Alexandrino, G

Unidade Local de Saúde Amadora / Sintra

Gonçalo Alexandrino – IFE Gastrenterologia (2º ano)Tutora: Drª Rita CarvalhoDiretor de serviço: Dr. Jorge Reis11 de Janeiro de 2017Reunião Cirurgia Geral - Gastrenterologia Condição resultante do fluxo de sangue insuficiente para o cólon manter a função metabólica celularPode manifestar-se como: Lesão reversível• Colopatia – hemorragia subepitelial e edema• Colite – ulceração da mucosa Lesão irreversível• Gangrena• Colite fulminante• Formação de estenoses• Colite isquémica crónica (raro)• Sépsis recorrente (raro)DefiniçãoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015• 9-24% dos doentes internados por hemorragia digestiva baixa aguda;• Incidência anual: 15.6 - 17.7 casos/ 100.000;• Frequência aumenta com a idade, sobretudo > 49 anos;• Mais comum no género feminino (57–76%);• Taxa de mortalidade: 4 - 12%.EpidemiologiaACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015. Hipoperfusão e lesão de reperfusão.Alterações na circulação sistémicaAlterações funcionais na vascularização mesentéricaAlterações anatómicas navascularização mesentérica. Maioria dos casos: não se identifica causa específica.. Doença de pequenos vasos (isquemia localizada não oclusiva). Isquemia do cólon Tipo 1 Isquemia do cólon Tipo 2. Etiologia identificada:- Hipotensão sistémica;- ↓ débito cardíaco;- Cirurgia aórtica.FisiopatologiaACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Fatores de riscoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015. Outros potenciais factores de risco:- Doença renal; - Trombofilias; - Anemia falciforme; - Pós colonoscopia.Fatores de riscoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015. Outros fármacos potencialmente associados (baixa evidência):- Antibióticos; - Agentes quimioterapia; - Diuréticos;- Laxantes;- Psicotrópicos. Fatores de risco• Comorbilidades como Doenças cardiovasculares e Diabetes mellitus: devem aumentar a suspeita;• Investigar história de:- Síndrome do intestino irritável; - Obstipação.• Doença renal crónica e DPOC: maior mortalidade;• Doentes jovens e todos com doença recorrente  considerar excluir trombofilia;• Cirurgias em que a artéria mesentérica inferior possa ter sido lesada: devem aumentar a suspeita;• Inquirir sobre:- Medicação habitual;- Consumo drogas ilícitas.RecomendaçõesFatores de riscoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Dor abdominalUrgênciadefecatóriaHematoquézias/Diarreia sanguinolenta- Precede hemorragia- Tipo cólica- Ligeira a moderada- Geralmente ligeira- Suporte transfusional em <5%. Maioria dos episódios: benignos e autolimitados- Resolução dos sintomas em 2-3 dias;- Reparação do cólon em 1-2 semanas.. Doença grave: sintomas não obedecem necessariamente a esta sequência temporal- Colite gangrenosa (enfarte transmural) – dor abdominal intensa + defesa, febre e íleus paralítico. Hemorragia menos frequente;- Colite fulminante – sinais de peritonite; curso rapidamente progressivo.. Isquémia isolada do cólon direito: apenas 25-46% têm hematoquézias. ACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Apresentação clínica• Diagnóstico estabelecido pela presença de sintomas (dor abdominal, urgência defecatória e hematoquézias ou diarreia sanguinolenta em 24h) (strong recommendation, very low level of evidence). • Considerar isquémia não isolada do cólon direito quando os doentes apresentam hematoquézias (strongrecommendation, very low level of evidence). RecomendaçõesACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Apresentação clínicaEnvolvimento segmentarNatureza segmentarACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015O cólon esquerdo é mais frequentemente afectado. Isquémia isolada do cólon direito: - apresentação clínica diferente;- pior prognóstico.Natureza segmentarACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015• Isquémia do cólon recorrente• Isquémia do cólon crónica- Taxas de recorrência: 6.8 - 16.0%- Apresentação clínica e curso semelhantes ao do episódio inicial- Timing?- Definição: sintomas típicos >3 meses + confirmação histológica- Frequência? Fisiopatologia? Processo autoimune?- Evidência insuficiente para suportar a isquémia do cólon crónica como entidade únicaRecorrência e cronicidadeACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015• Testes laboratoriais preditores de gravidade:- ↓Hemoglobina;- ↓ Albumina sérica;- Acidose metabólica.• Diagnóstico diferencial:- Doença inflamatória intestinal;- Colite infeciosa;- Adenocarcinoma do cólon.Testes laboratoriaisACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015 Nenhum exame de imagem é suficientemente específico para permitir diagnóstico definitivo.- Radiografia simples abdómen, Enemas de bário, Ecografia abdominal, Ressonância magnética- Tomografia computadorizada (TC)- Útil para excluir outras patologias / eventuais lesões orgânicas (associação com adenocarcinoma);- Pode sugerir o diagnóstico - espessamento segmentar da parede intestinal, impressões digitiformes e densificação da gordura pericólica, com ou sem ascite;- Revela os segmentos envolvidos (extensão e padrão de distribuição).Exames de imagemACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015. A isquémia do cólon é geralmente de natureza não oclusiva.- Isquémia isolada do cólon direito;- Quando não é possível excluir isquemia mesentérica aguda.- Sinais de isquémia mesentérica com angiografia por TC negativa para doença vascular oclusiva.Excepção: Avaliação imagiológica vascular NÃO indicada na maioria das suspeitas de isquémia do cólon.. Isquémia do cólon + TC com pneumatose e/ou gás portomesentérico  têm geralmente doença grave, possivelmente com necrose transmural.CirurgiaExames de imagemACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015• TC com contraste endovenoso e oral: modalidade de imagem de eleição (strong recommendation, moderate level of evidence).• O diagnóstico pode ser sugerido com base na TC: espessamento parede intestinal, edema e impressões digitiformes (strongrecommendation, moderate level of evidence).• Suspeita de isquémia isolada do cólon direito e quando não é possível excluir isquémia mesentérica aguda  angiografia por TC (strong recommendation, moderate level of evidence).• Pneumatose cólica e gás venoso portomesentérico (TC ou RMN): podem ser utilizados para prever a presença de enfarte cólico transmural (strong recommendation, moderate level of evidence).• Sinais de isquémia mesentérica aguda com angiografia por TC negativa para doença vascular oclusiva  considerar  angiografia tradicional (conditional recommendation, low level of evidence).RecomendaçõesExames de imagemACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Tornou-se a técnica primária de diagnóstico (geralmente após TC a documentar um segmento do cólon alterado).- Permite visualização direta da mucosa afectada;- Possibilita a realização de biópsias (as amostras obtidas raramente são diagnósticas...) Achados endoscópicos:- Eritema (83.7%)- Edema (69.9%)- Friabilidade (42.6%)- Ulcerações superficiais (57.4%) – incluindo single stripe sign- Ulcerações profundas (21.7%)- Estreitamento luminal e estenose (8.4%)- Sangue no lúmen (8.4%)- Nódulos azuis-pretos sugestivos de gangrena (5.5%) Timing é importante para o diagnóstico – primeiras 48h de apresentaçãoEnvolvimento segmentarCorrelação achados endoscópicos - gravidade clínica NÃO é absoluta.ColonoscopiaACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Riscos- CO2 tem sido recomendado como agente de insuflação – absorvido mais rapidamente (< período de distensão) e aumenta o fluxo sanguíneo do cólon. - Não parece existir maior taxa de perfuração nos doentes com isquémia do cólon.- Avaliação endoscópica limitada é segura e útil nos doentes com suspeita de isquémia do cólon. TC deve ser realizada: caracterizar o estadio e a distribuição da doença. Durante a colonoscopia deve-se progredir apenas até à extremidade distal da região afetada. Deve realizar-se biopsias em todos os casos, excepto se evidência de gangrena.ColonoscopiaACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015• Suspeita de isquémia do cólon  colonoscopia nas primeiras 48h para confirmação do diagnóstico (strong recommendation, lowlevel of evidence).• Insuflar o cólon o menos possível (conditional recommendation, very low level of evidence).• A TC deve ser o exame utilizado para avaliar a distribuição da doença. Colonoscopia limitada para confirmar a natureza das alterações; interromper ao nível da extremidade distal da doença (strong recommendation, low level of evidence).• Obter biópsias da mucosa cólica, exceto se gangrena (strong recommendation, very low level of evidence). • Não fazer colonoscopia se:- Sinais de peritonite aguda;- Evidência de lesão isquémica irreversível (ex: gangrena e pneumatose) (strong recommendation, very low level of evidence). RecomendaçõesColonoscopiaACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Indicadores de gravidadeACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Indicadores de gravidadeACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015 Redefinição da gravidade da doença para guiar o tratamentoClassificaçãoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015LigeiraModeradaGrave- Varia com a gravidade da doença e a sua apresentação clínica Maioria dos casos resolve espontaneamente sem necessidade de terapêutica específica Doentes com sintomas ou achados mais significativos:- Internamento para vigilância de complicações ou de sinais de doença irreversível.TratamentoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015. Nenhuma modalidade terapêutica foi testada num ensaio clínico rigoroso.“There is very little evidence base for the management of this condition” Tratamento conservadorAntibioterapiaNutrição parentérica totalCorrecção distúrbios electrolíticosHidratação endovenosaDieta zeroCirurgiaTratamentoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015. As recomendações anteriores para o uso de antibióticos eram baseadas em estudos experimentais- ↓ resposta inflamatória à lesão isquémica- ↓ translocação bacteriana- ↓  resposta inflamatória estimulada pela flora fecal. Escassos ensaios clínicos de terapêutica antibiótica na isquemia do cólon;. Evidência experimental de que pode ser benéfica. Terapêutica antibiótica nos doentes com isquémia do cólon MODERADA ou GRAVEAntibioterapia IndicaçõesTratamentoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015• Antibiótico anti-anaeróbios + Fluoroquinolona• Antibiótico anti-anaeróbios + Aminoglicosídeo• Antibiótico anti-anaeróbios + Cefalosporina 3ª geração. Manter pelo menos durante 72h;. Após 72h reavaliar:- se clinicamente melhorado: curso antibiótico de 7 dias.Antibioterapia Qual?TratamentoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015• 8 a 19.8%   dos doentes requerem cirurgia Solicitar observação por Cirurgia nos doentes estratificados como doença moderada ou grave.CirurgiaTratamentoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Mortalidade: 37-48%CirurgiaTratamentoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015 ICMR recomendado na avaliação dos doentes com isquémia do cólon que necessitam de cirurgia.CirurgiaTratamentoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015• A maioria dos casos resolve espontaneamente e não requer terapêutica específica (strong recommendation, low quality of evidence).• Considerar cirurgia na presença de:- hipotensão, taquicardia e dor abdominal sem hemorragia;- isquémia isolada do cólon direito e pancólica; - gangrena (strong recommendation, moderate level of evidence).• Antibioterapia na doença moderada ou grave (strong recommendation, very low level of evidence).RecomendaçõesTratamentoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Algoritmo de atuaçãoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Algoritmo de atuaçãoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Algoritmo de atuaçãoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015Algoritmo de atuaçãoACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Managemente of Colon Ischemia (CI), AM J Gastroenterol 2015

ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI)

http://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/1851/1/Colite%20isqu%c3%a9mica%20-%20Reuni%c3%a3o%20gastro-cirurgia%202017.pdf

ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI)

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