Almiro, E

Campos, A

Carvalho, A

Leitão, J

Louro, E

Porto, A

Reis, C

Santos, R

Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

14 Artigos OriginaisOriginal ArticlesMedicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNAhabitualment e através do artrópode Riphicephalus sanguineus (carraça do cão).As primeiras descrições de febre escaro-nodular foram efectuadas em 1910 por Conor e Bruch, na Tunísia. Em Portugal, Delﬁ m Pinheiro identiﬁ ca e descreve, em 1923, os primeiros casos clínicos e designa a doença de “Pintador”, realçando assim a erupção e dor. Na década de 30, Ricardo Jorge, com os seus trabalhos, contribui para a divulgação desta entidade e designa-a por febre escaro-nodular.O microrganismo Rickettsia conorii da família Rickettsiaceae é um parasita intracelular obrigatório que partilha características dos bacilos gram-negati-vos. O seu angiotropismo para as células endoteliais do hospedeiro produz necrose das células, trombose, disfunção orgânica e, em regra, exantema.1 Em Portugal existem duas estirpes responsáveis pela doença: a R. conorii Malish e a estirpe Israeli tick ResumoA febre escaro-nodular é uma zoonose com predomínio estival, endémica nos países da orla mediterrânica.  O microrganismo responsável pela doença, a Rickettsia conorii é um parasita intracelular obrigatório com características dos bacilos gram-negativos, transmitido acidentalmente ao homem pelo artrópode Riphicephalus sanguineus.A tríade clássica diagnóstica é caracterizada por febre, exan-tema (com atingimento palmo-plantar) e escara de inoculação. Esta doença tem um período de incubação média de 3 a 7 dias ao qual se seguem as manifestações clínicas.A febre botonosa tem geralmente uma evolução benigna, mas pode complicar-se principalmente em doentes idosos e com patologias associadas (diabetes mellitus, insuﬁ ciência cardíaca, alcoolismo, etc.).Os autores realizaram um estudo retrospectivo dos doentes internados com diagnóstico de febre escaro-nodular no Serviço de Medicina III dos Hospitais da Universidade de Coimbra num período de 10 anos (1994-2003) salientando a epidemiologia, as manifestações clínicas e laboratoriais e as complicações da doença.Palavras chaves: febre escaro-nodular, Rickettsia conorii, escara de inoculação, exantema.AbstractMediterranean spotted fever is a rickettsiosis with a predominance during the summer months, endemic in the Mediterranean region. Rickettsia conorii, microorganism responsable for the disease, is a small intracellular gram-negative bacillus, transmitted accidentally to man by the Riphicephalus sanguineus  arthropod. The classical triad is characterized by fever, rash (with palm and sole distribution) and black eschar.  After a mean incubation period of 3 to 7 days, clinical symptoms appear. Although Mediterranean spotted fever is usually a benign dis-ease, serious complications can occur specially in older patients and patients with underlying chronic diseases (diabetes mellitus, heart failure, alcoholism, etc.).The authors conducted a retrospective study of the patients hospitalized in an Internal Medicine ward with Mediterranean spotted fever during a period of 10 years (1994-2003) focusing on the epidemiology, clinical and laboratory manifestations and complications of the disease.Key words: Mediterranean spotted fever, Rickettsia conorii, black eschar, rashFebre escaro-nodular: uma zoonose benigna?Mediterranean spotted fever: a benign zoonosis?      Emília Louro*, Ana Campos**, Jorge Leitão***, Armando Carvalho§, Rui Santos§, Conceição Reis§§, Eurico Almiro§§, Armando Porto§§§*Interna do Internato Complementar de Medicina Interna**Interna do Internato Complementar de Pneumologia***Assistente Hospitalar de Medicina Interna§Chefe de Serviço de Medicina Interna e Professor Auxiliar da FMUC§§Chefe de Serviço de Medicina Interna§§§Director do Departamento de Medicina e do Serviço de Medicina III e Professor Catedrático da FMUCDepartamento de Medicina - Serviço de Medicina III dos Hospitais da Universidade de CoimbraRecebido para publicação a 01.03.05Aceite para publicação a 11.11.05IntroduçãoA febre escaro-nodular, também conhecida por febre da carraça, febre botonosa ou febre mediterrânica, é uma zoonose de carácter endémico com predomínio estival nos países da orla mediterrânica.  A transmis-são acidental ao homem da Rickettsia conorii faz-se ORIGINAL ARTICLES   Medicina Interna15PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.13 | Nº 1 | JAN/MAR 2006typhus.2 A primeira, isolada a partir de amostras hu-manas e da carraça do cão; a segunda, apenas a partir de amostras humanas.2 A estirpe Israeli tick typhus foi isolada em Portugal em 1997 e anteriormente só tinha sido isolada em Israel.2A febre escaro-nodular tem um período de in-cubação média de 3 a 7 dias 3. Do ponto de vista clínico caracteriza-se por 3 fases: prodrómica, de estado e convalescença. Cefaleias, fotofobia, mioar-tralgias, astenia, vómitos e/ou alterações do trânsito intestinal podem surgir no primeiro período. Cerca de 3 dias depois surge febre elevada, acompanhada de exantema maculo-papular não pruriginoso nos membros inferiores, com disseminação para todo o corpo, incluindo palmas das mãos e plantas dos pés. Segue-se o período de convalescença, caracterizado por apirexia e melhoria gradual da astenia, com uma duração de 2 a 3 semanas.A tríade clássica diagnóstica é caracterizada por febre, exantema e escara de inoculação.  O achado característico por excelência é o da escara de ino-culação ou tache noire,4 mas é também o que mais frequentemente está ausente.3 Deve ser atentamente pesquisada, por se encontrar quase sempre em zonas escondidas da pele: pregas inguinais, regiões retroau-riculares e submamárias.5Habitualmente, a febre escaro-nodular tem uma evolução benigna, mas pode assumir formas graves, complicadas com choque, coagulação intravascular disseminada, insuﬁciência renal e res-piratória, meningoencefalite e necrose tecidular,3 principalmente em grupos de risco: idosos, diabéticos, alcoólicos, doentes com deﬁciência de glicose-6-fosfato desidrogenase e insuficientes cardíacos.6O diagnóstico laboratorial faz-se actu-almente por imunoﬂuorescência indirec-ta, que doseia os títulos dos anticorpos para a Rickettsia conorii.  Recomenda-se a realização de 2 doseamentos, com 7 a 10 dias de intervalo, pois as colheitas muito precoces poderão ser negativas.3A antibioterapia instituída deverá atingir bons níveis intracelulares. O tratamento de eleição é efectuado com doxiciclina, uma tetraciclina, sendo as alternativas o cloranfenicol e as quino-lonas ﬂuoradas.7  Nas grávidas e no caso de impossibilidade de administrar os antibióticos de primeira escolha, sugere-se a eritromicina.7 A josa-micina, um macrólido, pode ser uma alternativa nas crianças e nas grávidas6 (fármaco ainda não disponível no nosso país).Os autores apresentam o estudo retrospectivo dos casos de febre escaro-nodular dum período de 10 anos (1994-2003), internados no Serviço de Medicina III dos Hospitais da Universidade de Coimbra.  Análise de resultadosForam identiﬁcados 29 doentes num período de 10 anos, 15 do sexo masculino e 14 do sexo feminino. A idade média dos doentes foi de 59,7 ± 21,9 anos, tendo o mais novo 17 anos e o mais velho 94 anos. As faixas etárias mais frequentemente afectadas foram a sétima e oitava décadas de vida.A grande maioria dos doentes internados no nosso Serviço era proveniente do Distrito de Coimbra (37,9 %), seguido do Distrito de Aveiro (13,8 %). Neste grupo, os agricultores foram os mais atingidos por esta patologia (24,1 %). Dos 29 doentes estudados, 11 (37,9 %) admitiram contacto prévio com animais (cães).O maior número de casos internados ocorreu durante o período estival, de acordo com a epidemio-logia da doença. Veriﬁcou-se um pico de incidência no Verão de 1999 (Fig. 1).A escara de inoculação foi visualizada em 58,6% FIG. 1Distribuição sazonal da doença������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � � � � � � � � �� �����ARTIGOS ORIGINAIS   Medicina Interna 16 Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNAdos doentes, sendo as regiões inguinal e periumbilical as mais atingidas, em 23,5% e 17,6%, respectivamente (Quadro I). O exantema maculo-papular foi observado em 28 doentes (96,6%) e a sua distribuição caracte-rística, envolvendo as palmas das mãos e plantas dos pés, foi observada em 21 (72,4%) dos casos. A febre e as mioartralgias surgiram com grande frequência (Quadro II). As alterações analíticas mais frequentes foram: ele-vação das aminotransaminases (ALT em 75,9% e AST em 82,8%), trombocitopenia (69%) e hiponatremia (62,1%). Observou-se em vários doentes alteração dos enzimas de colestase, bilirrubina, creatinina e azoto ureico (Quadro III).Dos 29 casos estudados, 10 (34,5%) apresentavam serologia, (imunoﬂuorescência indirecta), positiva para R. Conorii.  Veriﬁcaram-se 3 casos letais (10,3%). Um homem com 86 anos, com antecedentes de bronquite crónica e hipertensão arterial e uma mulher de 85 anos, hiper-tensa, ambos morreram por falência multiorgânica. Uma doente de 43 anos, com hepatite crónica C, fa-leceu por coagulação intravascular disseminada. Dois doentes, uma mulher e um homem, de 74 e 72 anos respectivamente, necessitaram de ventilação assistida, por insuﬁciência respiratória grave. Em ambos houve boa evolução, com recuperação.  A maioria dos doentes (69%) foi tratada com doxiciclina, tendo os restantes sido medicados com outros esquemas terapêuticos (Quadro IV).DiscussãoEm Portugal, a taxa de incidência de febre escaro-no-dular continua a ser uma das mais elevadas dos países da bacia do Mediterrâneo. De 1989 a 2000 foi de 9,8/105 habitantes.2 Neste período, o Alentejo foi a re-gião que apresentou a taxa de incidência mais elevada (31,4/105).2 Esta doença, endémica em Portugal, tem uma distribuição estival, tal como veriﬁcámos neste estudo e de acordo com outras séries publicadas.1-8-9-10-11 No nosso grupo, a distribuição por sexos foi homogénea, característica desta doença.2 Os doentes idosos foram os mais afectados, muito provavelmente por apresentarem uma maior debilidade e patologias crónicas associadas.Os doentes internados no nosso Serviço com diagnóstico de febre escaro-nodular foram maiori-tariamente provenientes dos Distritos de Coimbra e Aveiro. Cada vez mais esta doença deixou de ocorrer apenas nas regiões rurais para também surgir nas urbanas e suburbanas.12 Este facto deve-se, muito LocalizaçãoInguinalPeriumbilicalAxilaCoxaDorsoOmbroCotoveloNádegaFIEQUADRO ILocalização da escara de inoculação (17 doentes)Nº (%)4 (23,5)3 (17,6)2 (11,8)2 (11,8)2 (11,8)1 (5,9)1 (5,9)1 (5,9)1 (5,9)FIE: fossa ilíaca esquerdaExantemaFebreExantema com envolvimento das palmas  e plantasMioartralgiasEscaraCefaleiasNaúseas/vómitosAlterações do estado de consciênciaTosseDiarreiaDispneiaIcteríciaDor abdominalPetéquiasSufusões conjuntivaisHipotensãoEsplenomegaliaQUADRO IIManifestações clínicasNº (%)28 (96,6)27 (93,1)21 (72,4) 17 (58,6)17 (58,6)14 (48,3)11 (37,9)7 (24,1)7 (24,1)7 (24,1)6 (20,7)4 (13,8)3 (10,3)2 (6,9)2 (6,9)2 (6,9)1 (3,4)ORIGINAL ARTICLES   Medicina Interna17PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.13 | Nº 1 | JAN/MAR 2006provavelmente, à maior mobilidade das populações, ao contacto com animais domésticos e à realização de actividades ao ar livre, permitindo assim a migração do R. sanguineus.Neste período de 10 anos, veriﬁcamos uma in-cidência estival da doença, com um pico no mês de Agosto de 1999, muito provavelmente condicionado pelas condições climáticas (temperatura, taxa de humidade, pluviosidade, etc.) favoráveis, nesse ano, à proliferação do artrópode.As manifestações clínicas mais frequentemente encontradas, tal como noutras séries, foram a febre, o exantema e a escara de inoculação. Esta, nem sempre presente, associada à febre e ao exantema (com atin-gimento palmo-plantar), reveste-se de importância primordial para o diagnóstico. Nos nossos doentes o exantema e a febre estavam presentes em quase todos (28 e 27 doentes, respectivamente). No entanto, a distribuição característica do exantema (palmas das mãos e plantas dos pés) apenas se encontrou em 21 doentes.  A escara de inoculação nem sempre esteve presente no nosso grupo (58,6 %), tal como noutros (20 a 84 %).1,9,10,11,13As alterações laboratoriais encontradas são muito variáveis e inespecíﬁcas, de acordo com a literatura consultada.9,10,11,13 A elevação das aminotransamina-ses, trombocitopenia e hiponatrémia foram as alte-rações analíticas mais frequentemente encontradas nos nossos doentes. O diagnóstico laboratorial é efectuado pelo método de imunoﬂuorescência in-directa, sendo a reacção de Weil-Félix, hoje em dia, obsoleta.2,3  Apenas dez dos nossos doentes tinham serologias positivas para R. conorii pelo método de imunoﬂuorescência, fruto, provavelmente, de co-lheitas precoces, antes da seroconversão acontecer. O ideal seria a colheita de 2 amostras de soro, com 7 a 10 dias de intervalo, permitindo, assim, detectar a seroconversão.3,10 Outros métodos, realizados apenas em laboratórios especializados, permitem detectar as rickettsias por isolamento do agente e/ou imunode-tecção em biopsias da pele e técnicas de detecção por ampliação de DNA.2,5A febre escaro-nodular é geralmente considerada uma doença benigna, muitas vezes auto-limitada. O prognóstico depende de diversas variáveis: idade do doente, patologias crónicas associadas (cirrose, diabetes, insuﬁciência cardíaca, déﬁce de glicose-6-fosfatase desidrogenase, etc.), virulência das estirpes, início precoce do tratamento em doentes sintomáti-cos e complicações graves (coagulação intravascular disseminada, choque, pneumonia, etc.). Por isso, os doentes idosos e os doentes com patologias crónicas, sintomáticos e com alterações analíticas beneﬁciam de uma vigilância apertada em regime de internamen-to. A taxa de mortalidade do nosso grupo (10,3%) encontra-se dentro dos valores nacionais observados nos últimos anos (2,3 a 23 %).8,11,13 As tetraciclinas e o cloranfenicol são os antibi-óticos de eleição no tratamento desta doença, por serem agentes que atingem concentrações intra-celulares eﬁcazes.2,3 A doxiciclina é, entre nos, o fármaco mais frequentemente utilizado. Nos casos de contra-indicação para as tetraciclinas e o cloran-fenicol, as ﬂuoroquinolonas, o cotrimoxazol e alguns AST >42 U/lALT >40 U/lγ-GT >49 U/lFA >117 U/lBil. total >0,7 mg/dlBil. directa >0,5 mg/dlCreatinina >1,1 mg/dlAzoto ureico >23 mg/dlSódio <135mmol/lPlaquetas <150 G/lLeucócitos > 11  G/lVS > 25 mm 1ªHQUADRO IIIAlterações analíticasNº (%)24 (82,8)22 (75,9)17 (58,6)12 (41,4)17 (58,6)16 (55,2)10 (34,5)6 (20,7)18 (62,1)20 (69,0)5 (17,2)13 (45,0)AST: aspartoaminotransferase, ALT: alaninaminotransferase, γ-GT:  gama-glutamiltranspeptidase; FA: fosfatase alcalina e VS: velocidade  de sedimentação.FármacoDoxiciclinaCloranfenicolOutrosQUADRO IVTratamento (29 doentes)Nº (%)20 (69,0)2 (6,9)7 (24)ARTIGOS ORIGINAIS   Medicina Interna 18 Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNAmacrólidos, nomeadamente a claritromicina, poderão ser boas alternativas.2-7,9,10,13,14,15 A josamicina, ainda não disponível entre nós, é uma boa alternativa nas crianças, mulheres grávidas ou doentes alérgicos às tetraciclinas.3,4,6,10,15 O tratamento deverá ter uma duração média de 10 dias. A proﬁlaxia antibiótica após a picada pelo vector não é aconselhada, pois a doença é muitas vezes auto-limitada, devendo ser tratados apenas os casos sintomáticos, prevenindo assim o aparecimento de complicações.14  A melhor proﬁlaxia da doença assenta na implementação de medidas higiénicas e educacionais (evitar zonas infestadas por carraças, utilizar vestuário protector, aplicar repelente, lavar regularmente os animais com champô protector, etc).ConclusãoA febre escaro-nodular é geralmente uma doença be-nigna, cujo diagnóstico é fundamentalmente clínico e deve ser precoce, para iniciar terapêutica adequada nos doentes sintomáticos, evitando complicações graves, sobretudo nos grupos mais fragilizados. O internamento está indicado para os doentes idosos ou com patologias crónicas, sintomáticos e com al-terações analíticas.   Bibliograﬁa1. Maltez F, Machado J, Morgado A, Proença R, Febre escaro-nodular: Casuís-tica de 10 anos (1977-1986). Estudo clínico e epidemiológico de 247 casos. 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