal, bien de veces con prollongación inferior curvada con-tra atrás.•	 Reseición de zona 3: abordaxe horizontal pal pubis y la so rama horizontal; abor-daxe curvu siguiendo la rama isquiopu-biana, pal isquion.En resume, los puntos más importantes p’algamar una reseición pélvica oncolóxicamen-te aceutable, son: •	 Conocimientu rigorosu y minuciosu del paciente y la so enfermedá.•	 Decisión del tratamientu quirúrxicu en Sesión Sarcomes.•	 Planificación del tratamientu quirúrxicu. Posibilidaes de collaboración con otros Servicios.•	 Disponer d’un equipu quirúrxicu y anes-tesiolóxicu entrenaos nesta clas de ci-ruxía.•	 Monitorización invasiva. Disponibilidaes illimitaes de sangre y hemoderivaos./ Ciruxía ortopédica oncolóxica: reseición y reconstrucción de los tumores óseos allugaos na pelvisLa ciruxía ortopédica oncolóxica acábase cola reconstrucción funcional del defeutu creáu pola ciruxía, per aciu d’artrodesis, artroplastia, aloinxertos o la igua d’una neoarticulación estableTÉUNIQUES DE RECONSTRUCCIÓN EN PELVIS. CIRUXIA ORTOPÉDICA ONCOLÓXICACualesquier procesu de ciruxía oncolóxica con-servadora de la estremidá consta de dos fases, en daqué midida independientes si se me per-mite la espresión. Estes son:•	 1er Fas: reseición de la tumoración con criteriu oncolóxicu.•	 2ª Fas: reconstrucción funcional, tanto como seya posible, del defeutu creáu.Evidentemente, les amplies reseiciones mus-culares y de texíos blandos planteguen retos difíciles p’algamar una reconstrucción aceuta-ble per parte del paciente. Pa llogralo podre-mos utilizar, nel casu de la pelvis , una serie de soluciones qu’han ser evaluaes rigorosamente cuando nun hai posibilidaes de llograr un re-sultáu funcional que, pelo menos, seya igual al algamáu per aciu de l’amputación.Téuniques reconstructives en reseiciones pélviques:1. Artrodesis: trátase de fixar los estremos óseos, de mou permanente. Les dos más comúnmente utilizaes, con bonos resultaos funcionales, son:•	 Artrodesis sacro-zona 2: ye’l tra-tamientu estándar de los tumores malignos qu’obliguen a resecar la to-talidá de la zona 1, pero ensin tener qu’estender la reseición a la rexón periacetabular. Sacante Trendelem-burg +++ obligáu ye mui bona op-ción . Provoca una severa dismetría.•	 Artrodesis iliofemoral: pa recons-trucción de reseiciones de zones 2, o enantes de la ciruxía y pa ello habremos valorar la nuesa capacidá téunica, les disponibilidaes del nuesu hospital y, arriendes d’ello, les nue-ses preferencies. Fundamentalmente, tendre-mos qu’utilizar ún o dellos de los procedimien-tos que vienen darréu:•	 Tresposición proximal de cadril.•	 Estremaos tipos d’artrodesis.•	 Estremaos tipos d’artroplastia.•	 Aloinxertos.Ensin escaecer qu’hai reseiciones nes que nun se precisa nenguna reconstrucción, tales les parciales del ilíacu o les de la rexón isquiá-tica y teniendo siempre presente que la ciruxía ablativa (hemipelvectomía) tien indicaciones precises cuando con ciruxía conservadora nun se ye p’asegurar un bon marxe quirúrxicu y/o 2+3. L’artrodesis llógrase con facilidá, siendo obligada una osteosíntesis es-table per mediu de placa y torniellos y la proteición esterna de carga con una ortesis per un plazu non inferior a los 4 meses. El déficit resultante ye una hipometría del miembru corres-pondiente, que pue ser posterior-mente tratada per aciu d’ellongación o compensada con suplementos nel calzáu.2. Tresposición proximal del cadril: ye la reconstrucción indicada como la más segura pa hemipelvectomía interna to-tal, darréu que los aloinxertos masivos o les prótesis d’hemipelvis nun ofrecen les más elementales segurances de su-pervivencia a mediu plazu y los índices d’infeición son mui elevaos.Esta ye una téunica desendolcada pol   (2015) Ciencies 5      /51//50/   Ciencies 5  (2015)  (2015) Ciencies 5      /53//52/   Ciencies 5  (2015)/ Ciruxía ortopédica oncolóxica: reseición y reconstrucción de los tumores óseos allugaos na pelvismui especialmente la infeición, la osteo-lisis y la fractura por fatiga.En tou casu, ye daqué a tener mui en cuenta na valoración del procedimientu qu’heba emplegase nes reseiciones de la rexón pericotiloidea (zona 2), lo mesmo que nes reseiciones más amplies (zones 1+2, zones 2+3, inclusive 1+2+3).CONCLUSIONESNesti curtiu percorríu pela si-tuación güei del manexu de los tumores óseos pélvicos hai que solliñar una serie de cuestiones de la mayor im-portancia:•	 Esti tipu de tratamientos son, inda güei, un retu pa los equipos quirúrxicos y, darréu d’ello, estos pacientes han de ser referíos a Centros con es-periencia contrastada.•	 El principiu más impor-tante d’esta ciruxía ye la re-seición amplia, la escisión con márxenes de texíu sano.•	 Disponemos de múltiples posibilidaes pa reconstruyir el defeutu oseu creáu. Estes posibilidaes, soles o en com-binación, han de ser evaluaes xuiciosamente pol equipu quirúrxicu, acordies cola so esperiencia y capacidá.•	 Los resultaos algamaos con estes ciruxíes afálennos a siguir y desendolcar nueves variantes téuniques. Las reseiciones de los tumores pélvicos puen facese pente medies de dos tipos de téunica:•	 Hemipelvectomía interna: Reseición ma-yor o menor d’una parte de la pelvis y la so reconstrucción darréu, con conserva-ción, total o parcial, de la estremidá.•	 Hemipelvectomía esterna: Amputación o desarticulación. Ye, polo tanto, ciruxía ablativa y nun tratamos d’ella nesti tra-bayu.Dependiendo del allugamientu y caraute-rístiques de la tumoración, les reseiciones pélvi-ques básiques son:•	 Reseición tipu 1: ilíacu•	 Reseición tipu 2: periacetabular.•	 Reseición tipu 3: Cuadru obturador.•	 Reseición total: hemipelvis.•	 Reseiciones conbinaes De magar completamos los estudios diag-nósticos, han quedar contestaes les entrugues que vienen darréu:1. ¿Trátase d’un tumor, o bien d’un problema infeiciosu, dexenerativu o otru (lisis por enfermedá de partícules, hidatidosis ósea, etc.) o d’un procesu pseudotumoral?2. En casu de ser un tumor, ¿ye benignu o malignu?3. Si ye un tumor malignu, ¿ye primitivu o metastásicu?4. Si ye un sarcoma , facer el so estadiaxe (Enneking 1978)grupu de Winkelmann y Gosheger y, magar que con ella nun se reconstrúi l’aniellu pelvianu, si se ye pa xenerar una neoarticulación suficientemente estable pa llograr deambulación independiente y una capacidá funcional satisfactoria.3. Artroplastia: gracies al desenndolque de les prótesis «a midida» les téuniques d’artroplastia facilitaron enormemente munches reconstrucciones de defeutos na zona 2 de la pelvis.En grandes reseiciones de la zona 2 entá se propón l’usu de les prótesis en «sie-lla de montar», magar que l’alta tasa de complicaciones, mui especialmente la inestabilidá (luxación) grave ya intrata-ble, va mermando l’interés nel so usu.Más recién, los diseños de tipu Coned® (diseñu por ciertu yá vieyu, de lo cabero de los años 60: prótesis de Ring) tán dan-do resultaos mui satisfactorios y abren una llinia de desendolcu bien interesan-te pa iguar el difícil problema de graves defeutos estructurales de la rexón peri-cotiloidea, seya como consecuencia de reseiciones oncolóxiques seya pa repara-ción de fracasos del cotilu n’artroplasties multiinterveníes.4. Aloinxertos: de mano, podría dicise que ye la solución más «fisiolóxica»: el de-feutu oseu creáu pola reseición ye sus-tituyíu por una porción asemeyada de güesu. Sicasí, esto nun ye del too asina, darréu que los aloinxertos estructurales tán suxetos a complicaciones graves, IZQUIERDAProtesis como les de les semeyes anteriores faénse mui patentes nes radiografíes./54/   Ciencies 5  (2015)   (2015) Ciencies 5      /55// Ciruxía ortopédica oncolóxica: reseición y reconstrucción de los tumores óseos allugaos na pelvisReferencies bibliográfiquesabouLafia, A.J. et al. (1995): Reconstruction using de saddle prosthesis following excision of primary and metastatic periacetabular tumors. Cli. Orthop.Rel.Res. 314: 203.aLJassir, F. et al (2005): Outcome after pelvic sarcoma resection reconstructed with saddle prosthesis. Clin. Orthop.Rel.Res.438: 36.campanacci, D. et al. (2012).- Pelvic massive allograft reconstruction after bone tumor resection. 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Ciruxía ortopédica oncolóxica: reseición y reconstrucción de los tumores óseos allugaos na pelvis

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