0 Titel u. Inhaltsverzeichnis X
1 Einleitung 2
2 Methodik 5
2.1 Patienten-Kollektiv 5
2.2 T-Wellen-Alternans-Messung 7
2.3 Studienprotokoll 11
2.3.1 Störfaktoren 12
2.3.2 Software-Analyse 13
2.3.3 Definitionen 14
2.3.4 Klinische Parameter 15
2.4 Statistik 15
3 Ergebnisse 17
3.1 Klinische Befunde 17
3.2 Ergebnisse bei AAI-Stimulation 17
3.3 Ergebnisse bei VVI-Stimulation 20
3.4 Ergebnisse bei DDD-Stimulation 22
3.5 Vergleich der Ergebnisse bei verschiedenen Stimulationsarten 22
3.6 Zusammenhang zwischen Ejektionsfraktion, linksventrikulärem
enddiastolischen Diameter und auswertbaren Ergebnissen bei AAI-Stimulation 37
3.7 Einfluß von Fusionsschlägen auf die Ergebnisse 42
3.8 Einfluß der Herzfrequenz auf die Ergebnisse 44
3.9 Einfluß einer koronaren Herzerkrankung auf die Ergebnisse 49
4 Diskussion 52
5 Zusammenfassung 63
6 Literaturverzeichnis 65Der T-Wellen-Alternans (TWA) ist ein neuer Parameter zur Risikostratifikation
hinsichtlich maligner ventrikulärer Tachyarrhythmien und des plötzlichen
Herztodes. Zur Bestimmung eines TWA ist es methodisch erforderlich, daß eine
bestimmte Schwellenherzfrequenz (im allgemeinen 105/min) erreicht wird. Bisher
wurde zur Erhöhung der Herzfrequenz als Goldstandard die Fahrrad-Ergometrie
oder eine atriale Stimulation während elektrophysiologischer Untersuchungen
angewandt. Entsprechend könnte bei Patienten mit Herzschrittmachern eine TWA-
Bestimmung durch eine vorübergehende Umprogrammierung mit Erhöhung der
Herzfrequenz auf die Schwellenfrequenz von 105 Schläge/min erfolgen. Unklar
ist allerdings, ob bei Patienten mit einem sequentiellen Schrittmachersystem
(DDD-Stimulation) die TWA-Bestimmung bei atrialer Stimulation im AAI-Modus
jener bei VVI-Stimulation oder DDD-Stimulation vergleichbar ist. Dieses wäre
jedoch die Voraussetzung dafür, daß eine TWA-Bestimmung auch bei Patienten mit
höhergradigem AV-Block und DDD-Schrittmacher möglich wäre. Untersuchungen zur
Übereinstimmung von TWA-Messungen bei unterschiedlichen Stimulationsarten
liegen jedoch nicht vor. Ziel dieser Studie war es deshalb, bei Patienten mit
DDD-Schrittmacher unterschiedliche Stimulationsmodi (AAI-Stimulation, VVI-
Stimulation und DDD-Stimulation) zur TWA-Messung anzuwenden und die TWA-
Befunde bei den verschiedenen Stimulationsarten zu vergleichen. Die TWA-
Messung erfolgte mit dem CH 2000 System der Firma Cambridge Heart. Die
Stimulation erfolgte zunächst im AAI-Modus über 3 Minuten mit einer
Herzfrequenz von 105 Schlägen/min, im Falle eines bei geringerer Herzfrequenz
eintretenden AV-Blocks wurde bei AAI-Stimulation mit der höchstmöglichen
Frequenz stimuliert. Darauf folgend wurde mit der gleichen oder ebenfalls mit
der höchstmöglichen Frequenz 3 Minuten bei VVI- und anschließend bei DDD-
Stimulation gemessen. Die Kriterien für einen positiven TWA waren ein
anhaltender Alternans über mindestens eine Minute mit einer TWA-Amplitude von
>= 1,9 µV. Die Bewertung erfolgte durch einen in der TWA-Beurteilung
erfahrenen Untersucher, dem die Stimulationsart nicht ersichtlich war. Das
TWA-Ergebnis wurde als positiv, negativ oder nicht bestimmbar eingestuft. Es
wurden 63 Patienten mit DDD-Schrittmacher in die Studie aufgenommen. Eine AAI-
Stimulation konnte bei 56 Patienten durchgeführt werden, wobei 12/56 (21%)
einen positiven, 28/56 (50%) einen negativen und 16/56 (29%) einen nicht
bestimmbaren TWA-Befund aufwiesen. Die VVI-Stimulation konnte bei 63
Patienten, die DDD-Stimulation bei 62 Patienten vorgenommen werden. Die
Verteilung der positiven, negativen und nicht bestimmbaren TWA-Befunde lag bei
VVI-Stimulation bei 11/63 (17%), 26/63 (41%) und 26/63 (41%) und bei DDD-
Stimulation bei 15/62 (24%), 28/62 (45%) und 19/62 (31%). Beim Vergleich
zwischen den Stimulationsarten wiesen von den insgesamt 27 Patienten, die
sowohl bei AAI- als auch bei VVI-Stimulation eindeutig positive oder negative
TWA-Befunde hatten, 8 Patienten (30%) widersprüchliche TWA-Befunde auf. Der
statistische Vergleich ergab dabei keine Abhängigkeit zwischen den TWA-
Befunden bei den beiden Stimulationsmodi. Im Vergleich von AAI- und DDD-
Stimulation gab es bei 4 von 27 (15%) Patienten widersprüchliche TWA-Befunde.
Hier bestand eine statistisch signifikante Abhängigkeit zwischen den Befunden.
Im Vergleich von VVI- und DDD-Stimulation bestand bei 10/29 widersprüchlichen
TWA-Befunden (34%) keine nachweisbare Abhängigkeit zwischen beiden
Stimulationsmodi. Diese Daten zeigen, daß bei Patienten mit DDD-Schrittmacher
eine TWA-Messung während VVI-Stimulation nicht vergleichbar ist mit einer TWA-
Bestimmung, die bei AAI-Stimulation erfolgt. Die VVI-Stimulation sollte daher
nicht zur TWA-Bestimmung herangezogen werden. Die DDD-Stimulation ist der AAI-
Stimulation dagegen eher vergleichbar. Allerdings sollte trotz statistisch
signifikanten Nachweises einer Abhängigkeit zwischen beiden Stimulationsmodi
eine TWA-Bewertung bei DDD-Stimulation nur zurückhaltend erfolgen, da 15% der
Befunde sich in der vorliegenden Arbeit widersprochen haben und in fast einem
Drittel der bei AAI-Stimulation auswertbaren Fälle eine TWA-Beurteilung bei
DDD-Stimulation nicht möglich war.T-wave alternans (TWA) is a new method for the risk stratification of
malignant ventricular tachyarrhythmias and sudden cardiac death. For
measurement of TWA a specific heart rate threshold (most often 105 bpm) has to
be reached. Until now exercise testing and atrial stimulation during
electrophysiological testing have been used as a gold-standard. In pacemaker
patients heart rate increase for TWA-measurement can also be achieved by means
of reprogramming the pacemaker. It is not known whether the TWA result by
means of atrial stimulation in AAI-mode is comparable to that during VVI- or
DDD-Stimulation in patients with a dual chamber pacemaker system (DDD-
stimulation). If this would be the case TWA-measurements would be possible in
patients with high-degree AV-block and an implanted DDD-pacemaker. The aim of
this study was to compare different modes of stimulation (AAI-, VVI- and DDD-
stimulation) for TWA-measurement in pacemaker patients. Microvolt level TWA
was measured using the Cambridge Heart method. ECG-recordings during atrial
stimulation in AAI-mode were obtained for 3 minutes at a heart rate of 105
bpm. If this heart rate could not be achieved due to Wenckebach AV-block at a
lower rate, stimulation was performed at the highest possible heart rate.
Thereafter, ECG-recordings in the VVI-mode and in the DDD-mode were obtained
for 3 minutes with either the same heart rate or also with the highest
possible heart rate. TWA was defined positive if V(Alt) increased above 1.9 µV
for at least one minute and negative if it did not meet the criteria for being
positive and the maximum negative heart rate reached >= 90 bpm. TWA was
defined indeterminate if it could not be definitely classified as either
positive or negative. Results: There were 63 patients with DDD-pacemaker
enrolled. TWA was measurable during AAI-mode pacing in 56 patients. Twelve out
of 56 patients (21%) were TWA positive, 28/56 (50%) TWA negative and 16/56
(29%) TWA indeterminate. In VVI-mode TWA could be measured in 63 patients and
DDD-mode pacing was performed in 62 patients. During VVI stimulation 11/63
(17%) cases were TWA positive while 26/63 (41%) were TWA negative and 26/63
(41%) TWA indeterminate. During DDD-stimulation 15/62 cases (24%) were TWA
positive, 28/62 (45%) TWA negative and 19/62 (31%) TWA indeterminate.
Comparing the stimulation modes 8/27 patients (30%) with either positive or
negative TWA results during both AAI- and VVI-pacing had contradictory results
without statistical significant dependence. Likewise, there were 4/27 (15%)
contradictory results in AAI- and DDD-mode, whereas a statistical significant
dependence of the results could be shown. The comparison of VVI- and DDD-
stimulation with a number of 10/29 (34%) contradictory results showed no
statistical dependence. The data shows that a TWA-measurement during VVI-
stimulation is not comparable to those during AAI-stimulation in patients with
DDD-pacemaker. VVI-stimulation should therefore not be used to measure TWA.
DDD-stimulation shows a higher concordance when compared to AAI-stimulation.
However, a TWA-measurement during DDD stimulation should only be used
carefully since there were 15% contradictory results in this study and in
nearly one third of the cases with evaluated measurements during AAI-
stimulation an evaluation of DDD-stimulation was not possible
