Barcelos, A

Cebola, A

Varregoso, J

Unidade Local de Saúde Amadora / Sintra

INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA Serviço de Urologia Director: Dr. Carrasquinho Gomes Dr. André Barcelos Dr.ª Ana Cebola Dr. João Varregoso Introdução Histórica  1ª descrição Incontinência Urinária  1700 AC – Antigo Egipto  Papiro de Smith    Causas mais comuns  Traumas pavimento pélvico – partos  Lesões medulares pós traumáticas    Terapêutica  “Mel e petróleo para empurrar o útero para dentro”   Plicatura de Kelly – Howard Kelly, 1913  1ª correcção cirúrgica eficaz IU Incontinência Urinária  International Continence Society (ICS)  Perda involuntária de urina pelo meato uretral que representa um problema higiénico e social para o doente  Sintoma ≠ Patologia Incontinência Urinária  Muito prevalente!      50-70% não relatam queixas  6-9 anos até procurarem apoio médico  50-84% dos idosos residentes em Lares ou UCC   2 vezes mais frequente em ♀     Qualidade de Vida  Autoestima, Ansiedade, Embaraço, etc..     Custos na Saúde  $12.2 biliões/ano (EUA) ♀ 20 – 39 anos ♀ 40 – 59 anos ♀ 60 – 79 anos ♀ > 80 anos 6.9% 17.2% 23.3% 31.7% 2005-2006 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), Nygaard et al  Fisiologia da Micção  Processos Fisiológicos  Integridade Neurológica  Núcleos da Ponte  Vias aferentes e eferentes  Neurotransmissores  Receptores Detrusor  α1, β3 e M3   Processos Funcionais  Integridade Anatomia Pavimento Pélvico  Orgãos Pélvicos  Ligamentos Pélvicos  Musculatura Pélvica Teorias Funcionais Conceito do Colo Vesical aberto Howard Kelly, 1913 Conceito de Hipermobilidade Cérvico-Uretral Victor Bonney, 1923 Conceito da transmição da pressão intra-abdominal Enhorning, 1961 Conceito da Deficiência Intrínseca do Esfincter E. McGuire, 1977 Teoria Integral Papa Petros, 1990 Teoria do “Hammock” John Delancey, 1994 Teoria do Trampolim Daneshgari, 2006 Incontinência Urinária Incontinência de Esforço Incontinência de Urgência Incontinência Mista Incontinência de Esforço   Hipermobilidade da Uretra  Mais comum  Partos múltiplos  Trauma ou Cirurgias Pélvicas  Estrogénio!     Deficiência Intrínseca do Esfincter  Trauma ou Cirurgias Pélvicas  RT ou lesão neurológica  Estrogénio!  Incontinência de Urgência   Hiperactividade do detrusor  Iniciação prematura do reflexo da micção  Sensibilidade mais elevada à actividade neurológica     Baixa compliance vesical  Cistite Intersticial, Cistite Rádica  Irritativas  ITU, Neoplasia Bexiga, Litíase Vesical  Neuromusculares  AVC, Lesões corticais e medulares, Patologia Neurodegenerativa, Neuropatia Diabética  Idiopático Anamnese   Factores de Risco  Obesidade  Idade  Menopausa  Doenças Crónicas  DM, DPOC, Obstipação  Cafeína e Tabaco (??)  Exercício físico intenso (??)  Gerir expectativas da doente  Explicar riscos e benefícios da intervenção terapêutica  Factores precipitantes e sintomas associados  Tosse, espirro, esforço físico  Urgência, disúria, história da ITU’s  Prolapsos Orgãos Pelvicos  40% tem queixas IUE   Quantidade e frequência dos episódio de IU  História obstrética, de traumas e cirurgias pélvicas  Fármacos   Anamnese  Questionários validados Urinary Distress Inventory (UDI) - 6 Incontinence Impact Questionaire (HQ) - 7 Incontinence Quality of Life (IQoL) Questionaire Exame Objectivo  Uretra  Carúncula   Prolapso uretral  Posição  Suporte  Fístulas   Vulva e Períneo  Atrofia  Dermatite  Integridade do Períneo Exame Objectivo  Uretra  “Stress Test”   Tosse ou manobra de valsalva    Teste de Bonney   Cirurgia simulada    Q-tip   Teste do cotonete    “Pad Test”   Teste de 1h ou 24h com exercício padronizado  Ensaios clínicos Exame Objectivo  Avaliação de Prolapsos Orgãos Pélvicos  POP-Q (ICS/IUGA)  Prolapso Parede Anterior  Central   Defeito da fáscia pubo-cervical  Paravaginal  Defeito da inserção no ATFP (uni/bilateral)   Prolapso Segmento Apical   Prolapso Parede Posterior  Defeito fascia recto vaginal  Deficiência do períneo   Exames Complementares Diagnóstico  Estudo Urodinâmico não Invasivo  Diário miccional  3 dias  Frequência, Volume e Noctúria   Avaliação do Resíduo pós Miccional  <50cc normal; >200cc patológico  Avaliar esvaziamento vesical  Importância pré-operatória   Urofluxometria  Avaliar esvaziamento vesical  Importância pré-operatória  Exames Complementares Diagnóstico História de Incontinência Urinária de Esforço + Teste de stress positivo + Resíduo pós Miccional <50cc + Capacidade Vesical Funcional >400cc     97% das doentes com IUE comprovada após EUD Invasivos Exames Complementares Diagnóstico  Estudo Urodinâmico Invasivo  Avaliação pressão/volume entre bexiga e uretra  Exame mais completo para avaliação funcional do LUT  Diagnóstico baseado na fisiopatologia  Permite prever pp de complicações pós-operatórias  Exames Complementares Diagnóstico  Indicações na anamnese para Estudo Urodinâmico Invasivo  História complexa ou pouco clara  Elevado componente de urgência  Sintomas de esvaziamento vesical  Insucesso de cirurgia prévia  Diabetes Mellitus avançada  Suspeita ou presença de afecção neurológica  Nuliparas com IUE   Indicações no exame objectivo para Estudo Urodinâmico Invasivo  Alterações neurológicas objectivadas  Resíduo pós miccional elevado (>200cc)  IUE após ligeiro aumento de pressão intra-abdominal  Exames Complementares Diagnóstico  Urina II e Urocultura   Cistoscopia  Cistite Intersticial, Carcinoma in situ, Litíase Vesical   Ecografia Pavimento Pélvico  Avaliação dinâmica e funcional do pavimento pélvico   Ressonância Magnética Pélvica  O melhor método de imagem para avaliar anatomia pélvica  Importância pré operatória defeitos complexos Não fazem parte da abordagem geral da IU TERAPÊUTICA 1. Incontinência urinária de urgência 2. Incontinência urinária de esforço 3. Incontinência urinária mista ALTERAÇÕES ESTILO DE VIDA OBESIDADE Factor de risco para todos os tipos de IU Perda de peso OBSTIPAÇÃO Associação frequente com IU e POPs Alterações comportamentais melhoram ambos CAFEÍNA Diminuição do consumo melhora a urgência e a frequência miccional Sem evidência de papel na incontinência EXERCÍCIO FÍSICO INTENSO, TABAGISMO, INGESTÃO HÍDRICA Sem relação demonstrada com etiologia de IU TERAPIAS COMPORTAMENTAIS MICÇÃO PELO RELÓGIO Doentes com compromisso neurológico TREINO VESICAL  Capacidade vesical  Urgência  Episódios de incontinência MEDIDAS DE CONTENSÃO FISIOTERAPIA TREINO MUSCULAR DO PAVIMENTO PÉLVICO (TMPP) EXERCÍCIOS DE KEGEL Desenvolvido para a IU stress Controlo dos episódios de urgência miccional Contracção voluntária dos músculos do pavimento pélvico ELECTROESTIMULAÇÃO DO PAVIMENTO PÉLVICO Não é superior ao TMPP INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA Na falência da terapêutica conservadora Terapêutica farmacológica ANTI-MUSCARÍNICOS Similar eficácia entre os diferentes fármacos Diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas . Libertação lenta vs imediata . Prevalência de efeitos adversos Sem superioridade demonstrada vs terapêuticas conservadoras Oxibutinina Cloreto de tróspio Solifenacina Darifenacina Propiverina Tolterrodina INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA EFEITOS ADVERSOS:  . Xerostomia  . Obstipação  . Visão turva  . Fadiga  . Disfunção cognitiva Elevada taxa de abandono Oxibutinina – maior associação a deterioração cognitiva Carga total de fármacos com acção anticolinérgica INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA Β3 AGONISTAS Mirabegron Relaxamento do detrusor via receptores adrenérgicos Eficácia similar aos anti-muscarínicos EFEITOS ADVERSOS: . HTA . Nasofaringite . ITU Evitar nos doente com TA não controlada ESTIMULAÇÃO PERCUTÂNEA DO NERVO TIBIAL POSTERIAL Neuromodulação via plexo sagrado (S2-S4) Mínimo 12 semanas – até 3 anos INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA Terapêutica cirúrgica Quando não há resposta às terapêuticas não invasivas TOXINA BOTULÍNICA A INTRAVESICAL Boa adesão terapêutica COMPLICAÇÕES:  . Hematuria, Disuria  . ITU  . Retenção urinária (CIC) Inibe a contracção do detrusor  Episódios de urgência INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA NEUROMODULAÇÃO SAGRADA INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO Na falência da terapêutica conservadora Terapêutica cirúrgica 1ª linha – Tension-free vaginal tapes (TVT) . Monofilamentar . Não absorvível (ex: polipropileno) . Macroporos . 1-2cm largura INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO 1. Retropúbicas 2. Transobturadoras Similar taxa de cura (>90%) Diferentes complicações/riscos Suporte à uretra durante o esforço Colo vesical fechado (continente) INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO COMPLICAÇÕES: . DISPAREUNIA . HEMORRAGIA . COMPLICAÇÕES DA FERIDA CIRÚRGICA . PERFURAÇÃO DA BEXIGA E/OU URETRA (2.7-23.8%) . EXTRUSÃO DA FITA (0.5-8.1%) Retropúbica > Transobturadora Bexiga > Uretra Sintomas inespecíficos . OBSTRUÇÃO DO ESVAZIAMENTO VESICAL (1-10%) Temporária vs Permanente CIC vs Correcção cirúrgica . URGE-INCONTINÊNCIA DE NOVO (6%) . ITUS (4-15%) . DOR PERINEAL / RAIZ DA COXA Transobturadora Aguda vs crónica Na presença de POPs associados Correcção no mesmo tempo cirúrgico das duas patologias ESTROGÉNIOS TÓPICOS INTRA-VAGINAIS . Atrofia vaginal associada . Melhoria das queixas de IU a curto prazo . Baixo risco de efeitos adversos DULOXETINA . Inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina .  neurotransmissores na medula sagrada com estimulação do componente motor do N. pudendo  Tónus e força de contracção do musculo estriado do esfincter urinário INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO Fitas de incisão única Menos eficazes INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO Fixação na membrana obturadora Complicações semelhantes às fitas vaginais  Acesso vaginal sem ponto de saída (verdadeira incidência ainda desconhecida) Colposuspensão . Eficácia igual às fitas . Quando os slings não são opção ou como 2ª cirurgia INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA Tratar componente mais significativo Terapêutica cirúrgica do componente de stress  . Menor eficácia terapêutica vs IUE pura  . Resposta do componente de urgência imprevisível OBRIGADO 

Incontinência urinária feminina

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