Este estudo tem como objetivo descrever as características demográficas
e o quadro clínico e imunitário de doentes com suspeita
de infeção viral neurotrópica e analisar a frequência das infeções
por CMV nas patologias do SNC, cujo diagnóstico foi confirmado
no Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) entre
janeiro de 2010 e abril de 2014

Furtado, Cristina

Lopo, Sílvia

Palminha, Paula

Reis, Tânia

Vinagre, Elsa

Repositório Científico do Instituto Nacional de Saúde

_Citomegalovírus: análise retrospetiva de casos suspeitos de infeção do sistema nervoso central diagnosticados entre 2010 e 2014  Sílvia Lopo, Tânia Reis, Paula Palminha, Elsa Vinagre,  Cristina Furtado silvia.lopo@insa.min-saude.ptDepartamento de Doenças Infeciosas, INSA._IntroduçãoO Citomegalovírus (CMV) é um vírus ubíquo pertencente à família Herpesviridae. A infeção pelo CMV é altamente prevalente em todo o mundo, com taxas de seropositividade que variam entre 40% e 100% na população adulta (1). Em Portugal, e de acordo com os re-sultados do Segundo Inquérito Serológico Nacional – 2001/2002, a seroprevalência para o CMV foi em média de 77%, variando entre 66,5% no grupo etário 2-4 anos e 95,6% nos indivíduos acima dos 65 anos_(2).As infeções pelo CMV são na sua maioria assintomáticas. As mani-festações de doença dependem da idade da aquisição da infeção e das alterações do estado imunitário dos indivíduos e apresentam um quadro clínico que pode ser ligeiro e autolimitado ou dar origem a complicações graves e até mesmo fatais.O CMV é um vírus neurotrópico associado muitas vezes a compli-cações neurológicas graves, em particular nos doentes imunocom-prometidos, uma vez que a terapêutica imunossupressora facilita o aparecimento de infeções oportunistas, predispondo a uma infeção primária ou à reativação do vírus latente (3).O diagnóstico baseado no quadro clínico é dificultado pelo facto de outros agentes biológicos poderem estar também implicados na etiologia das infeções do sistema nervoso central (SNC), pelo que deve considerar-se, como complemento, o diagnóstico labo-ratorial e/ou imagiológico.O diagnóstico laboratorial de eleição para pesquisa do CMV no lí-quido céfalo-raquidiano (LCR) é o PCR em tempo real, uma vez que é um método molecular que apresenta um intervalo linear alargado, um limite de deteção e quantificação de pequeno número de cópias do amplificado e um risco reduzido de contaminação, pelo facto dos processos de amplificação e deteção serem efetuados em sis-tema fechado (4).A análise quantitativa da carga viral do CMV por PCR em tempo real tem contribuído para a melhoria do diagnóstico de infeção ativa e para o seu tratamento, permitindo monitorizar a resposta à terapêu-tica e, consequentemente, determinar a sua efetividade, particular-mente nas infeções do sistema nervoso central (5, 6)._ObjetivosEste estudo tem como objetivo descrever as características demo-gráficas e o quadro clínico e imunitário de doentes com suspeita de infeção viral neurotrópica e analisar a frequência das infeções por CMV nas patologias do SNC, cujo diagnóstico foi confirmado no Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) entre janeiro de 2010 e abril de 2014._Material e métodosFoi realizada uma análise retrospetiva das amostras de LCR de 1790 doentes com suspeita de infeção viral no SNC, recebidas no De-partamento de Doenças Infeciosas do INSA, entre janeiro de 2010 e abril de 2014, para pesquisa e quantificação de DNA do CMV por PCR em tempo real. A extração do DNA foi efetuada em equipamento automatizado de extração de ácidos nucleicos (Nuclisens EasyMag – Biomerieux) e a amplificação, deteção e quantificação do DNA do CMV foi rea-lizada utilizando um dispositivo comercial de PCR em tempo real, que amplifica uma região do exão 4 do gene imediatamente pre-coce (MIE) HCMVUL123 (Q-CMV RT Kit, ELITech Group). A técnica inclui também um controlo interno de inibição, com primers espe-cíficos para a região promotora e região 5’UTR do gene da beta globina humana. O PCR em tempo real foi efetuado na plataforma de amplificação ABI PRISM 7500 (Applied Biosystem). Os resulta-dos positivos foram quantificados em cópias/ml, tendo em consi-deração o volume de amostra extraída, o volume final de eluição e o volume de DNA utilizado na reação de amplificação. artigos breves_  n. 4 _Doenças Infeciosas10Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.pt2ª sérienúmero11Para a análise descritiva dos dados demográficos dos casos sus-peitos e confirmados, recorreu-se ao cálculo de frequências ab-solutas e relativa. Para comparar a frequência de distribuição da infeção por CMV e o estado imunitário, aplicou-se o teste exato de Fisher. Para todos os testes estatísticos foi considerado um nível de significância de 5%._ResultadosDos 1790 doentes suspeitos de infeção viral no SNC, 1006 (56,2%) pertenciam ao género masculino e 784 casos (43,8%) ao género fe-minino. A idade destes doentes variou entre os 29 dias de vida e os 85 anos, sendo a mediana de 46 anos. No gráfico 1 apresenta-se a distribuição dos 1790 casos suspeitos de infeção neurotrópica por género e grupo etário.Foi possível conhecer o estado imunitário em 1758 dos doentes em análise, dos quais 1215 (69,1%) eram imunocompetentes e 543 (30,9%) imunocomprometidos. Na tabela 1 consta a distribuição do quadro clínico, sinais e/ou sintomas que levaram à suspeita de infeção viral neurotrópica dos 1758 doentes cujo estado imunitá-rio foi conhecido. artigos breves_  n. 411Tabela 1:      Distribuição dos 1758 casos suspeitos de infeção viral neurótropica em função do quadro clínico, sinais/sintomas de doença e estado imunitário, 2010-2014.*Quadro clínico,Sinais / Sintomas de doençaIndivíduos Imunocom-petentesn = 1215Suspeita de infeção viral neurotrópica Lesão ocupando espaço (LOE) Patologias inespecíf icas do Sistema Nervoso Central Síndrome demencial / Alteração de comportamento Ataxia Convulsões / Epilepsia Encefalite / Meningite / Meningoencefalite Mielite / Encefalomielite Esclerose múltipla Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) Nevrite ótica Síndrome de Guillain-Barré Neuropatia / Polineuropatia Doença desmielinizante Vasculopatia Paralisia Facial Paraparesia / Tetraparesia Diplopia / Afasia Síndrome febril indeterminado Cefaleias / Prostração Infeção respiratória + febre / Pneumonia Tumor / Linfoma Acidente vascular cerebral Coma Total1704218881730352713843719454911144714843671183103651084712111932900154226145215432Indivíduos imunocom-prometidosn = 5431758Gráfico 1:      Distribuição dos 1790 casos suspeitos de infeção viral neurotrópica por género e grupo etário, 2010-2014.*51 (5,1)39 (3,9)74 (7,4)178 (17,7)202 (20,1)141 (14,0)124 (12,3)116 (11,5)81 (8,0)31 (4,0)44 (5,6)75 (9,6)158 (20,1)117 (14,9)118 (15,0)81 (10,3)100 (12,8)60 (7,7)0 50 100 150 200 250Feminino n (%) Masculino n (%)11 – 200 – 1021 – 3031 – 4041 – 5051 – 6061 – 70≥ 71Desconhecido* janeiro 2010 - abril 2014* janeiro 2010 - abril 2014Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.pt2ª sérienúmero11artigos breves_   n. 4Dos 1790 doentes estudados entre janeiro de 2010 e abril de 2014, 26 (1,5%) foram confirmados como casos positivos de infeção por CMV por PCR em tempo real (gráficos 2 e 3). Dos 1764 doentes suspeitos em que a pesquisa de DNA do CMV foi negativa, 139 (7,9%) foram positivos para outros vírus neurotrópicos (vírus herpes simplex do tipo 1, vírus herpes simplex do tipo 2, vírus varicela-zoster, vírus Epstein Barr, vírus herpes humano tipo 6, vírus herpes humano tipo 7, parvovírus B19, enterovirus, adenovirus e vírus JC).Em relação ao estado imunitário e idade dos casos positivos para CMV, 14 (53,8%) eram indivíduos imunocomprometidos com idades compreendidas entre os 30 e os 72 anos e 12 (46,2%) eram indiví-duos imunocompetentes entre os 27 e os 81 anos, à exceção de um caso ocorrido numa criança imunocompetente, com 1 ano de idade (gráfico 4).Quanto à distribuição dos casos de infeção por CMV em função do quadro clínico, sinais/sintomas, observaram-se 15 casos com alterações de comportamento associadas a alterações imagioló-gicas (6 casos), síndrome febril (6 casos) e convulsões (3 casos); encefalite (5 casos), meningite (2 casos), imunossupressão grave com síndrome febril (2 casos), epilepsia (1 caso) e coma (1 caso) (tabela 2).Os valores de carga viral do CMV variaram entre 28 e 470 cópias/ml em doentes imunocompetentes e entre 57 e 4965 cópias/ml em in-divíduos imunocomprometidos. Gráfico 2:      Distribuição dos 1790 casos suspeitos de infeção viral neurótropica por infeção CMV e estado imunitário, 2010-2014.** janeiro 2010 - abril 20140,00% CMV+(0/32)0,99% CMV+(12/1215)2,58% CMV+(14/543)Estado Imunitário Desconhecido ImunocompetentesImunocomprometidos4263334783811723 5 9 6 301002004005006002010 2011 2012 2013 2014Gráfico 3:      Distribuição dos casos de infeção por CMV por ano de diagnóstico, 2010-2014.*nº total de casos estudados nº de casos positivos* janeiro 2010 - abril 2014Gráfico 4:      Distribuição dos 26 casos de infeção por CMV por  grupo etário e estado imunitário, 2010-2014.** janeiro 2010 - abril 201411431201452110 2 4 6 8 100 -1021 – 3031 – 4041 – 5051 – 60 61 – 70≥ 71Indivíduos ImunocompetentesIndivíduos Imunocomprometidos 12Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.pt2ª sérienúmero11artigos breves_   n. 4  _Discussão e conclusõesDos 1790 indivíduos com suspeita de infeção viral neurotrópica, observou-se que o diagnóstico de encefalite, meningite, meningo-encefalite, convulsões, alterações de comportamento e síndrome febril indeterminado foram os quadros clínicos, sinais/sintomas mais frequentes quer nos indivíduos imunocompetentes, quer nos imu-nocomprometidos. No entanto, e com menor frequência, a suspeita de infeção no SNC encontrou-se também relacionada com manifes-tações variadas, de acordo com o descrito na tabela 1.Os resultados confirmaram 26 (1,5%) casos de infeção por CMV nos 1790 doentes estudados, entre janeiro de 2010 e abril de 2014. As alterações de comportamento associadas a alterações imagiológi-cas, síndrome febril, convulsões e encefalites foram as patologias predominantes nos casos positivos para CMV, apesar das patolo-gias que ocorreram com menor frequência também estarem descri-tas na literatura (1, 7).Neste estudo encontrou-se uma diferença significativa entre a fre-quência de infeção por CMV no SNC e o estado imunitário dos indi-víduos, com maior frequência de infeções por CMV nos indivíduos imunocomprometidos (p= 0.0107) (gráfico 2). O CMV é considera-do um dos mais importantes vírus oportunistas em indivíduos imu-nocomprometidos, uma vez que o sistema homeostático sofre de-sequilíbrios que conduzem à imunossupressão, favorecendo assim a replicação viral.Neste estudo foram encontrados valores de carga viral do CMV mais elevados nos indivíduos imunocomprometidos, nomeada-mente valores superiores a 1000 cópias/ml nos indivíduos com imunossupressão grave (contagem de linfócitos CD4+ com va-lores inferiores a 100 células/mm3 ) logo, com um risco acresci-do do aparecimento de co-infeções e doença. Este facto alerta para a importância da análise sistemática dos valores de carga viral para avaliar a gravidade da doença e monitorizar a terapêu-tica antiviral (4).Desde a introdução da terapêutica anti-retroviral HAART nos in-divíduos infetados pelo vírus VIH, que permite restabelecer os lin-fócitos CD4+, tem havido uma redução da incidência de infeção oportunista por CMV nestes indivíduos e um controle mais eficaz da progressão da doença. No entanto, e apesar das infeções pelo CMV no SNC continuarem associadas a infeções oportunistas nos indivíduos imunocomprometidos, a literatura refere a possibilida-de da infeção por CMV no SNC estar subestimada nos indivíduos imunocompetentes (8).Tendo em conta que a infeção pelo CMV no SNC manifesta-se frequentemente por patologias não específ icas que podem estar associadas a infeções causadas por outros vírus, é necessário garantir a validade do diagnóstico laboratorial. Neste sentido, o PCR em tempo real no LCR é o método molecular preferencial, quer pela sua elevada sensibil idade e especif icidade, quer pelo risco reduzido de contaminação e capacidade de quantif icação da carga viral (1,4,8).A deteção e quantificação por PCR em tempo real no LCR suge-rem uma infeção ativa pelo CMV, contribuindo substancialmente para o diagnóstico e consequente tratamento das infeções do SNC. No entanto, os resultados positivos deverão ser interpretados de acordo com o contexto individual de cada doente, em especial nos casos de baixa carga viral por CMV, como responsável de patolo-gia neurotrópica (4, 5, 8). Contudo, saliente-se que as metodologias quantitativas de PCR em tempo real específicas para um vírus, são   * janeiro 2010 - abril 2014             p  (teste exato de Fisher) = 0.0107    Tabela 2:      Distribuição dos 26 casos de infeção por CMV em função do quadro clínico, sinais/sintomas de doença e estado imunitário, 2010-2014.*Quadro clínico,Sinais / Sintomas de doençaIndivíduos Imunocom-petentesn = 12LOE + Alteração de  comportamento Febre + Alteração de comportamento Convulsões + Alteração de  comportamento EncefaliteMeningiteImunossupressão grave + febreEpilepsiaComa2323101043121201Indivíduos imunocom-prometidosn = 14Estado Imunitário  n=2613Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.pt2ª sérienúmero11Referências bibliográficas:(1) Grif f i ths P. Cytomegalovirus infection of the central nervous system. Herpes. 2004;11(Suppl 2):95A-104A.(2) Lopo S, Vinagre E, Palminha P. Vírus Citomegalo. In: Direção-Geral da Saúde. Avaliação do Programa Nacional de Vacinação. 2º Inquérito Serológico Nacional – Portugal Continental 2001/2002. Lisboa: DGS, 2004. pp.101-11.(3) Pass R. Cytomegalovirus. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, et al. (eds). Fields Virology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Wil l iams & Wilkins, 2001. p. 2675-2705.(4) Gaeta A, Verzaro S, Cristina LM, et al. Diagnosis of neurological herpesvirus infections: real time PCR in cerebral spinal f luid analysis. New Microbiol. 2009;32(4):333-40. (5) Kraf t CS, Armstrong WS, Caliendo AM. Interpreting quantitative cytomegalovirus DNA testing: understanding the laboratory perspective. Clin Infect Dis. 2012;       54(12):1793-7.(6) Whitley R. Herpesvirus Infections of the Central Nervous System. Herpes. 2004;11(2):47A-56A.(7) Quereda C, Corral I, Laguna F, et al. Diagnostic util ity of a multiplex herpesvirus PCR assay performed with cerebrospinal f luid from human immunodeficiency virus-infected patients with neurological disorders. J Clin Microbiol. 2000;38(8):3061-7. (8) Mendoza LP, Bronzoni RV, Takayanagui OM, et al. Viral infections of the central nervous system in Brazil. J Infect. 2007;54(6):589-96.artigos breves_   n. 4desenhadas de forma a amplificar zonas altamente conservadas, não permitindo reação cruzada com outros vírus, pelo que, um re-sultado positivo para CMV, mesmo com baixa carga viral, reflete in-feção ou reativação por este vírus (4). AgradecimentoOs autores agradecem à dra. Zilda Mendes pela revisão estatística do artigo.14Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.pt2ª sérienúmero11LINKLINKLINKLINK

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