Anapaz, V

Cardoso, M

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

Anemia por deficiência de ferro A abordagem do Gastrenterologista  Vera Anapaz, Mariana Cardoso  25 de Junho 2015 Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca Serviço de Gastrenterologia Director de Serviço: Dr. Jorge Reis Anemia por deficiência de ferro  Introdução   Estima-se que 1/4 da população mundial seja anémica. 1   Aproximadamente 1/2 dos casos devem-se a deficiência de ferro.    O diagnóstico, prevenção e tratamento da anemia por deficiência de ferro são um problema de saúde pública global.   Representa 4-13% das referenciações para a Gastrenterologia. 2    1) Guralnik JM, Eisenstaedt Rs, Ferruci L, Prevalence of anemia in persons 65 years and older in US: evidences for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004; 104:2263 2) Andrew F Goddard, Martin W James, Alistair S McIntyre, Brian B Scott, on behalf of the British Society of Gastroenterology; Gut 2011;60:1309-1316. doi:10.1136/gut.2010.228874; Guidelines for the Management of Iron Deficiency AnemiaAnemia por deficiência de ferro  Epidemiologia   50% das causas de anemia   841.000 mortes anuais  Em Portugal   Prevalência de anemia ~20%  10.9% por deficiência de ferro 3) Epidemiologic study of Prevalence of Anemia  and Iron Deficiency in Portuguese adult population (EMPIRE study), 2013.  3) Epidemiologic study of Prevalence of Anemia  and Iron Deficiency in Portuguese adult population (EMPIRE study), 2013.    Anemia por deficiência de ferro  Epidemiologia - Portugal  Anemia por deficiência de ferro  Fisiopatologia  A quantidade de ferro corporal num indivíduo de 70 Kg é ~4 gr, 2.5gr incorporados na hemoglobina. A quantidade diária de ferro absorvida é ~1mg/dia igual à quantidade que perdemos. As necessidades diárias de ferro são ~20-25 mg.  O eritrócito tem uma semi-vida de 120 dias. Diariamente 0.8% dos glóbulos vermelhos são destruídos e substituídos. O ferro é armazenado como ferritina e hemossiderina.  4) Bothwell TH, Charlton RW, Cook JD. Iron Metabolis in Man. 1979. 1-77.  5) Conrad ME, Umbreit JN. Iron absorption and transport-an update. Am J Hematol. 2000 Aug. 64(4):287-98. [Medline].   Anemia por deficiência de ferro  Fisiopatologia  A concentração de ferro corporal (cerca de 60 partes por milhão) é regulada pela absorção no intestino delgado proximal, e alterada consoante as perdas corporais de ferro/ aumento das necessidades de ferro.   Existem 3 vias de absorção do ferro: 1) ferro heme é digerido enzimaticamente e entra no enterócito como um metaloporfirina; 2) ferro ionizado é transportado através da via-integrina mobilferrina (IMP) e através do  transportador de metal divalente  (DMT-1 / DCT-1 / Nramp-2). 4) Bothwell TH, Charlton RW, Cook JD. Iron Metabolis in Man. 1979. 1-77.  5) Conrad ME, Umbreit JN. Iron absorption and transport-an update. Am J Hematol. 2000 Aug. 64(4):287-98. [Medline].   Anemia por deficiência de ferro  Definição Défice absoluto de ferro:    Reservas de ferro na medula óssea e no sistema reticuloendotelial estão ausentes.   Deve-se a ingestão inadequada, redução da absorção ou perdas hemáticas.   Baixos níveis de ferritina sérica e ferro medular baixo.   Considera-se deficiência de ferro quando os níveis de ferritina encontram-se ente 10-15 ng/mL. (59% sensibilidade e 90% especificidade) 6    6) Guyatt Gh, Oxman AD, Ali M, et al. Laboratory diagnosis of iron deficiency anemia: na overview. J Gen Intern Med 1992; 7: 145.  Anemia por deficiência de ferro  Definição Défice absoluto de ferro: (fases da défice de ferro)  7) RS Hillman, CA Finch: Red Cell Manual, 7th. ed, Philadelphia, Davis, 1996 Anemia por deficiência de ferro  Definição Défice funcional de ferro:   Aumento dos níveis de hepcidina pelo fígado, que bloqueiam a libertação do ferro do sistema reticulo endotelial para a medula óssea.    Eritropoiese aumentada por estimuladores da eritropoiese, após flebotomias terapêuticas, perdas hemáticas, neoplasias, doença renal crónica.    Ferro sérico é insuficiente para eritropoiese eficaz, no entanto as reservas de ferro estão normais ou aumentadas.   Anemia por deficiência de ferro  Causas Fatores dietéticos:   A prevalência é baixa em áreas geográficas onde a carne está incluída na dieta (principal fonte de ferro heme).   A absorção de ferro é alterada por ingestão de oxalatos, carbonatos, fosfatos (diminuição da absorção de ferro ferroso e ferro ionizado) e ácido ascórbico (aumenta a absorção ião de ferro).   Diminuição na absorção:   Pouco comum.  Devem ser consideradas causas gastrointestinais como gastrite atrófica, infeção por Helicobacter pylori, gastrite auto-imune e doença celíaca.  Perdas hemáticas:  Pelo trato gastro-intestinal, genito-urinário. Anemia por deficiência de ferro  Abordagem e diagnóstico  Anamnese:   Sinais e sintomas: astenia, cansaço fácil, cefaleias, irritabilidade, cãibras, pica, défice de atenção, alopecia,  melenas, hematemeses, hemoptises, hematúria, menorragias, dor retroesternal.     Medicação: AINEs, anticoagulantes orais, antiagregantes plaquetários.   Antecedentes pessoais: doença hepática crónica, doença ulcerosa péptica, neoplasias, doença inflamatória intestinal, cirurgias prévias (gastrectomia, ressecção intestinal, bariátrica).    Antecedentes familiares: doença celíaca, neoplasias, patologias hematológicas (talassemia, drepanocitose, doença de von Wilebrand, telangiectasia hemorrágica hereditária).  Anemia por deficiência de ferro   Abordagem e diagnóstico  Exame físico    Estado nutricional (IMC)  Pele e mucosas: descoradas, queilose angular, coiloniquia, glossite, lesões cutâneas hiperpigmentadas/ telangiectasias  Massas abdominais  Toque rectal  Anemia por deficiência de ferro   Abordagem e diagnóstico  Laboratório:    Hemograma completo (Hb, Htc, VGM, HGM, RDW)  Morfologia do sangue periférico  Reticulócitos  Metabolismo do ferro (ferro, ferritina, transferrina, capacidade total de fixação do ferro, saturação de transferrina, receptor solúvel de transferrina)  PCR, VS  Ureia, creatinina  Urina tipo II   ácido fólico, vitamina B12  LDH, bilirrubina (T+D)   Anemia por deficiência de ferro  Diagnóstico 2) Andrew F Goddard, Martin W James, Alistair S McIntyre, Brian B Scott, on behalf of the British Society of Gastroenterology; Gut 2011;60:1309-1316. doi:10.1136/gut.2010.228874; Guidelines for the Management of Iron Deficiency AnemiaAnemia por deficiência de ferro  Diagnóstico Anemia por deficiência de ferro  Abordagem Endoscopia   A presença endoscópica de lesões como esofagite, erosões e úlcera péptica não devem ser assumidas como causas isoladas para anemia ferropénica.  Apenas o diagnostico de neoplasia pode por si só pode justificar uma anemia ferropénica.   Nas restantes situações os doentes devem ser submetidos a colonoscopia total para exclusão de outras etiologias.            Anemia por deficiência de ferro  Abordagem Colonoscopia  A presença de divertículos não justificam anemia ferropénica.   As telangiectasias, mesmo que isoladas, são causa de anemia ferropénica em idosos.                Colonografia por TC   Pode ser realizada quando a colonoscopia está contra indicada.   Permite apenas o diagnóstico de lesões vegetantes/polipóides, não permite descartar lesões planas.  Tem uma sensibilidade de 90% para lesões > 10 mm.      Estudo do intestino delgado   Anemia ferropénica de causa não identificada Enteroscopia por cápsula Considerar 3M de suplementação com ferro Considerar repetir EDA/ Colonoscopia • ~25% de lesões identificadas na enteroscopia por cápsula são abordadas por EDA/ Colonoscopia • Ponderar colonoscopia se preparação inadequada Doentes com sintomas GI Doentes idosos Homens jovens Anemia carêncial Fisher L et al., Gastrointest Endosc. 2010 Sep;72(3):471-9  Pennazio M et al., Endoscopy 2015 Apr; 47:352-376 Enteroscopia por cápsula   • Método não-invasivo que permite visualização da totalidade do intestino delgado • Excelente perfil de segurança (taxa de retenção 0-4%) • Acuidade diagnóstica superior a outros métodos (imagiológicos,  enteroscopia de pulsão, enteroscopia assistida por balão)  • Acuidade diagnóstica global na anemia ferropénica:  53% • Acuidade aumenta progressivamente com a idade • Mulher pre-menopáusica: ~ 15%  Pennazio M et al., Endoscopy 2015 Apr; 47:352-376 Enteroscopia por cápsula  Achados positivos Angiectasias  (28-72%) Alterações inflamatórias (erosões/ úlceras)  (16-50%) Termocoagulação (enteroscopia) Terapêutica médica (ex: octreótido) AINEs Doença de Crohn Doença celíaca (jejuno-ileíte ulcerativa) Infecção Outras Muhammad A et al., World J Gastrenterol 2014 Jul; 20(26):8416-8423 Enteroscopia por cápsula  Achados positivos Pólipos/ Tumores (6-12%) Atrofia vilositária Hemorragia activa Doença celíaca Muhammad A et al., World J Gastrenterol 2014 Jul; 20(26):8416-8423 Enteroscopia por cápsula   Endoscopia por cápsula Wait and see/ Ferro 3M + - Terapêutica específica Recidiva? não Concluir investigação sim Reiniciar investigação Pennazio M et al., Endoscopy 2015 Apr; 47:352-376 Exames de imagem   Goddard AF et al.,Gut 2011 Oct; 60(10):1309-16 • EnteroTC, EnteroRM • Não estão indicados por rotina antes da enteroscopia por cápsula (não detectam lesões minor/ planas) • Ponderar em caso de suspeita de lesões de massa • Vantagem: detecção de patologia extra-intestinal (linfomas, tumores renais) Terapêutica com ferro   Ferro oral • Sulfato ferroso, fumarato ferroso, gluconato ferroso • Manter 3M após correcção da ferropénia para repor reservas • Após correcção da anemia, avaliar Hb trimestralmente durante 12M e aos 24M  Ferro endovenoso • Doentes intolerantes ao ferro oral, síndromes de má absorção, status pós-gastrectomia ou bypass gástrico Goddard AF et al.,Gut 2011 Oct; 60(10):1309-16 Ferro endovenoso   Venofer  • Défice de ferro= Peso (Kg) x (15-Hb) x 2.4 + 500 • Exemplo: doente de 60 Kg com Hb 9g/dL → défice 1350 mg • Máximo de 200 mg por dia/ 600mg por semana Ferrinject  • Dose máxima diária 1000 mg ou 15 mg/kg • Dose máxima semanal é também 1000 mg 1UCE = 250 mg Ferro Populações seleccionadas   • Prevalência de anemia ferropénica: 5-12% (perdas menstruais, gravidez e aleitamento) • Tumores malignos são muito raros nesta população • Recomendada exclusão de doença celíaca e avaliação ginecológica • EDA/ Colonoscopia se > 50A, na presença de sintomas, HF de CCR ou anemia persistente após reposição de ferro Mulher pre-menopáusica Goddard AF et al.,Gut 2011 Oct; 60(10):1309-16 Uso de varfarina ou AAS • Sem diferença na incidência de neoplasias → investigar como população geral Populações seleccionadas   Status pós-gastrectomia/ bypass gástrico • Défice de absorção de ferro por hipocloridria e défice de ácido ascórbico • Bypass gástrico: enteroscopia assistida por balão para estudo dos segmentos excluídos • Considerar terapêutica com ferro endovenoso Ferropénia sem anemia • Três vezes mais comum que anemia ferropénica • Não há consenso quanto à investigação • Sugere-se investigação de doentes de alto risco (ex: >50A) ou que não respondem ao ferro oral  Goddard AF et al.,Gut 2011 Oct; 60(10):1309-16 Bibliografia   1. Guralnik JM, Eisenstaedt Rs, Ferruci L, Prevalence of anemia in persons 65 years and older in US: evidences for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004; 104:2263 2. Andrew F Goddard, Martin W James, Alistair S McIntyre, Brian B Scott, on behalf of the British Society of  Gastroenterology; Gut 2011;60:1309-1316. doi:10.1136/gut.2010.228874; Guidelines for the Management of Iron Deficiency Anemia 3.  Epidemiologic study of Prevalence of Anemia  and Iron Deficiency in Portuguese adult population (EMPIRE study), 2013. 4.  Bothwell TH, Charlton RW, Cook JD. Iron Metabolis in Man. 1979. 1-77.  5. Conrad ME, Umbreit JN. Iron absorption and transport-an update. Am J Hematol. 2000 Aug. 64(4):287-98. [Medline].  6. Guyatt Gh, Oxman AD, Ali M, et al. Laboratory diagnosis of iron deficiency anemia: na overview. J Gen Intern Med 1992; 7: 145.  7. RS Hillman, CA Finch: Red Cell Manual, 7th. ed, Philadelphia, Davis, 1996 8.  Goddard AF1, James MW, McIntyre AS, Scott BB; British Society of Gastroenterology, Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut. 2011 Oct;60(10):1309-16. doi: 10.1136/gut.2010.228874. 9. Pennazio M1et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2015 Apr;47(4):352-76. doi: 10.1055/s-0034-1391855. 10.  Muhammad A1, Vidyarthi G1, Brady P1. Role of small bowel capsule endoscopy in the diagnosis and management of iron deficiency anemia in elderly: a comprehensive review of the current literature. World J Gastroenterol. 2014 Jul 14;20(26):8416-23. doi: 10.3748/wjg.v20.i26.8416. 11. ASGE Standards of Practice Committee, Fisher L, et al. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2010 Sep;72(3):471-9. doi: 10.1016/j.gie.2010.04.032.  Gratas pela atenção 

Anemia por deficiência de ferro: a abordagem do Gastrenterologista

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