João Marques Teixeira

Repositório Aberto da Universidade do Porto

07VOLUME VI  Nº2  MARÇO/ABRIL 2004Falar de Sistemas de Saúde Mental e de Psiquiatria no sub-sistema prisional implica, naturalmente,falar do panorama da Psiquiatria e da Saúde Mental no país. E a razão é simples: quanto maisdeficiências este mega-sistema tiver mais repercussões aquele outro micro-sistema irá ter.Senão vejamos.Nos últimos 20 anos assistiu-se ao proliferar de um modelo de saúde mental – essencialmentecomunitarista – segundo o qual com uma adequada profilaxia social se poderia evitar umconjunto substancial de doenças mentais e os avanços das terapêuticas farmacológicas modernaspermitiriam tratar a maior parte dos doentes mentais na sua própria residência. No essencial,este modelo – que foi sendo posto em prática gradualmente em Portugal – traduzia-se, noterreno, na necessidade de criação de uma rede de serviços comunitários de psiquiatria e desaúde mental, muito próxima dos cuidados de saúde primários e com a correlativa desactivaçãodos velhos Hospitais Psiquiátricos.Se a ideia, no essencial, era boa, da prática que lhe sucedeu já não se pode dizer o mesmo.Como aconteceu em muitos outros países, apenas parte do modelo foi implementado. Isto é,a forte pressão para a desinstitucionalização dos doentes psiquiátricos não foi acompanhadacom a criação da necessária rede comunitária de saúde mental.O resultado é fácil de antever: alguns doentes foram realojados nas suas famílias, outros emlares superlotados sem as condições sanitárias desejáveis e outros eram deixados em asilospsiquiátricos, votados ao abandono vergonhoso por parte das autoridades sanitárias. A muitosdestes doentes foi-lhe concedida a auto-gestão das suas vidas, utilizando o asilo psiquiátricocomo residência, sem uma avaliação e um acompanhamento adequado. É fácil de prever quemuitos deles se transformaram em delinquentes não em resultado da sua doença, mas emresultado da demissão técnico-política relativa à monitorização das suas competências sociais.Como consequência mais geral, muitos dos doentes mentais, particularmente os pobres e ossem-abrigo, não recebem o tratamento que necessitam. Ignorados, negligenciados, incapazesde procurarem os cuidados básicos que necessitam, muitos deles cometem crimes e vêm-selançados para o sistema judiciário. Se adicionarmos a isto as mudanças operadas nas políticasquanto às preocupações com a segurança pública, não nos admiramos com o panoramaencontrado: os estabelecimentos prisionais, sem quererem, transformaram-se de facto, numdos principais depositários de um conjunto de indivíduos que necessitam sobretudo de cuidadospsiquiátricos. O resultado desta situação sócio-política é, muitas vezes, a criminalização deindivíduos que, com um apoio adequado pelos serviços de saúde mental, poderiam nuncaentrarem no sistema judiciário.Esta situação criou, no meu entender, uma autêntica crise nos serviços de saúde mental prisionais.Por um lado, são retidos em anexos psiquiátricos das prisões indivíduos que o sistema judiciárioclassificou como doentes, tornando-os inimputáveis. Pergunta-se: se são doentes porque terãode permanecer em estabelecimentos prisionais? Por outro lado, uma grande percentagem deindivíduos cujo comportamento se situa nos limites do normal e do patológico, não sãoadequadamente triados, sendo considerados imputáveis e condenados. Pergunta-se: quantosdestes indivíduos foram devidamente reavaliados relativamente aos seus graus de liberdadedecisional?Finalmente, a situação de recluso, em personalidades mais frágeis e limite, é por si suficientepara gerar descompensações psíquicas que, por sua vez geram, descompensações comportamentais.Por tudo isto, os estabelecimentos prisionais são, actualmente, de facto, grandes depositáriosde indivíduos que necessitam de uma abordagem específica no âmbito da psiquiatria.Saúde Mental nas PrisõesMental Health in Prisons08VOLUME VI  Nº2  MARÇO/ABRIL 2004Sendo assim, parece inevitável que os estabelecimentos prisionais se tornam candidatos adesenvolverem grandes serviços de saúde mental e psiquiatria. Isto por duas razões: em primeirolugar porque o número de reclusos com problemas psiquiátricos parece ser elevado; em segundolugar, porque a situação de recluso é, ela própria, geradora de descompensações psiquiátricas.Logo, a assistência psiquiátrica em meio prisional deverá ser multivariada e sistémica.Apesar disso, os estabelecimentos prisionais não sofreram grande transformação neste aspectoparticular. Não podemos dizer que existe um sistema de saúde psiquiátrico instalado na redede estabelecimentos prisionais. Na nossa opinião o principal impedimento para a criação danecessária rede desse tipo de serviços é o seu custo. Na verdade, propiciar cuidados psiquiátricosé caro. Segundos estudos noutros países, o acréscimo financeiro resultante do facto de umrecluso necessitar de tratamentos psiquiátricos é praticamente o dobro do que é gasto,diariamente, com um recluso sem esse tipo de problemas.E porquê? As razões são fáceis de antever:1. É necessário prover os serviços com um número suficientemente grande de técnicos qualificadosem psiquiatria para que seja possível prestar os cuidados psiquiátricos que esses reclusos necessitam.Na verdade, não é possível assegurar a qualidade dos cuidados de saúde mental e depsiquiatria sem um número suficiente de técnicos qualificados em diferentes áreasespecializadas (desde terapeutas ocupacionais até psiquiatras). Não basta ter psiquiatrase enfermeiros especializados para que sejam assegurados os cuidados de acordo comas normas deontológicas actuais.2. É necessário fornecer treino adequado à equipa correccional de modo a poderem lidar com estassituações.É contraproducente e perigoso para a equipa correccional que não tenha treino adequadoem saúde mental trabalhar com prisioneiros que apresentem doenças mentais graves.Um dos aspectos importantes desse treino prende-se com a capacidade para distinguirentre reclusos que deliberada e conscientemente quebram as regras dos cuja condutareflecte uma doença mental grave.3. É necessário assegurar a prestação de cuidados altamente especializados para os reclusos comgraves doenças mentais.Os doentes mentais graves não podem deixar de ser tratados por falta de vagas nasenfermarias ou terem altas apressadas só para dar vaga a outros reclusos. Para alémdisso é imperioso que os reclusos que têm alta de uma enfermaria de agudos, fiquealgum tempo num espaço de meio-caminho, antes de voltar para junto da populaçãoprisional normal.4. É necessário impregnar as medidas disciplinares com as informações e as adaptações decorrentesdas alterações de comportamento inerentes à patologia psiquiátrica.É necessário adaptar o sistema de sanções disciplinares às questões ligadas à doençamental, nomeadamente no que se refere ao ajustamento dessas medidas face à mudançade comportamento que se pretende.5. É necessário desenvolver e expandir protocolos entre as prisões e a comunidade de modo a garantira continuidade dos tratamentos prestados.É imprescindível que os estabelecimentos prisionais promovam protocolos com ossistemas de saúde de modo a garantir a continuidade dos cuidados através dodesenvolvimento de programas comuns de modo a quebrar o ciclo libertação-reincidência-reclusão.Para que estes imperativos sejam exequíveis torna-se necessário implementar um sistema decuidados psiquiátricos que deve articular os estabelecimentos prisionais com unidades depsiquiatria forense em Hospitais Psiquiátricos. Reparem que eu digo Unidades de PsiquiatriaForense e não apenas HP. Porquê? Precisamente pela especificidade que esta sub-especializaçãoda psiquiatria contempla: a pessoa doente mental infractora.A filosofia orientadora de um sistema desta natureza deverá assentar, por um lado na herança09VOLUME VI  Nº2  MARÇO/ABRIL 2004positivista reflectida no campo jurídico com as determinações legais do direito material e, poroutro, na assistência, cientificamente ancorada e humanistamente enraizada, ao sujeito desseinstrumental jurídico que, neste caso, é o doente mental infractor.O desenho geral deverá consistir num espaço-serviço de avaliação, tratamento, investigaçãodos que sendo criminosos não lhes é imputada a culpa do seu crime por serem doentes e, porisso, devem ser tratados como doentes, num hospital adequado ao seu tratamento. Mas tambémdaqueles que, sendo infractores e imputáveis, acabam por adoecer, no plano psíquico, necessitando,por isso, de cuidados especializados em regime de ambulatório ou em regime de internamento.Uma unidade desta natureza assegura serviços de diagnóstico (em ambulatório ou em regimede internamento), de tratamento de situações agudas e de situações de evolução prolongada(incluindo serviços de terapia ocupacional e terapêuticas ultra-especializadas), de acompanhamentoem ambulatório, de preparação cl ín ica para a reinserção sócio-fami l iar.A par destas acções de assistência, um serviço desta natureza deverá assegurar — através dosseus técnicos especializados — a formação contínua de todo o pessoal que lida com reclusoscom vista à sua preparação mínima necessária para lidar com situações no âmbito das perturbaçõesdo comportamento.Ao mesmo tempo, o serviço deverá assegurar a avaliação do seu próprio programa e procedera investigações que acabem por melhorar os serviços prestados.Um serviço desta natureza deverá, então, obedecer à seguinte estrutura:1- Vertente assistencial:1.1- Unidade de doentes psiquiátricos inimputáveis1.2- Unidade de apoio psiquiátrico-psicológico, em regime de ambulatório e de inter-namento a presidiários de ambos os sexos, incluindo um programa de reinserçãosocial de reclusos.1.3- Unidade de tratamento livre de drogas a reclusos.1.4- Unidade de realização de peritagens psiquiátrico-forenses.2- Vertente de investigação:Desenvolvimento de linhas de investigação com os seguintes objectivos:2.1- Caracterização sócio-demográfica, psiquiátrica e psicológica dos utentes da Unidadede doentes mentais inimputáveis.2.2- Caracterização sócio-demográfica, psiquiátrica e psicológica dos reclusos imputáveis.2.3- Estudo da psicopatologia do indivíduo recluso.2.4- Acompanhamento da evolução psicossocial dos infractores imputáveis e inimputáveisapós o retorno à sociedade.2.5- Estudos dos factores preditores envolvendo a perigosidade e a violência.3- Vertente de formação:3.1- Estágios supervisionados para alunos de psiquiatria, psicologia, serviço social edireito.3.2- Realização de cursos de psiquiatria e psicologia forenses.3.3- Orientações de teses académicas.3.4- Publicações científicas.As actividades a desenvolver por cada uma das unidades deverão ser as seguintes:1- UNIDADE DE DOENTES INIMPUTÁVEIS1.1- Actividades relativas aos utentes- Abordagem individual nos planos psiquiátrica, psicológico e social.- Abordagem psiquiátrica individual visando o pronto diagnóstico e tratamento dosquadros psiquiátricos co-mórbidos ou não.- Actividades grupais relacionados a terapia ocupacional e reuniões comunitáriasbem como outras abordagens terapêuticas a nível de grupo (grupo operativo).- Actividades culturais.- Actividades de reorientação social.1.2- Actividades relativas à equipa terapêutica- Reuniões semanais com o objectivo de discutir e avaliar as situações concretas10VOLUME VI  Nº2  MARÇO/ABRIL 2004vividas na enfermaria e o planeamento das melhores abordagens para os problemasemergentes.- Reunião clínica com periodicidade quinzenal.2- UNIDADE DE APOIO PSIQUIÁTRICO – PSICOLÓGICO (EM REGIME DEAMBULATÓRIO E INTERNAMENTO) A RECLUSOS- Atendimento psiquiátrico com os objectivos de detecção precoce, diagnóstico etratamento de quadros clínicos psiquiátricos.i. Atendimento psicológico visando abordagem psicoterápica individual e/ou degrupo.ii. Atendimento social segundo os objectivos e acções já delineados.3- UNIDADE “LIVRE DE DROGAS”  PARA RECLUSOS3.1. Tratamento de desintoxicação assistida farmacologicamente (em regime deinternamento, durante 5 dias)3.2. Acompanhamento psiquiátrico e psicológico em regime de ambulatório (cerca de1 ano).Com uma organização desta natureza talvez possamos caminhar para um atendimento moderno,baseado cientificamente, tecnicamente especializado e eticamente ancorado. Meios para odesenvolver não faltam. Vontade política parece que existe. A ver vamos.

Saúde mental nas prisões

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