Imaging Strategies for Determining Diagnosis and Assessing Resectability in
Patients with Suspected Pancreatic Cancer: Comparison and Clinical Decision
Analysis
Titelblatt und Inhaltsverzeichnis
Einleitung und Fragestellung
Methodik
Ergebnisse
Diskussion
Zusammenfassung
LiteraturverzeichnisMit ca. 10.000 Todesfällen ist das Pankreaskarzinom in Deutschland die
vierthäufigste krebsbedingte Todesursache. Da es gibt keine verlässlichen
klinischen Zeichen oder Laborparameter zur Diagnose gibt, erfolgt die
Diagnostik mittels bildgebender Verfahren, wobei die retroperitoneale Lage des
Pankreas die Erkennung erschwert. Bei der Vielzahl der in den letzten Jahren
entwickelten bzw. verfeinerten diagnostischen Verfahren stellt sich die Frage,
welche Modalität am besten geeignet ist. Im Rahmen dieser Arbeit wurde
deswegen untersucht, welches Verfahren bzw. welche Kombination von Verfahren
im Hinblick auf die diagnostische Leistung bzw. das Kosten-Nutzen-Verhältnis
bei der Diagnose und der Beurteilung der Resektabilität des Pankreaskarzinoms
die besten Ergebnisse liefert. Die Datengrundlage lieferte eine prospektive
multimodale diagnostische Studie, die zwischen 08/1999 und 11/2001 an der
Charité unter der Leitung von Prof. Rosewicz, Medizinische Klinik mit
Schwerpunkt Hepatologie und Gastroenterologie (CVK), durchgeführt wurde. Als
erstes wurde die diagnostische Einzelleistung dieser Verfahren bei der
Diagnose und der Beurteilung der Resektabilität bei Patienten mit Verdacht auf
Pankreaskarzinom verglichen: ERCP und MRT zeigten mit 95% bzw. 91% die höchste
Sensitivität bezogen auf das Erkennen eines Karzinoms. Die Sensitivität
bezogen auf das Erkennen eines resektablen Tumors war für MRT und EUS größer
als 90% und lag für CT und US bei 83% bzw. 84%. Anschließend wurde untersucht,
ob durch Kombination zweier Verfahren die diagnostische Treffsicherheit erhöht
werden kann und falls ja, welche Kombinationen die besten Ergebnisse liefern.
Bei der empfohlenen Kombination der Tests mit den höchsten Sensitivitäten
(ERCP und MRT) steigt die Spezifität auf 91%, auf Kosten einer nur leicht
reduzierten Sensitivität von 72%. Um unter Berücksichtigung verschiedener
Kombinationsregeln und der entstehenden Kosten die beste Strategie zur
Diagnose des Pankreaskarzinoms zu ermitteln, wurde abschließend ein
Entscheidungsbaum konstruiert. Dort zeigte sich, dass alle sechs Strategien
mit MRT als erster Modalität unter den besten acht waren. Die beste
diagnostische Leistung erbrachte die Strategie "MRT gefolgt von ERCP für
positive Ergebnisse", die 78% der Patienten richtig in benigne,
maligne/resektabel und maligne/irresektabel klassifizierte. Wenn die Kosten
der einzelnen diagnostischen Verfahren berücksichtigt werden, ergibt sich ein
ähnliches Bild. Die Strategie "nur US" ist mit erwarteten Kosten von 37,90
Euro pro Patient mit Abstand am billigsten. Bei der Strategie "nur CT" liegen
die erwarteten Kosten um 185,40 Euro höher, dafür werden ca. 10% mehr
Patienten richtig diagnostiziert. Bei der Strategie "nur MRT" liegen die
erwarteten Kosten um weitere 154,70 Euro höher als bei der Strategie "nur CT",
bei 4% mehr richtig diagnostizierten Patienten. Wenn positive Ergebnisse des
MRT mit ERCP verifiziert werden erhöhen sich die Kosten deutlich um 587,10
Euro bei einem nur marginalen diagnostischen Erkenntnisgewinn. Bis neuere
Untersuchungen bzw. Erkenntnisse vorliegen, wird aufgrund dieser Arbeit
empfohlen, bei Patienten mit Verdacht auf Pankreaskarzinom MRT als ersten
diagnostischer Test durchzuführen. Ein positiver Befund kann anschließend,
abhängig von Patientencharakteristika und klinischen Erwägungen, mittels ERCP
verifiziert werden.Approximately 10,000 patients are diagnosed with pancreatic cancer (PC) each
year in Germany where it is the fourth leading cause of cancer-related death.
As there are no reliable clinical or laboratory markers for early diagnosis,
imaging technologies have an important role in the detection and staging of
PC. The multitude of available diagnostic procedures raises the question which
method is best fort he diagnosis of PC. Therefore, in this thesis was examined
which procedure or combination of procedures is the best regarding diagnostic
power and best cost-effectiveness ratio in the detection and staging of PC.
The data came from a prospective diagnostic study performed at the Charité
University Hospital, Division of Hepatology and Gastroenterology, from
08/1999-11/2000. First, the single diagnostic value of the procedures for the
detection and staging in patients with suspected PC was compared. ERCP and MRI
had with 95% and 91% the highest sensitivity regarding the detection of a
carcinoma. The sensitivity regarding the detection of a resectable tumor was
for MRI and EUs bigger than 90% and was for CT and US 83% and 84%: Second, it
was examines whether the combination of procedures improves diagnostic
performance and if so which combination is best. The recommended combination
of the two methods with the highest sensitivity (ERCP and MRI) the specificity
increases to 91%, at the cost of a slightly reduced sensitivity of 72%.
Finally, to determine the best strategy for the diagnosis of PC under
consideration of different combination rules and accruing costs, a decision
tree was built. In this analysis all six strategies with MRI as first
procedure were among the best eight. The best test performance was achieved
with the strategy MR followed by ERCP for positive results which classified
78% of patients correctly as benign, malignant/resectable, and
malignant/unresectable. If costs are taken into account, results are similar.
The strategy only US is the cheapest with expected costs of 37.90 Euro per
patient. The cost of the strategy only CT are 185.40 Euro higher with about
10% more correctly classified patients. The costs of the strategy only MRI
are additional 154,70 Euro higher, with 4% more correctly classified patients.
If positive findings with MRI are verified with ERCP, the costs raise
considerably additional 587,10 EURO with only little diagnostic improvement.
Until results of further studies are available, it is recommended to use in
patients with suspected PC MRI as first diagnostic procedure. A positive
result may, according to patient characteristics and clinical considerations
be verified by ERCP
