Tereso, A

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

RADIOGRAFIA DO TÓRAX Andreia Tereso  Reunião Clínica Serviço de Imagiologia do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE Drª Clara Aleluia  Radiologia A “Radiologia Simples” do passado… Evolução das técnicas e a realidade atual O uso e a complementaridade das diferentes técnicas Objetivo:   Diagnóstico acertado, em tempo útil e com implicações clínicas relevantes Enquadramento:  Clínico  Laboratorial  Anatomo-patológico  Evolução temporal  Radiologia Realidade: •  150718 exames de radiologia convencional;  • 66536 radiografias simples do tórax;  • Ecografias – 16331 • Doppler – 4204 • TAC– 37805 • RM - 3659  Sumário Radiografia do Tórax Condições Técnicas Anatomia e Esquema de Interpretação Doença Alveolar vs Doença Intersticial Opacidade Pulmonar Radiografia do Tórax Identificação; Projecção; Rotação; Inspiração; Penetração. Condições Técnicas Identificação:  Best care to our patients  Implicações legais Radiografia do Tórax Projecção   Condições Técnicas Radiografia do Tórax Projecção • Supina (trauma) • Decúbito lateral (derrame) • Em expiração • Incidência lordótica (ápex) • Incidência obliquas (fraturas costelas). Condições Técnicas Radiografia do Tórax Rotação   Condições Técnicas Radiografia do Tórax Rotação • Interesse prático? – Desvio da traqueia – Assimetria dos tecidos moles,  falsas imagens de composição – Dimensões cardíacas Condições Técnicas Radiografia do Tórax Inspiração   Condições Técnicas AC  Anteriores AC  Posteriores Radiografia do Tórax Penetração   Condições Técnicas Radiografia do Tórax Rest In Peace:  Rotação;  Inspiração;  Penetraçaõ.   Qualidade Técnica Anatomia Torácica Radiografia do Tórax Vasos – imagens lineares hipotransparentes  Brônquios – visiveis quando existe patologia   Esquema de Interpretação Radiografia do Tórax A • Abdomen T • Thorax M • Mediastinum L • Lung  L • Lung vs Lung Esquema de Interpretação Radiografia do Tórax A •Abdomen • Avaliação bi-direccional; • Densidades de ar: – Estômago; – Cólon; • Densidades de partes moles: – Fígado; – Baço. Esquema de Interpretação Radiografia do Tórax • Base direita → clavícula direita → clavícula esquerda → base esquerda •  Observar estruturas ósseas, musculares e tecidos moles: – Diafragma, costelas, mamas, músculos, clavículas, omoplatas, úmero – Diafragma direito – 1 a 1,5 cm mais elevado que o esquerdo  T •Thorax M •Mediastinum Esquema de Interpretação Radiografia do Tórax • Avaliação global e contornos •  Avaliação traqueia e carina: – Estenose, desvio, lesões • Avaliação da aorta e coração: – Índice CT, arco aórtico, derrame pericárdico, massas • Avaliação dos hilos pulmonares: – Hilo esquerdo em topografia superior  L •Lung  L •Lung vs Lung Esquema de Interpretação Radiografia do Tórax • Avaliação da anatomia pulmonar • Comparação bilateral • Comparação com exames anteriores Anatomia Torácica Radiografia de Perfil • Espaço Anterior (Retroesternal); • Espaço Posterior: – Sinal da coluna; – Corpos vertebrais. • Espaço hilar; • Recessos costo-frénicos: – Hemidiafragma dto maior e mais subido. Esquema de Interpretação Radiografia de Perfil A • Abdomen T • Thorax M • Mediastinum L • Lung  Radiografia de Perfil Radiografia de Perfil Radiografia de Perfil Radiografia do Tórax  Incidência – AP vs PA;  Inspiração – satisfatória?  Rotação do doente?  Cardiomegália?  Hemicúpulas diafragmáticas bem delimitadas e regulares?  Contornos cardíacos bem definidos?  Hilos pulmonares – posição e densidade;  Estruturas ósseas normais?  Áreas de difícil avaliação – apéx, retro-cardíaca, subdiafragmática e hilar;  Respondi à dúvida clínica? Checklist Doença Alveolar vs Doença Intersticial Podem apresentar-se com o mesmo padrão radiológico;  Ajuda para reduzir / enquadrar os diagnósticos diferenciais. Doença Alveolar Padrão usual:  Algodonoso; Margens mal definidas; Lobar/segmentar; Coalescente. Menos comum: Broncograma aéreo. Doença Alveolar Substituição do ar por: o Liquido o Sangue o Exsudato o Água o Conteúdo gástrico  Observa-se o ar endobrônquico em oposição às estruturas adjacentes.  Broncograma aéreo Doença Alveolar Sinal de Silhueta: o Uma lesão intratorácica em contacto com a aorta, com o coração, com a parede torácica ou com o diafragma, oblitera os seus contornos;  o Permite a diferenciação entre patologia pulmonar da mediastínica:  Estruturas anteriores: coração e aorta ascendente;  Estruturas posteriores: aorta descendente;  Estruturas inferiores: diafragma.    Localização Doença Alveolar Sinal da Silhueta 1 2 3 4 1. Bordo esquerdo do coração: – Língula; 2. Hemidiafragma direito: – Lobo pulmonar inferior; 3. Linha paratraqueal; 4. Parede torácica: – Costelas, pleura e pulmão. Doença Alveolar Causas Pneumonia:  PAC em 90% dos casos;  Evolução clínica antecede a resolução radiológica; Edema agudo do pulmão:  Edema alveolar bilateral e peri-hilar (bat wing); com derrame pleural;  Sem broncograma aéreo – edema alveolar e brônquico;  Evolui rapidamente com o tratamento adequado; Aspiração:  Envolve os segmentos posteriores dos lobos superiores e os lobos inferiores;  Mais frequente à direita.  Doença Alveolar Pneumonia Consolidação pulmonar devido a exsudato inflamatório, habitualmente decorrente de agente infecioso; Maioria com padrão de doença alveolar; Quando existe exsudato inflamatório endobrônquico – pode surgir componente atelectásico – broncopneumonia. Padrões da Pneumonia Doença Alveolar Pneumonia Doença Alveolar Pneumonia Doença Alveolar Pneumonia Doença Alveolar Pneumonia Doença Alveolar Pneumonia Doença Alveolar Pneumonia de Aspiração Doença Alveolar Pneumonia – Resolução • Pode ter evolução esperada e resolução rápida, caso exista sensibilidade antibiótica;  • Maioria dos quadros com resolução centrífuga – “inside out”;  • Ausência de resolução em antibioterapia adequada – Necessidade de exclusão de lesão subjacente (p.ex. Neoplasia) – TC Tórax.  Doença Intersticial Padrão usual:  Linear / reticular; Nodular difuso; Reticulo-nodular; Distribuição heterogénea. Menos comum: Diminuição de volume;  “Favo-de-mel”; Vários padrões. Padrão Reticular Padrão Nodular Padrão Reticulonodular Doença Intersticial Causas: – Aumento da pressão capilar (Insuf Cardíaca); – Aumento da permeabilidade capilar (Rec Alérgica); – Diminuição absorção linfática (Mtx com envolvimento linfático). Precursores de envolvimento alveolar (EAP): – Líquido nas cisuras; – Edema parietal brônquico; – Derrame pleural; – Linhas B de Kerley. Padrão Reticular – Edema Pulmonar Intersticial Doença Intersticial Múltiplas formas: – Pneumonia intersticial usual (UIP) – mais comum – Fibrose Intersticial Idiopática; – Pneumonia intersticial não específica; PI descamativa Rx tórax pode ser normal: – Manifestações precoces – Padrão reticular basal, perda volume, favo de mel Avaliação por TC tórax. Padrão Reticular – Pneumonia Intersticial Doença Intersticial Diferentes tipos de carcinoma;   Adenocarcinoma pode apresentar-se como nódulo pulmonar solitário;  Avaliação por TC tórax. Padrão Nodular– Neoplasia Doença Intersticial Padrão Nodular– Metastização Pulmonar Disseminação hematogénea: – Vários nódulos e apresentação difusa; – Cannon Ball – grandes dimensões; Disseminação linfática: – Padrão de edema intersticial localizado a um segmento/pulmão; Direta: – Pleura como importante barreira; – Normalmente – massa subpleural e destruição óssea costal.  Radiografia do Tórax Opacidade Pulmonar Opacidade homogénea da totalidade ou quase a totalidade de um campo pulmonar; Dados a ter em conta: – Informação clínica, Antecedentes Pessoais – Localização do mediastino – Localização da traqueia – Topografia costal – Corpos estranhos  Radiografia do Tórax Opacidade Pulmonar Causas de opacidade pulmonar Comuns • Derrame pleural de grandes dimensões sem atelectasia lobar / colapso pulmonar associados • Derrame pleural de grandes dimensões com atelectasia lobar / colapso pulmonar associados • Atelectasia lobar / colapso pulmonar, sem liquido pleural • Pneumectomia Incomuns • Extensa pneumonia, atingindo todo o pulmão Extremamente incomuns • Infiltração tumoral extensa, atingindo todo o pulmão Raras • Ausência congénita do pulmão Radiografia do Tórax Opacidade Pulmonar Caso A  Derrame pleural sem atelectasia associada Mediastino desviado para o lado oposto Traqueia centrada ou desviada para o lado contralateral  Radiografia do Tórax Opacidade Pulmonar Caso B  Derrame pleural e colapso associado Mediastino centrado Traqueia não desviada  Radiografia do Tórax Opacidade Pulmonar Caso C  Colapso pulmonar sem significativo derrame associado Mediastino e traqueia desviados para o mesmo lado Radiografia do Tórax Opacidade Pulmonar Caso D  Pneumonectomia Alterações da grelha costa, com clips cirúrgicas Mediastino e traqueia desviados para o mesmo lado Radiografia do Tórax Derrame Pleural • Espaço pleural praticamente virtual (2 a 5 ml de líquido pleural - fisiológico) • Mecanismo fisiológico de produção (Pleura parietal) e reabsorção (Pleura visceral e sistema linfático parietal) • Detecção: – Radiografia – TC  – Ecografia (Diagnóstico e intervenção). Radiografia do Tórax Derrame Pleural Aumento da produção do liquido pleural: – Elevação da pressão hidrostática (Insuf. Cardíaca); – Diminuição da pressão osmótica (Hipoproteinémia); – Aumento da permeabilidade capilar (Derrame parapneumónico, reacção hipersensibilidade); Diminuição da reabsorção do liquido pleural: – Limitação da reabsorção linfática (Obstrucção por neoplasia, Pressão venosa aumentada); Passagem do espaço sub-diafragmático: ascite; Transudato vs exsudato. Radiografia do Tórax Derrame Pleural - Lateralidade Derrame bilateral: – Insuficiência Cardíaca Congestiva; – Lúpus - Habitualmente bilateral, quando unilateral é ++ esquerdo; Derrame esquerdo: – Pancreatite; – Obstrução distal do ducto torácico. Radiografia do Tórax Derrame Pleural - Lateralidade Derrame direito: – Patologia abdominal (Hepática ou anexial) – Síndrome de Meigs; – Artrite Reumatóide; – Obstrucção proximal do ducto torácico; Derrame unilateral: – Tuberculose; derrame exsudativo; – Tromboembolismo Pulmonar; – Trauma.  Radiografia do Tórax Derrame Pleural – Tradução radiológica Visualização no seio costofrénico posterior com 75 mL (Rx perfil) e com 300 mL (Rx PA);  Sinal do Menisco;  Efeito do posicionamento do doente. Radiografia do Tórax Derrame Pleural – Loculação Adesões fibróticas no espaço pleural; Forma ou localização atípica; Papel da TC e Ecografia: – Importância na diferenciação com empiema;  – Relevância terapêutica- Colecções não comunicantes e dificuldade na drenagem pleural.  Radiografia do Tórax Derrame Pleural – Pseudotumor Colecção entre as camadas das cisuras interlobares ou topografia subpleural inferior a cisura; Larga percentagem – Transudado em doente com insuficiência cardíaca congestiva; Forma lenticular, de limites definidos; Resolução com o tratamento da condição subjacente; Tendência para a recorrência na mesma localização. Caso clínico Doente recorre ao SU por ter engolido coroa de um dente e dispneia Caso clínico Doente recorre novamente ao SU por dispneia que tem agravado; Auscultação pulmonar – ausência de MV no hemitórax esquerdo. Caso clínico Caso clínico Dente impactado num brônquio segmentar do lobo inferior esquerdo com mecanismo valvular. Radiografia do Tórax 

Radiografia do tórax

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