Porquê a segurança do doente? Estima-se que entre 8-12% dos doentes admitidos nos hospitais europeus sofram eventos adversos enquanto recebem cuidados de saúde. São exemplo as infeções hospitalares, erros relacionados com o medicamento, e com as cirurgias, falhas no uso dos dispositivos médicos e no diagnóstico. Em média 1 em cada 20 doentes hospitalizados sofre de uma infeção associada aos cuidados de saúde, ou seja, 4,1 milhões de doentes por ano na UE e 37.000 doentes morrem na sequencia destas infeções. A maior parte do dano causado ao doente pode ser prevenido mas a implementação de medidas para a sua redução e controlo varia muito no grupo de países membros.N/

Eiras, Margarida

Repositório Científico do Instituto Politécnico de Lisboa

Segurança do Doente: Sistemas de Notificação margarida.eiras@estesl.ipl.pt Porquê a  Segurança do Doente? “To Err is Human: Building a Safer Health System“ (IOM, 1999)  Hospitais USA • 44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros  • 7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento • Custos estimados de 17/29 biliões de dólares • Erros clínicos no internamento - 8ª causa de morte  NA UE... 1. Estima-se que entre 8-12% dos doentes admitidos nos hospitais europeus sofram eventos adversos enquanto recebem cuidados de saúde.  2. São exemplo as infeções hospitalares, erros relacionados com o medicamento, e com as cirurgias, falhas no uso dos dispositivos médicos, e no diagnóstico. 3.  Em média 1 em cada 20 doente hospitalizados sofre de uma infeção associada aos cuidados de saúde, ou seja, 4,1 milhões de doentes por ano na UE e 37.000 doentes morrem na sequencia destas infeções.  4. A maior parte do dano causado ao doente pode ser prevenido mas a implementação de medidas para a sua redução e controlo varia muito no grupo de países membros. EM PT... No ano de 2009, de 47.783 admissões em 3 hospitais públicos portugueses, observaram 1.669 processos de doentes (Sousa et al 2011):  • A taxa de incidência de EA é de 11,1%, em que 53,2% são evitáveis; • 61% dos EA não causaram dano ao doente, ou resultaram em dano mínimo com recuperação até 1 mês; • Em 58,2% dos EA houve prolongamento do tempo de internamento (em media de 10,7 dias). Fonte: Eurobarómetro, 2014 EUROBAROMETRO RISCO DE DANO NOS HOSPITAIS PORTUGUESES  Fonte: Eurobarómetro, 2014 Características dos sistemas complexos:  • Encadeamento de ações  •  Incerteza  •  Variabilidade  Como podemos fazer melhor? A PROBLEMÁTICA DO ERRO Centrada no sistema • humanos são falíveis; • erros são de esperar; • erros são consequências; • erros não são causas “Não podemos mudar a condição humana mas podemos mudar as condições em que os humanos trabalham” Reason J., BMJ, 2000; 320: 768-70 • erro do indivíduo; • esquecimento; • desatenção; • desmotivação... Centrada na pessoa MODELO DO “QUEIJO SUÍÇO” (REASON, 2000)   Identificação de “buracos no sistema” Identificação de barreiras e defesas http://faalessons.workforceconnect.org/l1/tool/did Exemplos: • Liderança • Procedimentos • Falta de formação • Recursos limitados Exemplos: • Verificar a medicação antes de administrar • Checklist cirúrgica Condições latentes Incidente de SD ATIVIDADE ...  Um ou vários problemas?  DIAGRAMA CAUSA-EFEITO Falha na identificação do doente  Doente Tarefa Individuais Comunicação Equipa Formação Condições de trabalho Organizacionais Erro - falha na execução de uma ação planeada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano (DGS, 2011). Segurança do doente – redução do risco de danos desnecessários relacionados com os cuidados de saúde, para um mínimo aceitável  (DGS, 2011).  EVENTO SENTINELA EVENTO ADVERSO  INCIDENTE NEAR MISS Probab i  l    i dade Grav   i dade RECOMENDAÇÃO DO CONSELHO sobre a segurança dos doentes, incluindo a prevenção e o controlo de infecções associadas aos cuidados de saúde (Junho 2009)    1. Desenvolver políticas e programas nacionais 2. Informar e responsabilizar o cidadão 3. Desenvolver sistemas de notificação e de aprendizagem  4. Promover o ensino e a formação 5. Classificar e medir a segurança do doente 6. Partilhar conhecimentos, experiências e boas práticas 7. Desenvolver e promover a investigação 8. Desenvolver estratégia de prevenção e controlo das infeções associadas aos cuidados de saúde 3. Apoiem o estabelecimento ou o reforço de sistemas de notificação e de aprendizagem não recriminatórios sobre eventos adversos que:  a)  Forneçam informação sobre o grau, os tipos e as causas dos erros, dos eventos adversos e das situações de qua se-acidente;  b) b)  Incentivem os trabalhadores do sector da saúde a adoptar práticas ativas de notificação, estabelecendo para tal um ambiente de notificação que seja aberto, justo e não punitivo. Este tipo de notificação deverá ser distinto dos sistemas e procedimentos disciplinares aplicáveis aos trabalhadores do sector da saúde em vigor nos Estados-Membros, e as questões jurídicas relativas à responsabilidade destes profissionais deverão ser clarificadas, quando necessário;   c) Proporcionem de forma adequada aos pacientes, aos seus familiares e a outros prestadores de cuidados informais a oportunidade de comunicarem as suas experiências;  d) Complementem outros sistemas de notificação de segurança, como os relativos à farmacovigilância ou aos dispositivos médicos, evitando, sempre que possível, a duplicação desnecessária de notificações.   Existem em 27 países, principalmente a nível nacional (21 países) Nos casos em que existem vários sistemas em vigor, raramente são «interoperáveis» (apenas sete em 26)  Apenas seis sistemas respondem plenamente aos requisitos da recomendação:  fornecem informação abrangente sobre os eventos adversos;  são distintos dos procedimentos disciplinares aplicáveis aos trabalhadores do setor da saúde;  permitem que os pacientes comuniquem as suas experiências;   complementam outros sistemas de notificação de segurança, como os relativos à farmacovigilância ou à segurança radiológica. Sistemas de notificação e aprendizagem sobre eventos adversos (relatório da Comissão) AÇÕES FUTURAS… Uma definição comum de qualidade dos cuidados de saúde e maior apoio ao desenvolvimento de terminologia comum, indicadores comuns e investigação sobre a SD; A cooperação da UE em matéria de SD e qualidade dos cuidados de saúde para o intercâmbio de boas práticas e de soluções eficazes; O desenvolvimento de orientações sobre como prestar informações aos doentes acerca da qualidade dos cuidados de saúde; O desenvolvimento, com os Estados-Membros, de um modelo europeu sobre as normas de SD e de qualidade dos cuidados de saúde com vista a chegar a um entendimento comum sobre este conceito na UE; A reflexão, com os Estados-Membros, sobre a questão da reparação prevista na Diretiva 2011/24/UE (cuidados transfronteiriços); O incentivo ao desenvolvimento da formação para os pacientes, famílias e prestadores informais de cuidados, utilizando também ferramentas de TIC; a atualização regular e a divulgação do guia sobre ensino e formação sobre SD para profissionais de saúde; O incentivo à notificação como instrumento para difundir uma cultura de segurança do doente; a atualização regular e a divulgação do guia sobre o estabelecimento e o funcionamento dos sistemas de notificação e aprendizagem. PNSD_2015/2010 OBJETIVO ESTRATÉGICO 8  ASSEGURAR A PRÁTICA SISTEMÁTICA DE NOTIFICAÇÃO, ANÁLISE E PREVENÇÃO DE INCIDENTES   Metas para 2020:  Aumentar, em 20%/ano, o nº de notificações de incidentes de segurança no notific@.   Como? SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO PORTUGUÊS...  Notific@ http://www.dgs.pt/paginas-de-sistema/saude-de-a-a-z/notificacao-de-incidentes-e-eventos-adversos.aspx  ? ? ? ? ? ? ? Em circunstancias normais (sem stress nem pressões de tempo) os erros por comissão ocorrem numa proporção de 3 em 1.000   Fazer errado ex: ler incorretamente o rótulo  Não fazer o correto Os erros por omissão ocorrem numa proporção de 1 em 100    (Fonte: Nolan, 2000) Processo com múltiplas etapas – 40 a 60  A probabilidade de sucesso seria de 0,61, ou seja, apenas 61% das vezes o procedimento é realizado corretamente Num processo com 50 fases, se cada fase tem a probabilidade de erro de 1 em 100... Para melhorar o sucesso, o número de fases do processo deve diminuir ou a fiabilidade de cada fase aumentada (ou ambos) Fonte: IHI, 2006 Aprender com os erros… The belief that one day it may be possible for the bad experience suffered by a patient in one part of the world to be a source of transmitted learning that benefits future patients in many countries is a powerful element of the vision behind the WHO World Alliance for Patient Safety. Característica dos sistemas de saúde:  •  Dificuldade em aprender com os próprios erros •  Falta de partilha da informação Consequência:  • O mesmo erro ocorre muitas vezes • O mesmo erro ocorre em muitos ambientes diferentes • Os doentes continuam a sofrer danos evitáveis  Que solução para o problema? Sistemas de notificação Objetivo das guidelines: Facilitar o desenvolvimento ou melhoria de sistemas de notificação Princípios dos sistemas de notificação: (i) Aprender a partir de falhas dos sistemas de saúde; (ii) Deve ser seguro (sem consequências para os profissionais); (iii)A notificação só é válida se conduzir a uma resposta construtiva; (iv)Deve disseminar informação, criar recomendações de mudança e propor soluções SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO Sistemas de notificação CARACTERÍSTICAS DOS SISTEMAS DE SUCESSO (OMS)  1. O acto de notificar é seguro para a pessoa que o faz; 2. A notificação leva a uma resposta construtiva; 3. Estão disponíveis competências e recursos financeiros adequados para uma análise estruturada; 4. Tem a capacidade de disseminar informação, fazer recomendações para a mudança e informar sobre o desenvolvimento de soluções. SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO E APRENDIZAGEM Sistemas de notificação Não punitivo Confidencial  Independente  Análise por peritos Credivel Orientado para o sistema Atempado reativo Não punitivo:  a característica mais importante do sistema. Para os sistemas públicos esta característica é a mais difícil de conseguir porque prevalece uma cultura de culpa.  Confidencial: A identidade de quem faz o relato e do doente nunca pode ser revelado a terceiros.  Independente: A manutenção de uma barreira entre a autoridade disciplinar e a gestão do sistema de notificação é fundamental.  SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO E APRENDIZAGEM Análise por peritos: os relatórios têm que ser avaliados por pessoas que compreendam as circunstâncias clinicas em que os eventos ocorrem e que tenham a capacidade de identificar as causas subjacentes dos sistemas.   Credibilidade: a combinação de independência e o uso de peritos para a análise é fundamental para a aceitação das recomendações sejam aceites e implementadas.    SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO E APRENDIZAGEM  Atempado: os relatos têm que ser analisados sem demora, e as recomendações prontamente emitidas aos interessados.   Orientado para os sistemas: as recomendações devem estar orientadas para as alterações aos sistemas, aos processos e procedimentos ou aos produtos, em detrimento de se orientar para as pessoas.   Reativo: é necessário que a organização que recebe os relatos tenha a capacidade de produzir e disseminar recomendações eficazes.                          (WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005) SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO E APRENDIZAGEM  Quem notifica:  Todos podem comunicar? Só profissionais? Que profissionais? Só utentes? Um sistema ou dois?    Como notificar:  Questões abertas? Questões fechadas?   Forma da notificação:  Papel? PC? Telefone? SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO E APRENDIZAGEM   Melhorar a qualidade da prestação de cuidados de saúde;  Evitar a repetição de danos aos doentes;  Melhorar a Cultura de Segurança;  Identificar perigos e riscos;  Fornecer informação sobre as falhas que ocorrem nos sistemas de prestação de cuidados de saúde;  Orientar os esforços de melhoria para evitar a repetição de danos futuros  FINALIDADE (OMS) SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO E APRENDIZAGEM FINALIDADE (NHS)   Melhorar a segurança para o doente e os profissionais  Promover a melhoria contínua  Promover a cultura pró-activa em relação ao risco e à segurança  Promover uma cultura de transparência não punitiva  Identificar indicadores de segurança SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO E APRENDIZAGEM Objetivos   Identificar as causas das falhas ativas e latentes  Prevenir incidentes  Melhorar a gestão do risco  Atuar sobre as causas dos incidentes  Agir mais precocemente quando as falhas ocorrem   Partilhar o conhecimento e as boas práticas  Orientar a formação ao nível local e nacional  Orientar a elaboração de normas e orientações SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO E APRENDIZAGEM  As notificações voluntárias são cerca de 30% das recolhidas por observadores independentes (Royal College of Anaesthesists, 1998).  Entre 50% a 95% dos I&EA não são notificados (Barach & Small, 2000).  A notificação obrigatória ajuda a limitar este fenómeno mas acarreta problemas de cultura de segurança; Revelam não ser a melhor opção para a aprendizagem e melhoria.  O FENÓMENO DA SUBNOTIFICAÇÃO  1. Medo (de punição, perda de reputação, de denuncia, etc); 2. Perceção (não sabem o que comunicar, não vêm mais-valia, os quase eventos não são percebidos como importantes); 3. Organizacionais (não há resposta, cultura de culpa, enfase no dano); 4. Dificuldade em fazê-lo. Moroso. PORQUE NÃO SE NOTIFICA? PORQUÊ NOTIFICAR? 1. As notificaçõs ajudam a perceber porque uma ocorrência não chegou a gerar um EA; 2. A agregação de dados ajuda a obter informação quantitativa; 3. Mantêm o ‘espírito alerta’ presente na atividade; 4. A informação de retorno motiva; 5. As aprendizagens podem ser disseminadas; 6. Um sistema de notificação é mais económico que os custos dos danos que previne; 7. Nalguns casos pode ser um requisito (sangue, medicamentos, dispositivos).   EVENTOS ADVERSOS MAIS COMUNS Relacionados com  1.O diagnóstico (atraso, identificação,...); 2.A avaliação do estado do doente (alta prematura, demora,...); 3.A monitorização do doente e dos cuidados que necessita (escaras, flebites,...); 4.A infeção nosocomial (do local cirúrgico, sepsis,...) ; 5.Procedimentos e intervenções cirúrgicas (local errado, reintervenção,...); 6.Medicamentos (má abordagem da dor, dose errada); 7.Manobras de reanimação (queimaduras,...).       INCIDÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS Incidência de EA (%) Harvard Medical Practice Study (1991) 13,6 Quality in Australian Health Care Study (1995) 4,9 Londres (2001) 8,0 Dinamarca (2001) 6,1 ES (ENEAS,2005) 4,4 PT (2011) 11,2 EVENTOS ADVERSOS  (Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización – ENEAS 2005) Eventos relacionados com… Cuidados  50   7,63% Medicação  245 37,40% Infeções nosocomiais 166  25,34% Procedimentos  164 25,04% Diagnóstico  18   2,75% Outros  12   1,83% Total 655 100% EVENTOS ADVERSOS ENEAS (2005) IBEAS  (2010) PT  (2011) Uso de medicamentos 34,8% 9,9% 23,9% Infeção nosocomial 17,8% 26,0% Problemas técnicos durante a realização de um procedimento 17,8% 26,8% 24,4% CULTURA DE SEGURANÇA Cultura organizacional que dá prioridade aos objectivos de segurança Cultura em que os profissionais têm consciência ativa e constante das situações que podem originar falhas, cultura aberta e justa que estimula os profissionais a falar sobre os seus próprios erros “Abordagem integrada de comportamentos organizacionais e individuais, baseados em crenças e valores comuns, que busca continuamente a minimização do dano causado ao doente resultante da prestação de  cuidados de saúde” EUNetPas, 2007; SimPatIE, 2006; ISQUA; FLEMING, 2005 CULTURA DE SEGURANÇA DO DOENTE CULTURA DE SEGURANÇA DO DOENTE cultura  informada cultura de notificação cultura  justa cultura  flexível cultura que aprende Adaptado de Reason (1997)  Porque o nosso cérebro é …  Muito poderoso Muito flexível Bom a encontrar atalhos Bom a filtrar informação Bom a dar sentido às coisas  Às vezes é esperto demais… Optillusions.com As linhas estão direitas? Diga as cores... Porque é difícil? A parte direita do cérebro está a tentar dizer a cor e a esquerda a palavra! amarelo            vermelho                 azul preto                   verde               amarelo azul         preto          verde vermelho  amarelo             preto verde               vermelho            amarelo FATORES INDIVIDUAIS DE PREDISPOSIÇÃO PARA O ERRO capacidade da memória  fadiga stress doença estados emocionais fatores culturais fatores linguísticos Se estiveres:  P  reocupado… A  trasado… R  abugento… A   nsioso… PÁRA! ATIVIDADE  Pense acerca de erros “tontos” que possam ter acontecido recentemente (fora do seu local de trabalho) 1. Porque aconteceu?   2. O que vai fazer para que não volte a acontecer? O que podemos fazer?  1.Identificar alterações e melhorias que precisam de ser implementadas 2. Implementar primeiro soluções simples 3. Desenhar um plano 4. Demonstrar que a mudança vale a pena 5. Mostrar liderança efectiva 6. Envolver todos os profissionais e os doentes 7. Aprender através de situações já existentes (na saúde ou noutras áreas) 

Segurança do doente: sistemas de notificação

http://repositorio.ipl.pt/bitstream/10400.21/7202/1/Seguran%c3%a7a%20do%20doente_sistemas%20de%20notifica%c3%a7%c3%a3o.pdf

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