Mandibular third molar removal : patient preferences, assessments of oral surgeons and patient flows

Abstract

Operativt avlägsnande av visdomständer i underkäken utgör en stor del av verksamheten vid landstingens specialistkliniker i käkkirurgi i Sverige. Under 1980- och 1990-talen beräknades årligen 20-25.000 visdomständer ha avlägsnats vilket utgjorde ca 60 % av operationsvolymen vid dessa kliniker. Därtill kommer ett stort antal operationer av visdomständer som har utförts av privata specialister och allmänpraktiserande tandläkare. Mot den här bakgrunden har målsättningen varit, avseende visdomstandskirurgi i underkäken, att: 1. Studera patienters preferenser för möjliga konsekvenser efter operativt avlägsnande jämfört med att man avstår från operation, d.v.s. att visdomstanden får sitta kvar. 2. Jämföra patienters preferenser i två olika länder, Sverige och Wales. 3. Studera käkkirurgers bedömning av indikationens styrka för tänder, med och utan sjukdom, som skall operativt avlägsnas. 4. Beskriva och analysera vårdprocessen för patienter som remitterats till käkkirurgiska specialistenheter för operativt avlägsnande av visdomstanden. I de två första studierna presenterades resultaten av den svenska undersökningen som sedan jämfördes med resultaten från motsvarande undersökning utförd i Wales. Patienternas preferenser vid behandlingsbeslut att operativt avlägsna visdomstanden alternativt att avstå från operation, visade att trots att kulturer och ekonomiska system kan skilja sig åt, så var patienternas preferenser i de båda länderna likartade. Samstämmigt föredrog patienterna de konsekvenser som kan uppstå om visdomstanden får vara kvar (perikoronit, karies, rotresorption, follikularcysta) jämfört med de konsekvenser som kan uppstå vid operativt avlägsnande av visdomstanden (värk, svullnad, känselstörningar på näraliggande nerver, postoperativ infektion). I den tredje studien konstaterades att käkkirurger som opererade visdomständer på patienter som var remitterade till specialistklinik visade stor variation då man skattade styrkan för indikationen att utföra ingreppet. En Visual Analog Scale (VAS) användes, där 0 indikerade mycket svag indikation och 100 mm mycket stark indikation, för att käkkirurgerna skulle registrera hur de värderade styrkan på indikationen för planerad operation. Dessutom registrerades antalet sjukdomstillstånd i anslutning till aktuell visdomstand, patientens ålder, tandens läge i käken samt om tanden helt eller delvis var täckt med slemhinna/benvävnad. Andelen tänder i det undersökta materialet som avlägsnades utan att ha någon associerad sjukdom (s.k. profylaktiskt indikation) var 18 %. Styrkan på indikationen att operativt avlägsna denna grupp visdomständer var lägre än för de med associerad sjukdom. Patientens ålder var den enda faktor, av de registrerade, som påverkade indikationen för profylaktisk operation. Indikationen var högre i de yngre åldersgrupperna jämfört med de äldre. I den fjärde studien följdes det faktiska förloppet i vårdprocessen för 361 patienter som var remitterade för visdomstandsoperation i underkäken, vid fyra käkkirurgiska specialistenheter. Detta innebar att olika patientflöden identifierades. Dessa beskrev antalet patientbesök och dess innehåll, från remissmottagande till utförd operation. Åtta olika patientflöden kunde identifieras. Antalet patientbesök varierade mellan ett och tre. För majoriteten av patienterna bedömdes den röntgenundersökning som bifogades remissen vara otillräcklig som underlag för operationen. Kompletterande röntgenundersökning utfördes för drygt 10 procent av patienterna på specialistklinik för odontologisk röntgen. Resterande kompletterande röntgenundersökningar utfördes på den käkkirurgiska kliniken. Behovet av kompletterande röntgenundersökning hade med få undantag ingen påverkan på antalet besök för den planerade visdomstandsoperationen. Konklusionerna från resultaten i avhandlingen visar att: • Patienter föredrar de konsekvenser som kan inträffa om visdomstanden får vara kvar jämfört med de konsekvenser som kan inträffa vid ett operativt avlägsnande av visdomstanden • Patienters behandlingspreferenser är stabila i jämförelse mellan två olika länder som tycks ha olika kulturer och ekonomiska system • Behandlingsbeslut fattade av patienter visar mindre variation än behandlingsbeslut fattade av kliniker • Olika patientflöden kan påverka kostnadseffektiviteten.Mandibular third molar removal is one of the most common treatments conducted at oral and maxillofacial surgery clinics in Sweden. During the 1980’s and 1990’s, 20-25,000 mandibular third molars were removed annually which represents about 60% of the total operation volume. Removals performed in private specialist clinics and general dental clinics are not included in these figures. The aims of the present studies on mandibular third molars were to: 1) study values that reflect patients’ preferences about possible outcomes of removal and non-removal; 2) make comparisons between Sweden and Wales with respect to patient’s preferences; 3) study assessments of oral surgeons’ indications for molars to be removed ; 4) describe patient flows in the care process of removal. The multi-attribute utility (MAU) method was used to quantify patients’ preferences about outcomes following removal and non-removal. Whilst there were clear cultural and economic differences between the Swedish and the Welsh, there was a high degree of correlation in patients’ ranking of the different outcomes for patients from the two countries (rs= 0.93, P<0.001). Generally, situations describing the outcomes of non-removal had a higher ranking than those describing the outcomes of removal i.e. patients seemed to prefer non-removal. Oral surgeons at seven specialist clinics registered data for 666 patients i.e. patient age and sex, the angular position and extent of eruption of the molar and whether or not there was an associated disease related to the molar proposed for removal. The indication for the removal was assessed on a Visual Analogue Scale (VAS), and the recorded results found to show a great variety. The mean VAS for removal of molars without disease was significantly lower than that for molars with associated disease. The differences between the mean VAS for molars with one disease compared with molars with two or three diseases were not significant. The patients´ age was the only factor that had a significant effect on the assessment of the indication for molars without disease. The indication was higher for patients of the youngest age group than for patients of the oldest age group (P< 0.05). In four specialist units in southern Sweden, the patient flows (the number of visits and what the visits comprise of) was registered for 361 patients. All details were recorded from arrival of the referral to the unit to performed mandibular third molar surgery. Eight different patient flows were found. The number of patient visits varied from one to three. For about 60 percent of the patients, attached radiographs to the referral were considered not appropriate and had to be completed, e.g. to be retaken. For a minority of the patients, the radiographic examination was completed at the radiological clinic included in the specialist unit and, in the oral and maxillofacial clinic for the others. The number of patient visits seemed not to depend on whether the attached radiographs were judged to be appropriate or not. In conclusion: • Patient preferences seem to be more stable than the preferences of oral surgeons across the boundaries. • Patients prefer outcomes of third molar non-removal as compared to outcomes following removal. • Different patient flows may influence the cost-effectiveness in mandibular third molar surgery