Introdução: A tuberculose continua um problema de saúde pública emergente. A incidência da tuberculose genito-urinária tem vindo a aumentar sendo o segundo local mais comum de infecção a seguir aos pulmões.
Caso clínico: Os autores apresentam dois casos de mulheres com hemorragia vaginal
pós-menopausa. O exame clínico não revelou alterações. A ecografia pélvica endocavitária
detectou a presença de uma lâmina líquida na cavidade endometrial em ambos os casos.
A histeroscopia identificou espessamentos focais do endométrio que foram biopsados. O
exame anatomopatológico revelou granulomas de células epitelióides sem atipia celular.
O exame cultural do endométrio foi positivo para Mycobacterium tuberculosis. Não foi
detectado envolvimento de outros órgãos tendo as doentes iniciado terapêutica antibacilar.
Conclusão: A tuberculose genital é rara na mulher pós-menopausa sendo responsável
por cerca de 1% da hemorragia vaginal pós-menopausa. No entanto, é uma doença curável
cujo diagnóstico precoce é importante, prevenindo a utilização de procedimentos invasivos desnecessários

Amaral, N

Biscaia, I

Fatela, A

Júlio, C

Torrezão, I

Acta Médica Portuguesa

BACKGROUND Tuberculosis remains a global health problem, being the genitourinary tract the second most common site for tuberculosis infection after the lungs. Genital tuberculosis is now undergoing a worrying recrudescence. CASE REPORT We report two cases of postmenopausal women who presented with vaginal bleeding. General physical and gynecological examination detected no abnormality. Transvaginal pelvic ultrasound showed fluid in the endometrial cavity in both cases. The office hysteroscopy was suggestive of focal endometrial thickness and an endometrial biopsy was performed. The histopathologic examination of biopsies found epithelioid cell granulomas without malignant cells. Culture of the endometrium was positive for Mycobacterium tuberculosis. Involvement of other systems was not detected. The patients started receiving antituberculosis treatment. CONCLUSION Genital tuberculosis is rare in postmenopausal women and responsible for only approximately 1% of postmenopausal bleeding. However it is a curable disease and an early diagnosis is important and may prevent unnecessary invasive procedures for the patient.publishersversionpublishe

Júlio, Catarina

Amaral, Njila

Biscaia, Isabel

Torrezão, Isabel

Fatela, Ana

New University of Lisbon's Repository

Genital tuberculosis: a rare cause of postmenopausal bleeding

Repositório da Universidade Nova de Lisboa

723 www.actamedicaportuguesa.com○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○CASO CLÍNICOActa Med Port 2010; 23: 723-726TUBERCULOSE GENITALUma Causa Rara de Hemorragia Pós-MenopausaRecebido em: 2 de Fevereiro de 2009Aceite em: 3 de Junho de 2009Introdução: A tuberculose continua um problema de saúde pública emergente. A incidên-cia da tuberculose genito-urinária tem vindo a aumentar sendo o segundo local maiscomum de infecção a seguir aos pulmões.Caso clínico: Os autores apresentam dois casos de mulheres com hemorragia vaginalpós-menopausa. O exame clínico não revelou alterações. A ecografia pélvica endocavitáriadetectou a presença de uma lâmina líquida na cavidade endometrial em ambos os casos.A histeroscopia identificou espessamentos focais do endométrio que foram biopsados. Oexame anatomopatológico revelou granulomas de células epitelióides sem atipia celular.O exame cultural do endométrio foi positivo para Mycobacterium tuberculosis. Não foidetectado envolvimento de outros órgãos tendo as doentes iniciado terapêutica antibacilar.Conclusão: A tuberculose genital é rara na mulher pós-menopausa sendo responsávelpor cerca de 1% da hemorragia vaginal pós-menopausa. No entanto, é uma doença curávelcujo diagnóstico precoce é importante, prevenindo a utilização de procedimentos invasivosdesnecessários.GENITAL TUBERCULOSISA Rare Cause of Postmenopausal BleedingBackground: Tuberculosis remains a global health problem, being the genitourinary tractthe second most common site for tuberculosis infection after the lungs. Genital tuberculosisis now undergoing a worrying recrudescence.Case report: We report two cases of postmenopausal women who presented with vaginalbleeding. General physical and gynecological examination detected no abnormality.Transvaginal pelvic ultrasound showed fluid in the endometrial cavity in both cases. Theoffice hysteroscopy was suggestive of focal endometrial thickness and an endometrialbiopsy was performed. The histopathologic examination of biopsies found epithelioidcell granulomas without malignant cells. Culture of the endometrium was positive forMycobacterium tuberculosis. Involvement of other systems was not detected. Thepatients started receiving antituberculosis treatment.Conclusion: Genital tuberculosis is rare in postmenopausal women and responsible foronly approximately 1% of postmenopausal bleeding. However it is a curable disease andan early diagnosis is important and may prevent unnecessary invasive procedures for thepatient.R E S U M OS U M M A R YC.J., N.A, A.F.: Serviço de Gi-necologia. Maternidade Dr. Al-fredo da Costa. LisboaI.B., I.T.: Serviço de Anato-mia-Patológica. MaternidadeDr. Alfredo da Costa. Lisboa© 2010 CELOMCatarina JÚLIO, Njila AMARAL, Isabel BISCAIA, Isabel TORREZÃO, Ana FATELA724www.actamedicaportuguesa.comCatarina JÚLIO et al, Tuberculose genital – uma causa rara de hemorragia pós-menopausa, Acta Med Port. 2010; 23(4):723-726INTRODUÇÃOA tuberculose é a principal causa de morte de etiologiainfecciosa no mundo1. Na década de 90 a OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) declarou a tuberculose comouma emergência em Saúde pública estimando que 32% dapopulação mundial estaria afectada. Apesar de a luta con-tra a tuberculose ser, há vários anos, um objectivo da OMS,ela continua a ser um problema de saúde global tendo au-mentado a sua incidência nos últimos anos, a par do au-mento dos casos de infecção a VIH2. O agente mais fre-quente é o Mycobacterium tuberculosis.A localização extra-pulmonar mais frequente é o siste-ma genito-urinário correspondendo a 15 a 20% dos casos.Embora seja mais frequente nas idades férteis, a incidên-cia de tuberculose genito-urinária tem vindo a aumentarnas mulheres com mais de 45 anos, sendo este aumentomais notório nos países desenvolvidos3. Sendo uma doen-ça rara, é uma causa frequente de doença inflamatória pél-vica (5% de todas as infecções pélvicas) e de infertilidade4.Após a menopausa a tuberculose do endométrio é raraprovavelmente devido a hipovascularização dos tecidospodendo apresentar-se como hemorragia vaginal, leucor-reia e dor pélvica. Os autores apresentam dois casos clíni-cos de tuberculose do endométrio após menopausa.CASO CLINICO 1Mulher de 64 anos, raça caucasiana que é referenciadaà consulta de ginecologia por hemorragia vaginal pós-menopausa com três meses de evolução sem outra sinto-matologia acompanhante.Dos antecedentes ginecológicos/obstétricos salienta-se menarca aos 13 anos, ciclos regulares, virgem, nulípara,menopausa aos 49 anos não tendo efectuado terapêuticahormonal. Na história pregressa há referência a hiperten-são arterial medicada com inibidores da enzima conversorde angiotensina, excluindo-se a presença de diabetes melli-tus e obesidade. Nega cirurgias anteriores ou alergias.História familiar sem relevância.O exame objectivo geral e pélvico não revelou alterações.Exames complementares de diagnóstico:– Colpocitologia: satisfatória, negativa para célulasneoplásicas.– Ecografia pélvica endocavitária: Útero normodi-mensionado para o grupo etário, regular e homogé-neo. Endométrio heterogéneo com superfície irregularcom lâmina líquida endocavitária com 29 mm de diâme-tro. Ovários atróficos, sem massas anexiais anómalas.Fundo de saco de Douglas livre (Figura 1).– Histeroscopia ambulatória: canal cervical e istmo semalterações, cavidade endometrial pequena com endo-métrio atrófico e espessamentos focais vegetantes exu-berantes, nacarados, suspeitos de hiperplasia. Foi fei-ta biopsia endometrial.– Diagnóstico histológico: processo de endocervicitee endometrite crónica com esboços de granulomas comnecrose central rodeado de infiltrado linfoplasmocitáriocompatível com granulomas tuberculosos. Sem célu-las malignas (Figura 2).– Foi feita aspiração do conteúdo endometrial paraexame microbiológico: exame cultural em meio Lowen-stein-Jensen (LJ) e com sondas Accuprobe positivospara Mycobacterium tuberculosis complex. O testede susceptibilidade aos antibacilares revelou sensibi-lidade à isoniazida, estreptomicina, etambutol, rifampi-cina e pirazinamida.Fig. 1 – Imagem de ecografia pélvica endocavitária, cortelongitudinalFig. 2 – Exame histológico em meio de Hematoxilina Eosina(HE) x50725 www.actamedicaportuguesa.comCatarina JÚLIO et al, Tuberculose genital – uma causa rara de hemorragia pós-menopausa, Acta Med Port. 2010; 23(4):723-726– Serologias para VIH, HBV, HCV e VDRL negativas.– Radiografia torácica sem alterações.A doente foi referenciada ao Centro de DiagnósticoPneumológico, tendo sido medicada com isoniazida, rifam-picina, pirazinamida e etambutol durante dois meses segui-do de isoniazida, rifampicina e pirazinamida por 3 meses,estando actualmente medicada com isoniazida e rifam-picina.CASO CLÍNICO 2Mulher de 72 anos, raça caucasiana que é referenciadaà consulta de ginecologia por hemorragia vaginal pós-menopausa (episódio único) sem outra sintomatologiaacompanhante.Dos antecedentes ginecológicos/obstétricos salienta-se menarca aos 13 anos, ciclos regulares, nulípara, meno-pausa aos 47 anos não tendo efectuado terapêutica hor-monal. Na história pregressa há referência a hipertensãoarterial, litíase vesicular e dislipidémia excluindo-se diabe-tes mellitus e obesidade. Nega cirurgias anteriores ou aler-gias. História familiar sem relevância.O exame objectivo geral e pélvico não revelou altera-ções.Exames complementares de diagnóstico:– Colpocitologia: satisfatória, negativa para célulasneoplásicas;– Ecografia pélvica endocavitária: Útero normodimen-sionado para o grupo etário, regular e homogéneo.Cavidade uterina distendida por conteúdo líquido com26x25 mm. Endométrio fino. Endocolo com ecogenici-dade central de 15x12mm, fluxometria doppler normal.Ovários atróficos, sem massas anexiais anómalas. Fun-do de saco de Douglas livre (Figura 3).– Histeroscopia ambulatória: canal cervical com lesãopolipoide. Istmo sem alterações, cavidade endometrialregular com áreas de espessamento, sem vasculariza-ção. Procedeu-se a polipectomia do endocolo e biopsiaendometrial.– Diagnóstico histológico: processo de endocervicitee endometrite crónica com esboços de granulomas comnecrose central rodeado de infiltrado linfoplasmocitáriocompatível com granulomas tuberculosos. Sem célu-las malignas (Figura 4).– Exame microbiológico de biópsia de endométrio eendocolo: exame cultural em meio LJ e com sondasAccuprobe positivos para Mycobacterium tubercu-losis complex. O teste de susceptibilidade aos antiba-cilares revelou sensibilidade à isoniazida, estrepto-micina, etambutol, rifampicina e pirazinamida.– Serologias para VIH, HBV, HCV e VDRL negativas– Radiografia torácica sem alterações.A doente foi referenciada ao Centro de DiagnósticoPneumológico, tendo sido medicada com isoniazida, rifam-picina, pirazinamida e etambutol durante quatro meses,estando actualmente medicada com isoniazida e rifampicinadesde há três meses.DISCUSSÃOA tuberculose genito-urinária resulta da disseminaçãohematogénea de um foco pulmonar ou extra-pulmonar. Astrompas de Falópio e o endométrio são os locais preferen-ciais de infecção (100% e 50% respectivamente) no entan-to o colo e os ovários podem também ser afectados. Avagina e a vulva são raras locais de infecção5-7. A endo-Fig. 3 – Imagem de ecografia pélvica endocavitária, cortelongitudinalFig. 4 – Exame histológico em meio de Hematoxilina Eosina(HE) x50726www.actamedicaportuguesa.commetrite tuberculosa está habitualmente associada a sal-pingite à excepção dos casos que surgem na menopausa6.Os sintomas clínicos desenvolvem-se habitualmentecerca de 10 a 15 anos após a infecção primária. Apenas25% dos doentes com tuberculose genito-urinária têm his-tória conhecida de tuberculose e cerca de metade têm radi-ografias torácicas normais3. As apresentações clínicas maisfrequentes são infertilidade (44%), dor pélvica (25%), he-morragia vaginal (18%), amenorreia (5%), leucorreia (4%)e hemorragia pós-menopausa (2%). Mais raramente podeapresentar-se como massa abdominal, ascite, abcessotubo-ovárico e distensão abdominal8.No estudo imagiológico da cavidade pélvica, nomea-damente na histerossalpingografia, 70% dos exames reve-lam imagens de subtracção uterina ou alterações da estru-tura tubária9. Na ecografia pélvica pode identificar-se massaanexial, líquido intra-cavitário (hematometra, piometra) eespessamento endometrial.A hemorragia pós-menopausa representa cerca de 5 %das causas de referenciação à consulta de ginecologia10.Qualquer mulher nesta circunstância deve ser avaliada paracarcinoma endometrial, por ser uma doença potencialmenteletal, e representar cerca de 10% dos casos7. No entanto,as causas mais frequentes de hemorragia pós-menopausasão a atrofia (59%) e os pólipos (12%). Outras causas in-cluem hiperplasia endometrial, efeito hormonal, cancro docolo e infecções7.A endometrite tuberculosa é rara na pós-menopausa emanifesta-se raramente como hemorragia vaginal pós-me-nopausa. A baixa incidência nesta faixa etária parece justi-ficar-se pela atrofia endometrial e pela diminuição da vascu-larização típica desta fase hipoestrogénica o que ofereceum meio desfavorável ao crescimento do Mycobacte-rium11.O diagnóstico na menopausa é difícil. Deve ser confir-mado por exame histológico do endométrio (granulomascélulas epitelióides com ou sem células de Langherans)ou por exame cultural. Estes exames são mais sensíveisque o exame directo.O tratamento recomendado deve ser primariamentemédico com associação de anti-bacilares por 9 a 12 meses.O tratamento cirúrgico está indicado quando há persis-tência ou agravamento dos sintomas apesar da terapêuti-ca ou resistência aos anti-bacilares. A histerectomia comanexectomia bilateral é a terapêutica definitiva para a tu-berculose pélvica5.Embora o despiste de doença neoplásica do endométriodeva ser prioritário na investigação etiológica de hemorragiapós-menopausa, causas raras como a tuberculose genitalconstituem doenças curáveis sendo o seu diagnóstico pre-coce importante, obviando o recurso a técnicas invasivas.Conflito de interesses:Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses relati-vamente ao presente artigo.Fontes de financiamento:Não existiram fontes externas de financiamento para a realizaçãodeste artigo.BIBLIOGRAFIA1. BATRA V, ANG Y: Tuberculosis. Publicada em www.emedicine.medscape.com/article/969401-overview [Acesso a 10 de Janeirode 2009]2. PANOSKALTSIS TA, MOORE DA, HAIDOPOULOS DA,MCINDOE AG: Tuberculous peritonitis: part of the differentialdiagnosis in ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol2000;182(3):740–23. SOLIMAN MS, LESSNAU K: Tuberculosis of the genitourinarysystem.  www.emedicine.medscape.com/article/450651-overview[Acedido em 10 de Janeiro de 2009]4. MARTENS, MG: Pelvic inflammatory disease. In: Rock JA,Jones HW, eds. Te Linde’s Operative Gynecology. Nova York.Lippincott Williams &Wilkins 2003;675-7045. CHEN K: Endometritis unrelated to pregnancy. Publicado emwww.uptodate.com [Acedido em 10 de Janeiro de 2009]6. ANTONUCCI G, GIRARDI E, RAVIGLIONE MC, IPPOLITOG: Risk factors for tuberculosis in HIV-infected persons: a pro-spective cohort study. JAMA 1995;274(2):143-87. KARLSSON B, GRANBERG S, WIKLAND M et al: Transvagi-nal ultrasonography of the endometrium in women with post-menopausal bleeding – a Nordic multicentric study. Am J ObstetGynecol 1995;172(5):1488-948. CARTER JR: Unusual presentation of genital tract tuberculosis.Int J Gynaecol Obstet 1990;33(2):171-69. CHAVHAN G, HIRA P, RATHOOD KA et al: Female genitaltuberculosis: hysterosalpingographic appearances. Br J Radiol2004;77(914):164-910. MOODLEY M, ROBERTS C: Clinical pathway for the evalu-ation of postmenopausal bleeding with an emphasis on endome-trial câncer detection. J Obstet Gynaecol 2004;24(7):736-74111. MAESTRE MAM, MANZANO CD, LÓPEZ RM: Postmeno-pausal endometrial tuberculosis. Int J Gynaecol Obstet 2004;86(3):405-406.Catarina JÚLIO et al, Tuberculose genital – uma causa rara de hemorragia pós-menopausa, Acta Med Port. 2010; 23(4):723-726

Genital Tuberculosis: a Rare Cause of Postmenopausal Bleeding

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