A ergonomia e a gestão de risco em organizações que lidam com tecnologias perigosas: tomada de decisão de operadores de usinas nucleares

Abstract

Nuclear Power Plants are high hazard environments where emergency situations can have devastating effects. The operator crew has the ultimate responsibility to control the energy production process with safety. The outcome of a crisis is consequently dependent on the crew’s judgement, decision making and situation awareness. In such way we should know how operators make their decisions in order to develop safety strategies. The aim of this thesis is to examine the cognitive processes through which operators make decisions when dealing with micro incidents during their actual work, and to determine whether they use a naturalistic or normative decision making strategy. That is, do they try to recognize the micro incident as familiar and base decisions on condition-action rules (naturalistic), or do they need to concurrently compare and contrast options before selecting the best possible (normative). The method employed for data collection was the Cognitive Task Analysis (ATC) and Ergonomic Work Analysis (EWA). The main findings of this thesis was that decision making is primarily based on naturalistic strategies, such as condition-action rules and recognition. In new situations rules are created ad hoc. These rules appear derived from experience and training rather than from Standard Operating Procedures and contrast normative competence standards used by nuclear industry.Usinas nucleares são instalações onde situações de emergência podem gerar consequências devastadoras. A equipe de operação tem a responsabilidade de controlar o processo de produção de energia com segurança. A ampliação das consequências de um incidente qualquer é, portanto, dependente do julgamento, tomada de decisão e consciência de situação destes operadores. É necessário que se conheça a forma como estas decisões são tomadas de modo a conceber estratégias para a melhoria da segurança da organização. O objetivo desta tese é examinar os processos cognitivos que balizam a tomada de decisão dos operadores ao lidar com micro incidentes, e determinar se eles usam estratégias de tomada de decisão naturalistas ou normativas. Isto é, eles tentam reconhecer situações de micro incidentes como familiares e tomam decisões baseadas em regras de condição-ação ou reconhecimento de padrões (naturalista), ou se eles comparam diversas opções concorrentes antes de selecionar a melhor possível (normativa). A metodologia para obtenção de dados se baseou em aportes da Análise do Trabalho Cognitivo e da Ergonomia. As principais conclusões são de que os operadores de usinas nucleares usam, predominantemente, estratégias naturalistas de tomada de decisão, principalmente baseadas em regras condição-ação. Em situações não familiares, relacionadas a micro incidentes, novas regras são construídas ad hoc a partir da experiência do operador. Estas conclusões contrastam com o modelo de competência normativo no qual se baseia o setor nuclear para conceber o projeto do trabalho dos operadores