Coelho, A

Dantas, B

Ferreira, E

Patinha, D

Pereira, I

Portugal, D

Prates, L

Silva, N

Soares, MJ

Tomé, R

Portuguese

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca Serviço de Medicina Física e de Reabilitação Eduardo Freitas Ferreira, Diogo Portugal, Bárbara Dantas, Nuno Silva, Alexandre Coelho, Maria João Soares, Rita Barradas, Maria João Sousa, David Patinha, Rosa Tomé, Isabel Pereira, Leonor Prates Directora de Serviço: Dra. Leonor Prates Amadora, 11 de abril de 2019 SESSÃO CLÍNICA     Protetização do Doente Amputado: da Teoria à Prática Introdução Estatística do Serviço Caso clínico e protocolo de reabilitação Amputação - membro inferior:  - Vascular  Diabetes Mellitus  Aterosclerose  Vasculite   - Não Vascular  Traumática  Neoplásica  Queimadura  Congénita  Infecciosa  Amputação é a remoção de uma extremidade de um membro ou todo o membro por traumatismo ou intervenção cirúrgica   A etiologia da amputação influencia o tratamento, a abordagem e as expectativas funcionais do indivíduo amputado 75 – 93 %  6 – 16% 0,9 – 3% 1 % Joel A. DeLisa et al. Tratado de Medicina de Reabilitação. Upper and Lower Extremity Prosthetics, Volume 1; 3ª Edição. Joel A. DeLisa et al. Tratado de Medicina de Reabilitação. Upper and Lower Extremity Prosthetics, Volume 1; 3ª Edição. Custo energético da marcha no amputado Arch Phys Med Rehabil Vol77, March 1996 A marcha nos amputados tem um custo energético superior Prosthetic Gait Analysis for Physiotherapists. Physiotherapy Reference Manual. 2014. International Committee of the Red Cross (ICRC). Custo energético da marcha no amputado Introdução Estatística Caso clínico e protocolo de reabilitação Estatística do Serviço 405 73,8% 144 26,2% N = 547 amputados  74,4% (N=407)   25,6% (N=140) 74,4% 25,6% MasculinoFemininoDistribuição por Nível Etário 1997-2017 Distribuição por Nível Etário 405 73,8% 144 26,2% 0,0% 1,0% 2,8% 4,0% 6,8% 18,2% 32,1% 26,6% 8,4% 0,2% 0%5%10%15%20%25%30%35%0 - 9      10 - 19 20 - 29 30 - 39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99Média = 63 anos (18 - 90 anos) Etiologia da Amputação 52% 29% 10% 4% 3% 2% Causa N (%) Diabetes Mellitus 285 (52%) Aterosclerose 159 (29%) Traumática 55 (10%) Infecciosa 24 (4%) Tumoral 14 (3%) Vasculites 10 (2%) 98% (536) 2% (11) Membro InferiorMembro SuperiorMembro Amputado Nível de Amputação do Membro Inferior 4,5% 0,6% 0,2% 0,6% 1,5% 50,0% 0,4% 40,7% 1,5% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%Desarticulação de dedosTransmetatarsicaLisfrancChouparSymeTranstibial (TT)Desarticulação do joelhoTransfemural (TF)Desarticulação da ancaChopart Protetizados 4,5% 0,6% 0,2% 0,6% 1,5% 50,0% 0,4% 40,7% 1,5% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%Desarticulação de dedosTransmetatarsicaLisfrancChouparSymeTranstibial (TT)Desarticulação do joelhoTransfemural (TF)Desarticulação da anca16,6% 5,5% 1,2% 25,6% Chopart Protetizados 51,1% - Não recebeu ou está a aguardar  48,9% 51,1% Recebeu proteseNão recebeu próteseIntrodução Estatística Caso clínico e protocolo de reabilitação Sexo masculino, 48 anos, leucodérmico, previamente autónomo  Antecedentes Pessoais: - DM tipo 1 (desde 2006) - HTA - Psoríase - Tabagismo Ativo (40 UMA) Recorre SU-HFF  Ferida no maléolo esquerdo (6 dias de evolução) Sem queixas álgicas ou história traumática  Após realização do penso,  teve alta para domicílio. 06/02/2018 Astenia e adinamia de agravamento progressivo numa semana Suspendeu insulinoterapia por autoiniciativa  Hiperglicemia (500mg/dL) Cetoacidose Diabética » Hidratação + Insulinoterapia  Precordialgia e dispneia em decúbito » Cardiologia Radiografia Tórax: Estase bilateral Troponina T: plateau entre 572 e 640 ng/L ECG: Padrão de Q anteriores profundas e infraST lateral Ecocardiograma:  VE dilatado, compromisso grave da FSG (Fej 15-20%) por hipocinésia difusa  Insuficiência cardíaca aguda / Miocardiopatia dilatada Admitido no Serviço de Cardiologia  Coronariografia: DA com placa média 30% e distal 50% Circunflexa placa proximal 70-90% 20/02/2018 - Desbridamento cirúrgico - Enxerto dermo-epidermico (CPR)  10/05/2018 Úlcera arterial grau IV face externa da perna esquerda » Desbridamento + Piperacilina/Tazobactam  Osteomielite Tíbia e Perónio distal » Penso de Vácuo 22/05/2018 03/03/2018 Após estabilização cardiovascular é transferido para a Cirurgia Geral pela ferida do MI Esq - Amputação Transtibial esquerda 19/06/2018 - Iniciou MFR durante o internamento Pré-amputação/Pós-op. imediato Cinesioterapia respiratória Ensino de posicionamentos antiflexo Exercícios de fortalecimento muscular 26/06/2018 Antes da cicatrização   Continuidade do tratamento iniciado no internamento  Avaliação de produtos de apoio (Terapia Ocupacional)  Avaliação do potencial motor, cognitivo e funcional do amputado 10/07/2018 31/07/2018 - Alta para o domicilio - Iniciou MFR em ambulatório Após cicatrização   Aplicação da ligadura elástica no membro residual  Tratamento dos processos dolorosos e aderências relacionados com a cicatriz (massagem, electroterapia)  Treino de marcha com pneumatic post amputation mobility aid (PPAM Aid) – Entrega da prótese (adquirida pelo próprio) 23/08/2018 Prescrição Prótese Endoesquelética: - Interface em silicone com suspensão por pino - Encaixe rígido com contacto total - Estrutura em duro alumínio - Revestimento cosmético da perna  - Pé em fibra de carbono 18/10/2018  Após Protetização   Treino de marcha com a prótese  definitiva  Ensino do calçar e descalçar a  prótese  Ensino dos cuidados na manutenção e limpeza da prótese  FASES  de REABILITAÇÃO AMPUTADOS  PÓS CIRÚRGICO Prosthetic Gait Analysis for Physiotherapists. Physiotherapy Reference Manual. 2014. International Committee of the Red Cross (ICRC). - Atrasos de cicatrização  - Aderência cicatriciais - Hiperestesia da cicatriz  - Áreas menos almofadadas do coto - Processos inflamatórios ME (prótese/pressão) - Neuroma do coto - Osteofitos distais  - Síndrome do Membro Fantasma Dor no Amputado Controlo da dor ANTES da amputação é um factor preponderante na prevenção da DOR FANTASMA Factores a ter em conta na amputação…  Adequado revestimento distal do membro residual  Ausência de proeminências ósseas anómalas   Cicatriz corretamente situada (transversal, paraterminal e anterior)  Nervos não aderentes à cicatriz ou extremidade inferior do coto  Boa circulação arterial e venosa – Adequada reserva cardiovascular – Adequada cicatrização – Adequado revestimento cutâneo – Mobilidade articular – Força muscular – Controlo motor (desequilíbrios, ataxias, alterações da sensibilidade profunda...) – Capacidades cognitivas (conseguir aprender a utilizar a prótese de modo funcional) Nem todos têm indicação para Protetização Maus candidatos à protetização: – Amputado transfemoral com flexo da anca superior a 35º – Amputado transtibial com flexo do joelho superior a 30º – Biamputado transfemoral com cotos curtos  – Comorbilidades: coronariopatias graves, doença pulmonar crónica que facilmente desencadeie episódios de IR, polineuropatia marcada, poliartrite... – Prognósticos de vida reduzidos a curto prazo – Doenças ou tratamentos que provoquem grandes variações ponderais e/ou do volume do coto • A Reabilitação da pessoa amputada inicia-se ANTES da amputação    • Controlo eficaz da dor pré e pós amputação reduz a incidência da dor fantasma  • O nível de amputação e a qualidade do membro residual estão diretamente relacionadas com a adaptação à prótese e ao resultado funcional da marcha  • Podem existir casos cuja funcionalidade  é maior sem prótese  • Os cuidados APÓS amputação condicionam o quadro articular, motor e funcional do  amputado   O desenvolvimento de FLEXOS e RIGIDEZ ARTICULAR limitam a Protetização do doente amputado Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca Serviço de Medicina Física e de Reabilitação Eduardo Freitas Ferreira, Diogo Portugal, Bárbara Dantas, Nuno Silva, Alexandre Coelho, Maria João Soares, Rita Barradas, Maria João Sousa, David Patinha, Rosa Tomé, Isabel Pereira, Leonor Prates Directora de Serviço: Dra. Leonor Prates Amadora, 11 de abril de 2019 SESSÃO CLÍNICA     Protetização do Doente Amputado: da Teoria à Prática 

Protetização do Doente Amputado: da Teoria à Prática

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Protetização do Doente Amputado: da Teoria à Prática

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