João Marques Teixeira

Open Repository of the University of Porto

7Neurocognição, cognição social e 
funcionamento social na esquizofrenia
Neurocognition, social cognition and social functioning in schizophrenia
Editorial / EditorialVolume IX Nº6 Novembro/Dezembro 2007
Parece que hoje todos estão de acordo que a esquizofrenia é muito mais do que uma doença de
delírios e alucinações e o tratamento destes aspectos da doença não garante, por si só, melhorias
no funcionamento social e na qualidade de vida destes doentes.
Na verdade são muitos os domínios da vida quotidiana destes doentes que estão alterados. Por
exemplo, as taxas de emprego são muito baixas (19,4% para doentes com esquizofrenia portugue-
ses segundo o único estudo que fez uma caracterização nacional destes doentes – o estudo
SOHO[1]). Estes doentes apresentam níveis de escolaridade mais baixos do que seria de esperar
comparativamente com o seu estatuto sócio-económico. Para além disso, estes doentes também
apresentam um conjunto de outros défices, nomeadamente relacionados com a capacidade de vive-
rem de forma independente (em Portugal apenas 32,5% dos doentes com esquizofrenia vivem inde-
pendentes[1]) as quais incluem competências relacionadas com a utilização de transportes públicos,
cozinhar, cuidar da casa, manejar dinheiro e aderir à terapêutica.
Ou seja, 2/3 dos doentes com esquizofrenia são incapazes de desempenhar papéis sociais básicos
tais como casarem-se (em Portugal apenas 18,6% dos doentes se casam[1]), trabalharem ou man-
terem relações sociais significativas, mesmo quando os sintomas psicóticos estão em remissão. Na
verdade as redes de suporte social destes doentes são muito pequenas, tendo muitos deles aca-
bado como sem-abrigo. Dito de outro modo, o nível de pobreza de uma grande parte destes doen-
tes é de tal magnitude que em conjunto com as outras deficiências levou a OMS a considerar esta
doença como uma das condições mais incapacitantes em todo o mundo[2, 3].
Há muitas razões que podem explicar esta insuficiência social que caracteriza estes doentes e que
é um dos principais dados para o diagnóstico da doença, muito embora pareçam ser dados da pró-
pria doença os principais responsáveis e não as condições de vida a que estes doentes são muitas
vezes votados. Há dados clínicos que estão claramente correlacionados com a tendência para a
incapacidade funcional. Por exemplo, os défices cognitivos parecem estar na base das alterações
funcionais mais importantes destes doentes. Estou a falar de défices na velocidade de processa-
mento, da atenção, da memória e da função executiva os quais estão correlacionados e predizem o
funcionamento social, os défices nas habilidades sociais, a capacidade para aprender e a qualidade
do trabalho.
Sabendo-se disto, têm sido desenvolvidos esforços no sentido de remediar e activar as funções
cognitivas alteradas com vista a melhorar o funcionamento social. No entanto, o que se tem verifi-
cado é que este tipo de acções só por si não tem um impacto tão evidente no funcionamento social
como seria de esperar. É evidente que muitos factores podem estar na base desta discrepância. No
entanto, antes de mais especulação, parece-me ser necessário encontrar um consenso quanto à
8Saúde Mental  Mental HealthEditorial / Editorial
própria definição de funcionamento social. Esta designação é utilizada quer para designar os com-
portamentos interpessoais avaliados pelo próprio ou pelos outros, quer o comportamento em
enquadramentos comunitários, quer as competências para uma vida independente, quer mesmo a
resolução de problemas sociais, entre outros.
Em conjunto com este trabalho de apurar uma definição consensual e operatória de funcionamento
social também necessário proceder-se a uma clara definição da competência social, nomeada-
mente em relação àquilo que o doente pode fazer e àquilo que ele actualmente é capaz de fazer.
Alguns chamam a esta diferença a “distinção entre competência e desempenho”. Isto é importante
para se poder definir consensualmente qual o melhor instrumento para medir a insuficiência social
destes doentes.
Têm sido sugeridos outros factores de mediação entre os défices cognitivos e o funcionamento
social, destacando-se a cognição social. Este constructo é muito complexo e vasto, englobando dife-
rentes habilidades. As mais estudadas nos doentes com esquizofrenia são a percepção emocional,
também chamada reconhecimento de emoções, reconhecimento de afectos ou percepção de afec-
tos (que é a capacidade para se inferir informação emocional a partir das expressões emocionais,
das inflexões vocais ou prosódia ou de uma combinação das duas), a percepção social (capacidade
de extrair certas pistas do comportamento expresso num determinado contexto social; muito embora
também se inclua nesta dimensão o conhecimento social, ou seja a capacidade de se compreender
as regras e as convenções sociais), a teoria da mente (capacidade para compreender que os outros
têm diferentes estados mentais diferentes dos nossos e de fazer inferências relativamente ao
conteúdo desses estados mentais) e o estilo atribucional ou teorias internas (tendências caracterís-
ticas em explicar as causas de acontecimentos nas próprias vidas).
Apesar de complexo, o conceito de cognição social é essencial para se desenharem projectos de
investigação que nos possam ajudar a perceber melhor as razões que levam à diferença de resul-
tados entre a melhoria do funcionamento cognitivo e a pequena melhoria correlativa do funciona-
mento social. Antes de mais há evidência suficiente para o considerar como um conceito indepen-
dente do conceito de neurocognição ou cognição não social. Mas mais do que isso, este conceito
funciona como um mediador entre a neurocognição e o funcionamento social.
Mais precisamente, Couture et al.[4] especificaram esse tipo de mediação. Na verdade estes autores
verificaram que um dos aspectos desta mediação é feito através quer da percepção social, quer da
percepção emocional.
Parece pois que o caminho para se chegar a uma melhoria com visibilidade clínica no funciona-
mento social depende de tantos factores que podemos dizer que continuamos no início de um longo
caminho. Até agora só mencionamos dois aspectos que interferem no desempenho social – a neu-
rocognição e a cognição social – mas outros mais existem. Por exemplo, segundo o modelo das
competências sociais, o desempenho social eficaz requer a capacidade para encontrar e desenvol-
ver respostas apropriadas para além da capacidade cognitiva/perceptiva para determinar qual é a
resposta apropriada e a motivação para a executar.
Muitas destas decisões dependem de juízos  sobre os outros feitos em condições em que as
interacções são mínimas. Por exemplo, decidimos a quem vamos alugar um apartamento, a quem
nos dirigimos quando estamos perdidos, ou ao lado de quem nos sentamos num autocarro, tudo isto
feito com base em muito poucos dados interaccionais. Do mesmo modo somos julgados pelos
outros com base também em poucas interacções sociais. É certo que neste tipo de tarefas somos
muito habilidosos e conseguimos fazer juízos muito adequados com base em tão pouca informação.
Principalmente com base na comunicação não verbal. Por exemplo, os indivíduos mais expressivos
tendem a ser melhor avaliados e com maior fiabilidade do que os menos expressivos[5, 6]. Se é certo
que a avaliação que fazemos depende das pistas que damos ao nosso avaliador também é certo
que depende das características do próprio avaliador. Algumas pessoas são mais hábeis a obter pis-
tas e a interpretá-las[5, 6].
Se bem que a legibilidade envolva a expressividade e a sociabilidade, também inclui um outro com-
ponente: fiabilidade. Muitos indivíduos podem ser muito expressivos mas não serem bem avaliados
pelos outros. Segundo Goffman[7] isso acontece porque muitas destas pessoas enviam sinais infor-
macionais diferentes daqueles que queriam enviar. As pessoas que são adequadamente avalia-
das enviam informações que desejam enviar. Esta capacidade parece estar relacionada com a
auto-monitorização. Sendo assim, os indivíduos com grandes índices de auto-monitorização
enviam informações que desejam enviar e, por isso, são mais sujeitos a avaliações por parte dos
outros de acordo com o que eles desejam ser[8, 9]. Uma outra variável que está implicada neste
fenómeno é a auto-estima. Em termos de comunicação não verbal, a auto-estima parece estar rela-
cionada positivamente com a habilidade de codificação. Por exemplo, indivíduos com altos níveis de
auto-estima eram comunicadores mais finos das suas emoções espontâneas[10, 11].
Deste conjunto de estudos pode-se concluir que os indivíduos que são julgados de forma mais fiá-
vel em situações com poucas informações interaccionais devem ser mais expressivos, mais sociá-
veis, e menos envergonhados que os seus pares menos expressivos. Para além disso, os indivíduos
mais legíveis são melhores auto-monitores e têm níveis superiores de auto-estima.
Os doentes com esquizofrenia apresentam alterações na capacidade de utilizar a informação
contextual no decurso do processamento da informação[12, 13]. Aqui o contexto é entendido como a
informação que é considerada e mantida on-line antes de serem desencadeadas diferentes respos-
tas comportamentais. Considerando-se que as alterações do funcionamento social são centrais nos
doentes com esquizofrenia, é central para este conhecimento que se perceba melhor como ocorrem
e como podem ser revertidas estas alterações.
Para já sabe-se que as pessoas com esquizofrenia têm dificuldade em emparelhar o estado emo-
cional de uma determinada pessoa num determinado contexto com o estado emocional dessa
mesma pessoa noutro contexto. Isto sugere que os doentes com esquizofrenia são incapazes de uti-
lizar a informação contextual e essa dificuldade é tanto maior quanto maior for a dificuldade da
tarefa[14]. De uma maneira geral estes doentes mostraram ser menos capazes de descodificarem pis-
tas corporais, de reconhecer o afecto facial que represente estados negativos e de identificar pistas
interpessoais em situações sociais.
Apesar deste conjunto de investigações restam muitas questões por resolver. Por exemplo, quais
são os aspectos do funcionamento social que se alteram quando aspectos específicos da cognição
social mudam? Ou, que relações causais existem entre a cognição social e o funcionamento social,
se alguns estudos apontam para um valor preditivo de uma baixa percepção emocional para um
futuro baixo funcionamento social?
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Editorial / EditorialVolume IX Nº6 Novembro/Dezembro 2007
João Marques-Teixeira
10
Saúde Mental  Mental HealthEditorial / Editorial
Referências
1. Marques-Teixeira, J., et al. (2005). Caracterização de doentes portugueses com esquizofrenia: resultados da
avaliação do estudo observacional SOHO no início do estudo. Saúde Mental. 7(4): 13-21.
2. Murray, C.J. & A.D. Lopez (1997). Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden
of Disease Study. Lancet. 349(9063): 1436-42.
3. Murray, C.J. & A.D. Lopez (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:
Global Burden of Disease Study. Lancet. 349(9064): 1498-504.
4. Couture, S.M., D.L. Penn, & D.L. Roberts (2006). The functional significance of social cognition in schizoph-
renia: a review. Schizophr Bull. 32 Suppl 1: S44-63.
5. Borkenau, P. (1992). Implicit personality theory and the five-factor model. J Pers. 60(2): 295-327.
6. Gangestad, S.W., et al. (1992). Differential accuracy in person perception across traits: examination of a func-
tional hypothesis. J Pers Soc Psychol. 62(4): 688-98.
7. Goffman, E. (1959). The moral career of the mental patient. Psychiatry. 22(2): 123-42.
8. Snyder, M. (1974). Self-monitoring of expressive behavior. Journal of Personality and Social Psychology. 30:
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9. Snyder, M., (1987). Public appearances, private realities: The psychology of self-monitoring, New York:
Freeman.
10. Buck, R., R.E. Miller, & W.F. Caul (1974). Sex, personality, and physiological variables in the communication
of affect via facial expression. J Pers Soc Psychol. 30(4): 587-96.
11. Buck, R.W., et al. (1972). Communication of affect through facial expressions in humans. J Pers Soc Psychol.
23(3): 362-71.
12. Stratta, P., et al. (1999). Schizophrenic patients use context-independent reasoning more often than context-
dependent reasoning as measured by the cognitive bias task (CBT): a controlled study. Schizophr Res. 37(1):
45-51.
13. Stratta, P., et al. (2000). Processing of context information in schizophrenia: relation to clinical symptoms and
WCST performance. Schizophr Res. 44(1): 57-67.
14. Corrigan, P.W. & I.B. Addis (1995). Effects of extraneous stimuli on social cue perception in schizophrenia.
Psychiatry Res. 56(2): 111-20.


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Neurocognição, cognição social e funcionamento social na esquizofrenia

Repositório Aberto da Universidade do Porto

7Neurocognição, cognição social e funcionamento social na esquizofreniaNeurocognition, social cognition and social functioning in schizophreniaEditorial / EditorialVolume IX Nº6 Novembro/Dezembro 2007Parece que hoje todos estão de acordo que a esquizofrenia é muito mais do que uma doença dedelírios e alucinações e o tratamento destes aspectos da doença não garante, por si só, melhoriasno funcionamento social e na qualidade de vida destes doentes.Na verdade são muitos os domínios da vida quotidiana destes doentes que estão alterados. Porexemplo, as taxas de emprego são muito baixas (19,4% para doentes com esquizofrenia portugue-ses segundo o único estudo que fez uma caracterização nacional destes doentes – o estudoSOHO[1]). Estes doentes apresentam níveis de escolaridade mais baixos do que seria de esperarcomparativamente com o seu estatuto sócio-económico. Para além disso, estes doentes tambémapresentam um conjunto de outros défices, nomeadamente relacionados com a capacidade de vive-rem de forma independente (em Portugal apenas 32,5% dos doentes com esquizofrenia vivem inde-pendentes[1]) as quais incluem competências relacionadas com a utilização de transportes públicos,cozinhar, cuidar da casa, manejar dinheiro e aderir à terapêutica.Ou seja, 2/3 dos doentes com esquizofrenia são incapazes de desempenhar papéis sociais básicostais como casarem-se (em Portugal apenas 18,6% dos doentes se casam[1]), trabalharem ou man-terem relações sociais significativas, mesmo quando os sintomas psicóticos estão em remissão. Naverdade as redes de suporte social destes doentes são muito pequenas, tendo muitos deles aca-bado como sem-abrigo. Dito de outro modo, o nível de pobreza de uma grande parte destes doen-tes é de tal magnitude que em conjunto com as outras deficiências levou a OMS a considerar estadoença como uma das condições mais incapacitantes em todo o mundo[2, 3].Há muitas razões que podem explicar esta insuficiência social que caracteriza estes doentes e queé um dos principais dados para o diagnóstico da doença, muito embora pareçam ser dados da pró-pria doença os principais responsáveis e não as condições de vida a que estes doentes são muitasvezes votados. Há dados clínicos que estão claramente correlacionados com a tendência para aincapacidade funcional. Por exemplo, os défices cognitivos parecem estar na base das alteraçõesfuncionais mais importantes destes doentes. Estou a falar de défices na velocidade de processa-mento, da atenção, da memória e da função executiva os quais estão correlacionados e predizem ofuncionamento social, os défices nas habilidades sociais, a capacidade para aprender e a qualidadedo trabalho.Sabendo-se disto, têm sido desenvolvidos esforços no sentido de remediar e activar as funçõescognitivas alteradas com vista a melhorar o funcionamento social. No entanto, o que se tem verifi-cado é que este tipo de acções só por si não tem um impacto tão evidente no funcionamento socialcomo seria de esperar. É evidente que muitos factores podem estar na base desta discrepância. Noentanto, antes de mais especulação, parece-me ser necessário encontrar um consenso quanto à8Saúde Mental  Mental HealthEditorial / Editorialprópria definição de funcionamento social. Esta designação é utilizada quer para designar os com-portamentos interpessoais avaliados pelo próprio ou pelos outros, quer o comportamento emenquadramentos comunitários, quer as competências para uma vida independente, quer mesmo aresolução de problemas sociais, entre outros.Em conjunto com este trabalho de apurar uma definição consensual e operatória de funcionamentosocial também necessário proceder-se a uma clara definição da competência social, nomeada-mente em relação àquilo que o doente pode fazer e àquilo que ele actualmente é capaz de fazer.Alguns chamam a esta diferença a “distinção entre competência e desempenho”. Isto é importantepara se poder definir consensualmente qual o melhor instrumento para medir a insuficiência socialdestes doentes.Têm sido sugeridos outros factores de mediação entre os défices cognitivos e o funcionamentosocial, destacando-se a cognição social. Este constructo é muito complexo e vasto, englobando dife-rentes habilidades. As mais estudadas nos doentes com esquizofrenia são a percepção emocional,também chamada reconhecimento de emoções, reconhecimento de afectos ou percepção de afec-tos (que é a capacidade para se inferir informação emocional a partir das expressões emocionais,das inflexões vocais ou prosódia ou de uma combinação das duas), a percepção social (capacidadede extrair certas pistas do comportamento expresso num determinado contexto social; muito emboratambém se inclua nesta dimensão o conhecimento social, ou seja a capacidade de se compreenderas regras e as convenções sociais), a teoria da mente (capacidade para compreender que os outrostêm diferentes estados mentais diferentes dos nossos e de fazer inferências relativamente aoconteúdo desses estados mentais) e o estilo atribucional ou teorias internas (tendências caracterís-ticas em explicar as causas de acontecimentos nas próprias vidas).Apesar de complexo, o conceito de cognição social é essencial para se desenharem projectos deinvestigação que nos possam ajudar a perceber melhor as razões que levam à diferença de resul-tados entre a melhoria do funcionamento cognitivo e a pequena melhoria correlativa do funciona-mento social. Antes de mais há evidência suficiente para o considerar como um conceito indepen-dente do conceito de neurocognição ou cognição não social. Mas mais do que isso, este conceitofunciona como um mediador entre a neurocognição e o funcionamento social.Mais precisamente, Couture et al.[4] especificaram esse tipo de mediação. Na verdade estes autoresverificaram que um dos aspectos desta mediação é feito através quer da percepção social, quer dapercepção emocional.Parece pois que o caminho para se chegar a uma melhoria com visibilidade clínica no funciona-mento social depende de tantos factores que podemos dizer que continuamos no início de um longocaminho. Até agora só mencionamos dois aspectos que interferem no desempenho social – a neu-rocognição e a cognição social – mas outros mais existem. Por exemplo, segundo o modelo dascompetências sociais, o desempenho social eficaz requer a capacidade para encontrar e desenvol-ver respostas apropriadas para além da capacidade cognitiva/perceptiva para determinar qual é aresposta apropriada e a motivação para a executar.Muitas destas decisões dependem de juízos  sobre os outros feitos em condições em que asinteracções são mínimas. Por exemplo, decidimos a quem vamos alugar um apartamento, a quemnos dirigimos quando estamos perdidos, ou ao lado de quem nos sentamos num autocarro, tudo istofeito com base em muito poucos dados interaccionais. Do mesmo modo somos julgados pelosoutros com base também em poucas interacções sociais. É certo que neste tipo de tarefas somosmuito habilidosos e conseguimos fazer juízos muito adequados com base em tão pouca informação.Principalmente com base na comunicação não verbal. Por exemplo, os indivíduos mais expressivostendem a ser melhor avaliados e com maior fiabilidade do que os menos expressivos[5, 6]. Se é certoque a avaliação que fazemos depende das pistas que damos ao nosso avaliador também é certoque depende das características do próprio avaliador. Algumas pessoas são mais hábeis a obter pis-tas e a interpretá-las[5, 6].Se bem que a legibilidade envolva a expressividade e a sociabilidade, também inclui um outro com-ponente: fiabilidade. Muitos indivíduos podem ser muito expressivos mas não serem bem avaliadospelos outros. Segundo Goffman[7] isso acontece porque muitas destas pessoas enviam sinais infor-macionais diferentes daqueles que queriam enviar. As pessoas que são adequadamente avalia-das enviam informações que desejam enviar. Esta capacidade parece estar relacionada com aauto-monitorização. Sendo assim, os indivíduos com grandes índices de auto-monitorizaçãoenviam informações que desejam enviar e, por isso, são mais sujeitos a avaliações por parte dosoutros de acordo com o que eles desejam ser[8, 9]. Uma outra variável que está implicada nestefenómeno é a auto-estima. Em termos de comunicação não verbal, a auto-estima parece estar rela-cionada positivamente com a habilidade de codificação. Por exemplo, indivíduos com altos níveis deauto-estima eram comunicadores mais finos das suas emoções espontâneas[10, 11].Deste conjunto de estudos pode-se concluir que os indivíduos que são julgados de forma mais fiá-vel em situações com poucas informações interaccionais devem ser mais expressivos, mais sociá-veis, e menos envergonhados que os seus pares menos expressivos. Para além disso, os indivíduosmais legíveis são melhores auto-monitores e têm níveis superiores de auto-estima.Os doentes com esquizofrenia apresentam alterações na capacidade de utilizar a informaçãocontextual no decurso do processamento da informação[12, 13]. Aqui o contexto é entendido como ainformação que é considerada e mantida on-line antes de serem desencadeadas diferentes respos-tas comportamentais. Considerando-se que as alterações do funcionamento social são centrais nosdoentes com esquizofrenia, é central para este conhecimento que se perceba melhor como ocorreme como podem ser revertidas estas alterações.Para já sabe-se que as pessoas com esquizofrenia têm dificuldade em emparelhar o estado emo-cional de uma determinada pessoa num determinado contexto com o estado emocional dessamesma pessoa noutro contexto. Isto sugere que os doentes com esquizofrenia são incapazes de uti-lizar a informação contextual e essa dificuldade é tanto maior quanto maior for a dificuldade datarefa[14]. De uma maneira geral estes doentes mostraram ser menos capazes de descodificarem pis-tas corporais, de reconhecer o afecto facial que represente estados negativos e de identificar pistasinterpessoais em situações sociais.Apesar deste conjunto de investigações restam muitas questões por resolver. Por exemplo, quaissão os aspectos do funcionamento social que se alteram quando aspectos específicos da cogniçãosocial mudam? Ou, que relações causais existem entre a cognição social e o funcionamento social,se alguns estudos apontam para um valor preditivo de uma baixa percepção emocional para umfuturo baixo funcionamento social?9Editorial / EditorialVolume IX Nº6 Novembro/Dezembro 2007João Marques-Teixeira10Saúde Mental  Mental HealthEditorial / EditorialReferências1. Marques-Teixeira, J., et al. (2005). Caracterização de doentes portugueses com esquizofrenia: resultados daavaliação do estudo observacional SOHO no início do estudo. Saúde Mental. 7(4): 13-21.2. Murray, C.J. & A.D. Lopez (1997). Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burdenof Disease Study. Lancet. 349(9063): 1436-42.3. Murray, C.J. & A.D. Lopez (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global Burden of Disease Study. Lancet. 349(9064): 1498-504.4. Couture, S.M., D.L. Penn, & D.L. Roberts (2006). The functional significance of social cognition in schizoph-renia: a review. Schizophr Bull. 32 Suppl 1: S44-63.5. Borkenau, P. (1992). Implicit personality theory and the five-factor model. J Pers. 60(2): 295-327.6. Gangestad, S.W., et al. (1992). Differential accuracy in person perception across traits: examination of a func-tional hypothesis. J Pers Soc Psychol. 62(4): 688-98.7. Goffman, E. (1959). The moral career of the mental patient. 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Effects of extraneous stimuli on social cue perception in schizophrenia.Psychiatry Res. 56(2): 111-20.

https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/26506/2/86489.pdf

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