AVERNA, Maurizio

Catapano, AL

Faggiano, P

NOVO, Salvatore

Archivio istituzionale della ricerca - Università di Palermo

19G ITAL CARDIOL    |   VOL 15    |   GENNAIO 2014Nuove linee guida americane 2013 ACC/AHA sul trattamento del colesterolo plasmatico per ridurre il rischio cardiovascolare aterosclerotico: confronto con le raccomandazioni ESC/EAS per la gestione delle dislipidemieAlberico L. Catapano1, Maurizio Averna2, Pompilio Faggiano3, Salvatore Novo3, a nome della Federazione Italiana di Cardiologia e della Società Italiana per lo Studiodell’Arteriosclerosi, con l’endorsement della European Society of Atherosclerosis e della European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation1Past President della Società Italiana per lo Studio dell’Arteriosclerosi e Presidente della European Society of Atherosclerosis2Presidente della Società Italiana per lo Studio dell’Arteriosclerosi3Coordinatori Nazionali per la Prevenzione Cardiovascolare, European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation,European Society of CardiologyG Ital Cardiol 2014;15(1):19-20L’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart As-sociation (AHA) hanno recentemente pubblicato tre documen-ti riguardanti le linee guida per la prevenzione delle malattiecardiovascolari1-3: un documento sulla gestione dello stile di vi-ta, uno su sovrappeso e obesità e uno sul trattamento del co-lesterolo plasmatico per ridurre il rischio cardiovascolare atero-sclerotico negli adulti. È apprezzabile che siano ora disponibiliper gli Stati Uniti delle linee guida aggiornate sul trattamentodel colesterolo.In accordo con le linee guida pubblicate dalla Società Euro-pea di Cardiologia (ESC) e dalla Società Europea dell’Ateroscle-rosi (EAS) nel 2011 per il trattamento delle dislipidemie4, le rac-comandazioni ACC/AHA enfatizzano l’importanza della riduzio-ne del colesterolo LDL nella prevenzione cardiovascolare, sia pri-maria che secondaria. Entrambe le linee guida europee e ameri-cane sottolineano l’importanza della stratificazione del rischio.Nel nuovo documento americano sono stati identificati quattrogruppi che potrebbero beneficiare del trattamento con statine:1. individui con evidenze cliniche di malattia cardiovascolareaterosclerotica;2. individui con aumento primario del colesterolo LDL oltre190 mg/dl (4.9 mmol/l);3. individui con diabete, nella fascia di età 40-75 anni e concolesterolo LDL 70-189 mg/dl (1.8-4.9 mmol/l) senza evi-denze cliniche di malattia cardiovascolare aterosclerotica;4. individui senza malattia cardiovascolare aterosclerotica odiabete, con colesterolo LDL 70-189 mg/dl (1.8-4.9 mmol/l)e rischio stimato di malattia cardiovascolare ateroscleroticaa 10 anni ≥7.5%.Nelle linee guida ESC/EAS, la stratificazione del rischio de-lineava quattro gruppi in base al rischio cardiovascolare tota-le: rischio molto alto, alto, moderato e basso. La prevenzioneè quindi adattata alla stima del rischio cardiovascolare totale.Le linee guida ESC/EAS raccomandano di considerare il tratta-mento farmacologico del colesterolo LDL nel contesto dellaprevenzione primaria quando il rischio cardiovascolare totale èelevato o molto elevato e/o in soggetti con un rischio mode-rato ma con valori di colesterolo LDL ≥100 mg/dl (2.5 mmol/l)nonostante i cambiamenti dello stile di vita. Nelle nuove lineeguida ACC/AHA, il trattamento con statine è raccomandatoper la prevenzione primaria in soggetti con un rischio di even-to cardiovascolare aterosclerotico >7.5%, a prescindere dal li-vello di colesterolo LDL, che corrisponderebbe a un rischio del2.5% di morte cardiovascolare a 10 anni secondo il modelloSCORE. L’impatto della strategia ACC/AHA dovrebbe es-sere considerato alla luce del gran numero di soggettinella popolazione che sarebbero destinati al trattamen-to con statine per tutta la vita a partire dall’età di 40 an-ni. Se tale ampia porzione della popolazione venisse trattatacon statine, dovrebbero essere valutati i potenziali effetti col-laterali.Nelle linee guida ACC/AHA è stato sviluppato un nuovomodello per la stima del rischio totale di malattia cardiovasco-lare (pooled cohort equations). Dai documenti disponibili nonè possibile valutare come questo modello si rapporti al model-lo SCORE europeo. Con tali modelli, è essenziale che la popo-lazione da cui il modello è derivato sia il più possibile simile al-la popolazione osservata nella pratica clinica. Pertanto, per lapopolazione europea si continua a raccomandare l’utiliz-zo delle tabelle SCORE o di tabelle nazionali calibrate sul-lo SCORE.L’approccio al trattamento dei gruppi di rischio nelle lineeguida ACC/AHA è identificato in sole due opzioni: trattamen-to con statine ad alta efficacia o a efficacia moderata; la sceltafinale della strategia è spesso lasciata al giudizio clinico del me-© 2014 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto 23.12.2013.Per la corrispondenza:Prof. Salvatore Novo Dipartimento di Medicina Interna, Malattie Cardiovascolari e Nefrourologiche, AOUP “Paolo Giaccone”,Università degli Studi, Via del Vespro 127, 90127 Palermoe-mail: salvatore.novo@unipa.itEDITORIALEG ITAL CARDIOL    |   VOL 15    |   GENNAIO 201420AL CATAPANO ET ALdico. Non viene suggerito nessun target di trattamento inmmol/l di colesterolo LDL, anche se è accettata la possibilità distabilire obiettivi terapeutici. Si può certamente essere d’accor-do sul fatto che gli obiettivi del trattamento sono arbitrari, spes-so basati su estrapolazioni dai dati disponibili e su interpreta-zioni delle evidenze. Gli obiettivi del trattamento sono ampia-mente utilizzati in diverse situazioni cliniche, come per il trat-tamento dell’ipertensione arteriosa o del diabete di tipo 2; so-no uno strumento fondamentale nella pratica quotidiana, aiu-tando la comunicazione medico-paziente e ottimizzando l’ade-renza alla terapia. Inoltre la riduzione del rischio in gene-rale deve essere personalizzata per ogni paziente, e que-sta pratica può essere più specifica se vengono definitidegli obiettivi. L’approccio pragmatico di disegnare lestrategie di prevenzione cardiovascolare basandosi solosui criteri utilizzati in studi controllati e randomizzati,può limitarne l’efficacia.Nel monitoraggio della terapia con statine, le linee guidaACC/AHA suggeriscono che una riduzione attesa del 50% delcolesterolo LDL nei soggetti in trattamento con statine ad altaefficacia dovrebbe essere usata come controllo dell’aderenza;non si esclude la possibilità nei pazienti ad alto rischio di au-mentare la dose o considerare una terapia aggiuntiva riservan-do tali decisioni al giudizio clinico del medico. Anche nelle lineeguida ESC/EAS una riduzione del 50% dal livello basale è indi-cata come un obiettivo facoltativo in soggetti ad altissimo ri-schio totale se il target di colesterolo LDL <70 mg/dl (<1.8mmol/l) non può essere raggiunto.Quando si confrontano queste linee guida si deve conside-rare che le linee guida ESC/EAS hanno un approccio più ampiosulla dislipidemia in generale, mentre le linee guida ACC/AHAsono focalizzate sul trattamento con statine nella prevenzionecardiovascolare. Pertanto, nelle linee guida ESC/EAS, gruppispecifici, come le persone con ipercolesterolemia familiare, iper-lipidemia combinata e diabete e pazienti colpiti da ictus, sonodiscussi più in dettaglio. Le linee guida ESC/EAS includono an-che una più approfondita discussione e opzioni su trattamentifarmacologici diversi dalle statine.Le linee guida ESC/EAS hanno funzionato bene in Eu-ropa. Sono state ampiamente accettate e adottate e, sul-la base della discussione di cui sopra, ESC ed EAS le rac-comandano come più adatte per l’Europa. Le due linee gui-da differiscono nel loro approccio alla riduzione del colestero-lo: questo non deve, però, far dimenticare l’enfasi condivisasull’importanza di ridurre il colesterolo LDL nella prevenzionecardiovascolare e un punto di vista molto simile su quali do-vrebbero essere gli obiettivi per il trattamento farmacologiconei gruppi ad alto rischio. Esempi di somiglianze e differenzenella terapia farmacologica tra le due linee guida sono riporta-ti nella Tabella 1.Tabella 1. Somiglianze e differenze nella terapia farmacologica tra il documento 2011 ESC/EAS sul trattamento delle dislipidemie e quello 2013ACC/AHA sul trattamento del colesterolo plasmatico per ridurre il rischio cardiovascolare aterosclerotico.ESC/EAS ACC/AHAC-LDL, colesterolo LDL; MCV, malattia cardiovascolare.Prevenzione secondariaIntolleranza alle statine inprevenzione secondariaPrevenzione primaria insoggetti con C-LDL >190mg/dl (4.9 mmol/l)Prevenzione primaria insoggetti diabeticiPrevenzione primaria insoggetti ad alto rischioTarget C-LDL <70 mg/dl (<1.8 mmol/l) o almeno unariduzione del 50%.Se il target non può essere raggiunto con la statina,può essere considerata una combinazione di farmaci.Ridurre la dose di statina, considerare la terapia dicombinazione.Target C-LDL <100 mg/dl (<2.5 mmol/l).Se il target non può essere raggiunto, perseguire lamassima riduzione del C-LDL utilizzando appropriatecombinazioni di farmaci a dosi tollerate.Diabete con altri fattori di rischio o danno d’organo:target C-LDL <70 mg/dl (<1.8 mmol/l) o almeno unariduzione del 50%.Diabete non complicato: target C-LDL <100 mg/dl(<2.5 mmol/l)Rischio di MCV fatale, SCORE ≥5%: target C-LDL<100 mg/dl (<2.5 mmol/l)Terapia intensiva con statine.Se non si raggiunge una riduzione del 50%, puòessere considerata una combinazione di farmaci.Statina a dose bassa o moderata, considerare laterapia di combinazione.Terapia intensiva con statine, per raggiungerealmeno una riduzione del C-LDL del 50%.Se non si riesce a raggiunge una riduzione del50%, considerare una terapia aggiuntiva.Diabete e alto rischio: terapia intensiva constatine.Diabete e basso rischio: terapia con statine amoderata intensità.Rischio totale di eventi cardiovascolari >7.5%:terapia con statine a intensità moderata-alta.Rischio di eventi cardiovascolari 5-7.5%: terapiacon statine a intensità moderata.1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G,et al. 2013 ACC/AHA guideline on the as-sessment of cardiovascular risk: a report ofthe American College of Cardiology/Amer-ican Heart Association Task Force on Prac-tice Guidelines. Circulation 2013 Nov 12[Epub ahead of print].2. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013AHA/ACC guideline on lifestyle manage-ment to reduce cardiovascular risk: a reportof the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013Nov 7 [Epub ahead of print].3. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH,et al. 2013 ACC/AHA guideline on thetreatment of blood cholesterol to reduceatherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the American College of Cardi-ology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines. Circulation2013 Nov 12 [Epub ahead of print].4. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G,et al. ESC/EAS guidelines for the manage-ment of dyslipidaemias: the Task Force forthe Management of Dyslipidaemias of theEuropean Society of Cardiology (ESC) andthe European Atherosclerosis Society(EAS). Atherosclerosis 2011;217(Suppl 1):S1-S44.BIBLIOGRAFIA

Nuove linee guida americane 2013 ACC/AHA
sul trattamento del colesterolo plasmatico per ridurre il rischio cardiovascolare aterosclerotico: confronto con le raccomandazioni ESC/EAS per la gestione delle dislipidemie

https://iris.unipa.it/retrieve/handle/10447/94471/119986/PDF%20art%209.pdf

Nuove linee guida americane 2013 ACC/AHA sul trattamento del colesterolo plasmatico per ridurre il rischio cardiovascolare aterosclerotico: confronto con le raccomandazioni ESC/EAS per la gestione delle dislipidemie

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