Barbosa, MD

Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

TRATAMENTO CIRURGICO DOS HEMATOMAS INTRACEREBRAIS2ª Reunião da Sociedade Portuguesa do Acidente Vascular CerebralMarcos Barbosa Serviço de Neurocirurgia – Hospitais da Universidade de CoimbraCuria, 15/10/2005HEMATOMAS INTRACEREBRAIS DEFINIÇÃOsangramento espontâneo no parênquima cerebral que se pode estender aos ventrículos, e raramente ao espaço subaracnoideu.HEMATOMAS INTRACEREBRAIS Menos frequente que AVC isquémico, consequências mais graves. 35 a 52% morrem no 1º mês (1/2 nos primeiros 2 dias). 10% com vida independente ao 1 mês e 20% aos 6 meses.(Dennis M et al, Cerebrovas Dis 16:9-13, 2003)HEMATOMAS INTRACEREBRAIS Incidência 20/100.000/ano2x superior próximos 50 anos. Tratamento óptimo controverso – falta de evidência que cirurgia seja melhor que tratamento médico.HEMATOMAS INTRACEREBRAISFACTORES DE RISCO IDADE HTA  ANGIOPATIA AMILOIDE APOLIPOPROTEÍNA E ALCOOLISMO HIPOCOLESTEROLEMIA ANTIAGREGANTES ANTICOAGULANTESHEMATOMAS INTRACEREBRAISFACTORES DE RISCO TROMBOLÍTICOS MALFORMAÇÕES VASCULARES DROGAS ILÍCITAS OUTROS (isquémia cerebral/avc prévio, hemangioblastomas, VHL, telangiectasia hereditária hemorrágica, hemorragia intratumoral, diatese hemorrágica, doença coronária, diabetes, TCE, cirurgia cerebral, vasculite, endarterectomia carotídea)HEMATOMAS INTRACEREBRAISFISIOPATOLOGIA SANGRAMENTO ARTERIAL no parênquimacerebral condicionando destruição e compressãodo tecido cerebral - pode aumentar. HIPERTENSÃO INTRACRANIANA - diminuição da PPC e do FSC.HEMATOMAS INTRACEREBRAISFISIOPATOLOGIA EDEMA 24-96h, pico 5-15 dias.Precoce (<24h) por difusão de proteínas do soro; tardio por factores da coagulação e lise dos eritrócitos. TROMBINA.  COMPLEMENTO.HEMATOMAS INTRACEREBRAISFISIOPATOLOGIA INFLAMAÇÃO. MICROGLIA. AUTORREGULAÇÃO. HIDROCEFALIA.HEMATOMAS INTRACEREBRAISLOCALIZAÇÃO 90% SUPRATENTORIAIS - 2/3 profundas- 1/3 lobares. 10% INFRATENTORIAIS. Extensão intraventricular.HEMATOMAS INTRACEREBRAISCLÍNICA DEFICE FOCAL + HIC - gradual (63%) ou súbito (34%). SINTOMAS - cefaleias e vómitos. SINAIS - localização.HEMATOMAS INTRACEREBRAISIMAGIOLOGIA TAC - sensibilidade 100%. Localização, volume (abc/2), sangue intraventricular, edema, efeito de massa, desvio da linha media e hidrocefalia. ANGIOGRAFIA - casos seleccionados (25-48% casos positivos em doentes sem HTA e menos de 45 anos; 0% em doentes com HTA e mais de 45 anos). RM – pequenas e fase. Espectroscopia.HEMATOMAS INTRACEREBRAISabHEMATOMAS INTRACEREBRAISHEMATOMAS INTRACEREBRAISPROGNÓSTICO FACTORES   - dimensões ( )- localização- idade- grau clínico- hiv/hidrocefaliaHEMATOMAS INTRACEREBRAISTRATAMENTO VENTILAÇÃO e oxigenação adequada (40% entubação) CONTROLO TA (sistólica <150mmHg) CONTROLO PIC (corticoides não) FLUIDOTERAPIA  (normovolémia) REVERSÃO COAGULOPATIA  PREVENÇÃO EPILEPSIA (?) COMA BARBITÚRICO / HIPOTERMIA (?) CIRURGIAHEMATOMAS INTRACEREBRAISSTROKE COUNCIL (AHA)Não candidatos a cirurgia1) doentes com hemorragias pequenas (<10cm) ou défices mínimos2) doentes com EG ≤4 (se hematoma do cerebelo com compressão do tronco cerebral, pode ser candidato)Candidatos a cirurgia1) doentes com hematoma do cerebelo >3cm com deterioração neurológica  ou com compressão do tronco cerebral e hidrocefalia2) doentes com hemorragia associada a lesão estrutural, se tiver boas hipóteses de recuperação e a lesão for cirurgicamente acessível3) doentes novos com hematoma lobar de dimensões moderadas ou grandes, que estejam a deteriorar em termos clínicosMelhor terapêutica desconhecidatodos os outros doentesHEMATOMAS INTRACEREBRAISCONTROVÉRSIA existência de zona de penumbra isquémica, associada a edema cerebral. hipertensão intracraniana e diminuição da pressão de perfusão cerebral. efeito de massa, aumento do volume, substância tóxicas. estudos clínicos com resultados contraditórios.HEMATOMAS INTRACEREBRAISREVISÃO LITERATURA Estudos existentes na literatura revista mostram que os resultados da cirurgia não diminuíram de modo significativo a morbilidade nem a  mortalidade. Numero de doentes incluídos nos estudos prospectivos randomizados é provavelmente pequeno para ter poder estatístico suficiente para excluir que possa haver algum benefício com a cirurgia.HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA “Surgery for Primary Intracerebral Hemorrhage:  Is It Safe and Effective?”.Hankey et al. Stroke 1997; 28:2126-2132 META-ANALISE das 15 series cirúrgicas com controlo (1524 doentes, 654 tratados cirurgicamente) e dos 4 estudos prospectivos randomizados (349 doentes, 173 tratados cirurgicamente), desde 1966até 1997.HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURASÉRIES CIRURGICAS - 8 infratentoriais4 supratentoriais3 infra + supratentoriaisHEMATOMAS INTRACEREBRAISSÉRIES CIRÚRGICAS 8 Infratentoriais- 5 foram inconclusivos ou não mostraram benefícioda cirurgia.- 1 mostrou que em geral a cirurgia era benéfica.- 2 mostraram que só em casos seleccionados acirurgia tinha benefício.HEMATOMAS INTRACEREBRAISSERIES CIRÚRGICAS 4 supra - 421 doentes /194 tratados cirurgicamente.Todos concluíram que a cirurgia não tinha benefício. 3 infra + supra - 698 / 219 operados1 não mostrou benefício quer fosse supra ou infratentorial.2 não mostraram benefício nas hemorragias ligeiras ou  graves, mas havia benefício nas moderadas.HEMATOMAS INTRACEREBRAISINFRATENTORIAIS Deterioração frequente- factores preditivos:HTA miose, paralisias oculares, reflexos córneos      e oculocefálicos abolidoshematoma >3cm, extensão ao vermis, distorção do tronco cerebral, herniação, HIV, hidrocefalia.HEMATOMAS INTRACEREBRAISINFRATENTORIAIS Sexo F, 74 anos HTA Cefaleia súbita + tonturas Outro Hospital – TAC CE 12h depois: EG=15, vómitos, disartria dicreta, nada mais.HEMATOMAS INTRACEREBRAISSTROKE COUNCIL (AHA)Não candidatos a cirurgia1) doentes com hemorragias pequenas (<10cm) ou défices mínimos2) doentes com EG ≤4 (se hematoma do cerebelo com compressão do tronco cerebral, pode ser candidato)Candidatos a cirurgia1) doentes com hematoma do cerebelo >3cm com deterioração neurológica  ou com compressão do tronco cerebral e hidrocefalia2) doentes com hemorragia associada a lesão estrutural, se tiver boas hipóteses de recuperação e a lesão for cirurgicamente acessível3) doentes novos com hematoma lobar de dimensões moderadas ou grandes, que estejam a deteriorar em termos clínicosMelhor terapêutica desconhecidatodos os outros doentesHEMATOMAS INTRACEREBRAISHEMATOMAS INTRACEREBRAISEG=4 Não candidatos a cirurgia….2) doentes com EG ≤4 (se hematoma do cerebelo com compressão do tronco cerebral, pode ser candidato)HEMATOMAS INTRACEREBRAIS EG = 4 TAC – ….HEMATOMAS INTRACEREBRAISSUPRATENTORIAISHEMATOMAS INTRACEREBRAISSUPRATENTORIAISHEMATOMAS INTRACEREBRAISSUPRATENTORIAISESTUDOS RANDOMIZADOS - 4 só supratentoriais- 3 craniotomia- 1 endoscopiaHEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA McKissock (1961)- randomizados 180 doentes. 89 operados. Grupo cirúrgico com mortalidade superior (28%), e piores resultados clínicos aos 6 meses.(OR 2.04; 95% CI 1.04-3.98)HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA Auer (1989) - randomizados 100 doentes. 50 operados com endoscopia guiada por estereotaxia. Tratamento cirúrgico associado com menor mortalidade aos 6 meses e melhores resultadosclínicos.(OR 0.45; 95% CI 0.19-1.04)HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA Juvela (1989) - randomizados 52 doentes. Operados 26. Tratamento cirúrgico com maior mortalidade e piores resultados clínicos aos 6 meses.(OR 5.95; 95% CI 0.64-55)HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA Batjer (1990) - 17 doentes. 9 operados. Tratamento cirúrgico com ligeira tendência a melhores resultados (estudo interrompido precocemente). (OR 0,86; 95% CI 0.09-8.1)HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA META-ANALISE dos 4 estudos randomizados:cirurgia está associada com uma tendência (nãosignificativa) a maior taxade mortalidade e de dependência aos 6 meses.(OR 1.23; 95% CI 0.77-1.98)HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA “Surgery in Intracerebral Hemorrhage. The      Uncertainty Continues.Fernandes et al. Stroke 2000; 31:2511-2516 META-ANALISE que inclui os 4 estudos do trabalho anterior e acrescenta mais 3 desde 1966 até 1999.HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA Chen (1992) - randomizados 127 doentes. 64 operados. Tratamento cirúrgico associado com maior mortalidade e piores resultados, aos 3 meses.(OR 1.66; 95% CI 0.82-3.34)HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA Morgenstern (1998) - randomizados 31 doentes. 15 operados. Tratamento cirúrgico melhorou nãosignificativamente a mortalidade, não melhorouresultados clínicos aos 6 meses.(OR 0.46; 95% CI 0.11-1.88)HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA Zuccarello (1999) - randomizados 20 doentes. 9 operados. Doentes operados com mesma mortalidade mas tendência a melhores resultados.(OR 0.48; 95% CI 0.09-2.69)HEMATOMAS INTRACEREBRAISLITERATURA META-ANÁLISE dos 7 estudos de 3 modos diferentes. Se analisados os 7, mostra uma tendência para maior mortalidade e piores resultados com a cirurgia. Se excluir o estudo de McKissock, não existe evidência de um tratamento ser melhor que o outro. Se excluir McKissock e Chen, mostra uma tendência(não significativa) para menor mortalidade e melhores resultados com a cirurgia.HEMATOMAS INTRACEREBRAISHEMATOMAS INTRACEREBRAISHEMATOMAS INTRACEREBRAIS Necessidade de estudos com grande nº de doentes, multicêntricos, randomizados.  Early surgery versus conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial.(Mendelow A et al, Lancet 365:387-97, 2005)HEMATOMAS INTRACEREBRAIS STICH; 83 Centros, 27 países, 1033 doentes (> 2cm diâmetro. EG≥5. <72h) (princípio da incerteza). 503 - cirurgia (24 horas)      530 - tratamento médico. Análise intenção de tratamento.  Resultados aos 6 meses (incapacidade e morte analisados em 2 grupos baseados em divisão de grupos de bom e mau prognóstico).HEMATOMAS INTRACEREBRAISSTICH26% resultado favorável na cirurgia versus 24%tratamento médico. (OD 0.89 [95% CI 0.66-1.19] p=0.414) 36% mortalidade na cirurgia versus 37%(OD 0.95 [95% CI 0.73-0.1.19] p=0.707)HEMATOMAS INTRACEREBRAISHEMATOMAS INTRACEREBRAIS Cirurgia é benéfica, apesar dos seus riscos? Qual o intervalo útil para a cirurgia? Que tipo de cirurgia (craniotomia / estereotaxia)? Subgrupos específicos com benefício?HEMATOMAS INTRACEREBRAISHEMATOMAS INTRACEREBRAISSUB-GRUPOSLocalização do hematoma – apesar de benefício relativo de 29% com a cirurgia nos hematomas superficiais (< 1cm do córtex), uma análise estatística e uma opinião matemática não permite afirmar que este grupo pode beneficiar de cirurgia.HEMATOMAS INTRACEREBRAISSUB-GRUPOSDoentes em coma – cirurgia aumenta em 8% o risco relativo de mau resultado, pelo que tem, provavelmente, efeito deletério nestes doentes.HEMATOMAS INTRACEREBRAISSUB-GRUPOSTipo de cirurgia – craniotomia versus aspiração estereotáxica ou endoscópica. Benefício relativo de 28% com craniotomia (não significativo). Pode significar que (na escolha da cirurgia) há vantagem na evacuação de hematomas superficiais com craniotomia e que esta é desvantajosa nos profundos.HEMATOMAS INTRACEREBRAISFUTUROINVESTIGAÇÃO EXPERIMENTAL Necessidade de se conhecer melhor os mecanismos patogénicos que resultam da hemorragia no tecido cerebral, com conhecimento da importância relativa de factores como o efeito de massa, da isquémia, do edema, da toxicidadedos produtos sanguíneos, da inflamação e da apoptose.HEMATOMAS INTRACEREBRAISFUTUROESTUDOS CLÍNICOS/NOVAS TERAPIAS Drogas neuroprotectoras sem resultados até ao presente. Cirurgia precoce com instilação de fibrinolíticos(rt-PA). Urokinase local durante cirurgia estereotáxica. Urokinase intraventricular em doentes com HIV. Aspiração guiada por TAC.HEMATOMAS INTRACEREBRAIScirurgiatratamento médicoHEMATOMAS INTRACEREBRAISACRSEXO F37 AHTA/0E1M5V1PUPILAS MIOTICASHEMIPLEGIA DTATAC DIA 0HEMATOMAS INTRACEREBRAISEG=13TAC1 SEMANAREMOVIDADVEMAIS?HEMATOMAS INTRACEREBRAISANGIO-TACSEM LESÃOVASCULARHEMATOMAS INTRACEREBRAISRSASEXO M45 AETILISMO CRONICOINS. HEPÁTICAE1M4V1=6MIDRIASE BILATERALCORNEOS +OCULOCEFALICOS –HEMIPARESIA ESQ 3TAC DIA 0HEMATOMAS INTRACEREBRAISHEMATOMAS INTRACEREBRAISHEMATOMAS INTRACEREBRAISMRARSEXO F60 AHTAOPERADA FOSSA POSTERIORESQUERDA 10 ANOS ANTESCEFALEIA AFASIA HEMIPARÉSIA DIREITATAC DIA 3 EG=15 (já sem afasia)VII ESQ. (antiga)HEMIPARÉSIA GRAU 4HEMATOMAS INTRACEREBRAISHEMATOMAS INTRACEREBRAISHEMATOMAS INTRACEREBRAISGAMMSEXO FEMININO73 AHTA/0E4M6V2=12AFASIAHEMIPARÉSIA DTA 4TAC DIA 1HEMATOMAS INTRACEREBRAIS3 MESESEG = 15GOS = 1TAC 1 ANOHEMATOMAS INTRACEREBRAIS EPIDEMIOLOGIA - 10-20% dos casos de AVC 10-20 casos/100.000/ano (37.000-52.000 casos/ano EUA)M>F;   aumenta com maior  idade;   > japoneses e afro-americanos (55/100.000/ano).HEMATOMAS INTRACEREBRAIS 2003 – estudo com trombolise intracavitaria, não sugere benefício para a cirurgia. 2003 – aspiração guiada por TAC, mostrou benefício (grupo pequeno).

Tratamento cirúrgico dos hematomas intracerebrais

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