Bis zu 85 Prozent der schwangeren Frauen leiden an Übelkeit in der Frühschwangerschaft, und weitere 25 Prozent zusätzlich an Erbrechen. Isabelle Arnet und Kurt Hersberger, beide im Departement für Pharmazeutik der Universität Basel tätig, und Ursula von Mandach, Präsidentin der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Perinatale Pharmakologie (SAPP), präsentieren aktuelle medikamentöse Therapieoptionen und die Mittel der ersten Wahl in der Selbstmedikation

Arnet, I.

Hersberger, K. E.

von Mandach-Schroeder, U.

edoc

DossierE d i t o r i a lSchwangerschaftsübelkeitund -erbrechen (Nausea and Vomiting inPregnancy, NVP)Die Ursache der NVP ist bis anhin nichtgeklärt. Das klinische Bild der NVP korre-liert eng mit dem Spiegel des humanenChoriongonadotropin (hCG)1. Es wirdvermutet, dass hCG die Östrogenproduk-tion der Eierstöcke oder der Plazenta sti-muliert. Östrogen verstärkt das Risiko aufÜbelkeit und Erbrechen. Eine Schwanger-schaft mit Mehrlingen ist mit einem höhe-ren hCG-Spiegel und mit einem erhöhtenRisiko, an NVP zu leiden, verbunden. Übelkeit und Erbrechen sind hingegenbei älteren, mehrfach gebärenden Frauenund bei Frauen, die während derSchwangerschaft rauchen, weniger häu-fig. Diese Beobachtung könnte mit demkleineren Plazentavolumen dieser Frauenin Verbindung stehen. In einer kleinenFall-Kontrollstudie wurde zudem einhöheres Risiko bei Schwangeren mit einerHelicobacter pylori-Infektion festgestellt(Evidenz C) [2]. Als weiterer Risikofaktorfürdie NVP muss auch der Mangel an Vitamin B angesehen werden. Zumindestist die NVP weniger häufig vorhanden beiFrauen, die mit Vitaminen aus dem B-Komplex substituiert werden [3]. Die Be-hauptung, dass psychosoziale Faktoreneine Ursache der NVP sein können, weildie NVP auch mit Hypnose teilweise er-folgreich behandelt werden kann, istnicht belegt [3].Starkes Schwangerschafts-erbrechen (Hyperemesisgravidarum, HG)Starkes Schwangerschaftserbrechen istcharakterisiert durch anhaltendes Erbre-30 H e b a m m e . c h1 1 / 2 0 1 1 S a g e - f e m m e . c hBis zu 85 Prozent der schwangeren Frauen leiden an Übelkeit in der Frühschwangerschaft [1], und weitere 25 Prozent zusätzlich an Erbrechen. Bei den meisten Frauen manifestieren sich die ersten Zeichen einer Schwangerschaftsübelkeit innerhalb von vier Wochen nach der letzten Menstruation und erreichen einen Höhepunkt etwa in der 9. Schwanger-schaftswoche. In 60 Prozent aller Fälle verschwinden die Symptome nachdem ersten Trimenon, in 91 Prozent der Fälle nach der 20. Schwanger-schaftswoche[1].Prof. Dr. pharm. Ursula von Mandach-Schroeder ist seit 1985 als Klinische Pharmazeutin FPHam UniversitätsSpital Zürich, Klinik für Geburtshilfe, tätig. Sie ist Forschungsgruppen-leiterin «Perinatale Pharmakologie», For-schung Geburtshilfe, und Präsidentin derSchweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Perinatale Pharmakologie (www.sappinfo.ch).Sie hat unter anderem einen Lehrauftrag anden Universitäten Zürich und Basel (Medizinund Pharmazie) sowie an der Zürcher Hoch-schule für Angewandte Wissenschaften(ZHAW), Institut für Hebammen.E-Mail: Ursula.vonMandach@usz.chDr. Isabelle Arnetist seit 2008 Oberassistentin in der Pharmaceutical Care ResearchGroup im Departement Pharma-zeutische Wissenschaften der Universität Basel. Sie ist Dozentinmit Lehrauftrag im MasterstudiumPharmazie und Mitglied der Schweizerischen Arbeitsgruppe für Perinatale Pharmakologie (SAPP).E-Mail: isabelle.arnet@unibas.chProf. Dr. Kurt Hersberger studierte Pharmazie in Basel undZürich, wo er an der ETHZ im Jahr1982 doktorierte. Im Jahre 2009wurde er auf das Extraordinariat für Pharmaceutical Care(50-Prozent-Tätigkeit) an der Philo-sophisch-NaturwissenschaftlichenFakultät der Universität Basel berufen und ist verantwortlich fürdas 5. Studienjahr Pharmazie. E-Mail: kurt.hersberger@unibas.chTherapiemöglichkeiten bei Schwangerschaftsübelkeit chen (5 bis 10 Male pro Tag) und betrifftetwa 1 Prozent aller schwangeren Frau-en. Unmittelbare Folgen der HG sind Gewichtsverlust > 5%, Elektrolyten- undStoffwechselstörungen (Hypokaliämie,Ketonurie) und Dehydratation [4]. Ent-sprechend muss die HG mit Elektrolyt-und Flüssigkeitszufuhr sowie parentera-ler Ernährung behandelt werden. OhneBehandlung entwickeln sich bei der Mut-ter periphere Neuropathien (Mangel anVitamin B6 und B12) und Wernicke-Enzephalopathien2 (Mangel an VitaminB1). In der Literatur sind bisher 20 Fällevon Schwangeren mit HG und neurologi-schen Veränderungen beschrieben – vonihnen hat die Hälfte ein gesundes Kindgeboren [5]. Wird hat die HG behandeltergeben sich keine negativen Folgen –weder für die Mutter noch für das Kind [6].Die HG muss von anderen Pathologien,die mit anhaltendem Erbrechen assoziiertsind, unterschieden werden, wie zumBeispiel eine Blinddarmentzündung, He-patitis, Pankreatitis oder Pyelonephritis.Fieber, Bauch- oder Kopfschmerzen sindatypisch bei Schwangeren mit Hypereme-sis. Die Diagnose wird von einem Arztoder einer Ärztin mittels einer Labor-untersuchungen als Ausschlussdiagnosegestellt.Therapie und EvidenzlageDie Therapie der NVP ist symptoma-tisch. Gewisse Gerüche, Lebensmitteloder Zusätze (z.B. fetthaltige oder starkgewürzte Mahlzeiten, Eisenpräparate),die Übelkeit auslösen können, sind zumeiden. Traditionsgemäss erhaltenSchwangere die Empfehlung, kleine Por-tionen Nahrung mehrmals täglich zu sichzu nehmen, dazwischen Flüssigkeiten zutrinken und Zwieback vor dem Aufstehenzu essen, um einen leeren Magen zu ver-meiden. Es gibt jedoch noch keine ge-sicherten Daten zu einer bevorzugtenDiät bei Schwangerschaftserbrechen.Einzig eine Studie mit 14 Schwangerenmit Übelkeit konnte zeigen, dass eineproteinreiche Nahrung die Übelkeit mehrzu reduzieren vermochte als eine äqui-kalorische Nahrung aus Kohlenhydratenund Fetten [7].Ca. 10 Prozent der Schwangeren miteiner NVP benötigen eine Pharmakothe-rapie. Die am häufigsten benutzten Antiemetika sind Meclozin, Vitamin B6,Metoclopramid, Chlorpromazin, Ingwer-extrakt sowie in Ausnahmefällen Odan-setron, Domperidon und Kortikostero-ide [6]. Antiemetika sind wirkungsvollerals Placebo [8]. Die Auswahl an Präparatenin der Schweiz, die mit der Indikation«Schwangerschaftserbrechen» zugelas-sen sind, beschränkt sich auf Itinerolh B6(Meclozin), Benadonh und Vitamin B6Streuli.Meclozin, ein H1-Antagonist, ist dasArzneimittel der ersten Wahl. Zwar wur-de eine Embryotoxizität3 im Tierversuchbeobachtet, doch ist sie beim Menschennicht feststellbar, so dass die US-amerika-nische Food and Drug Administration(FDA) das Medikament 1979 für die Anwendung in der Schwangerschaft zu-gelassen hat [8]. Unterdessen haben ver-schiedene epidemiologischen Studienmit mehreren tausend untersuchtenSchwangerschaften, unter anderem ausdem schwedischen Geburtsregister [9]kein teratogenes Risiko gezeigt.In einer aktuellen Cochrane Review[10]wurden 27 randomisierte, kontrollierteStudien mit 4 041 Schwangeren, die mitVitamin B6, Antihistaminika, Prokinetika,Ingwer oder nicht medikamentös (Aku-pressur, Akustimulation, Akupunktur)gegen Übelkeit und Erbrechen in derFrühschwangerschaft behandelt wurden,analysiert: Die AutorInnen kamen zumSchluss, dass die Evidenz im Allgemeinenfür alle Interventionen wegen mangeln-der Homogenität der Studien gering war.Ingwer wurde in 9 Studien versus Pla-cebo (4 Studien mit 283 Frauen), bzw.versus Vitamin B6 (4 Studien mit 624Frauen) bzw. versus Dimenhydrinat (1Studie mit 170 Frauen) verglichen. Ing-31H e b a m m e . c hS a g e - f e m m e . c h 1 1 / 2 0 1 1Wirkstoff (Produkt) Dosis PräferenzPyridoxine (Vitamine B6) 10–25 mg alle 8 Std. 1. WahlMeclozin (Itinerolh) 20 mg max. 4x/d 1. WahlIngwerextrakt (Zintonah) 200–500 mg 3x/d 2. Wahl*Metoclopramid (Paspertinh Primperanh) 10–30 mg max. 4x/d 2. WahlChlorpromazin (Chlorazinh Gtts) 6.25 mg 1–4x/d 2. WahlOndansetron (Zofranh) 4–8 mg 2–3x/d 3. Wahl, ReserveDomperidon (Motiliumh) 10–20 mg 3x/d Reserve* bzw. 1. Wahl gemäss [6]Tabelle 1: Medikamentöse Therapieoptionen bei Schwangerschafts-übelkeit und -erbrechen[6,13]bei Schwangerschaftsübelkeitnem Archivtext des Kompendiums von1998, kontraindiziert [11]. Die Datenlageist äusserst gering.Die Wirksamkeit von Vitamin B6 (Pyri-doxin) in der Behandlung von Übelkeit,nicht aber von Erbrechen, wurde in 2 place-bokontrollierten Studien mit 416 Frauengezeigt [10]. Vitamin B6 wird vom Ameri-can College of Obstetrics and Gyneco-logy (ACOG) [6,12] als Mittel der 1. Wahlempfohlen.Metoclopramid, aus der Klasse der Do-pamin-Antagonisten, ist das meist ge-brauchte Antiemetikum und gilt in derSchwangerschaft als sicher [8].Chlorpromazin wird mit gutem Erfolgbei schwerer Hyperemesis eingesetzt.Langjährige Erfahrungen deuten auf kei-ne teratogenen Wirkungen [6]. Das Tera-togenitätspotenzial ist in Studien nichtklar belegt, die Evidenzlage ist mässig [10].Zusammenfassung undEmpfehlungenDie Ursache der Schwangerschaftsü-belkeit ist nicht geklärt, wird aber auf ei-nen hohen Spiegel von hCG (humanesChoriongonadotropin) zurückgeführt.Sie betrifft bis zu 85 Prozent der Schwan-geren und dauert sehr selten über die 14. Schwangerschaftswoche hinaus. Dieschwere Form der Schwangerschafts-übelkeit (Hyperemesis gravidarum) be-trifft ca. 1 Prozent aller Schwangeren undbedarf oft einer Hospitalisation. Die The-rapien bei Schwangerschaftsübelkeit sindsymptomatisch und umfassen je nachSchweregrad diätetische und medika-mentöse Massnahmen.Folgende Mittel der erstenWahl sind in der Selbst-medikation empfohlen:Vitamin B6 (10–25 mg p.o. 3–4x/d) oderMeclozin (20–25mg max. 4x/d in Kombi-nation mit Vitamin B6 als Itinerol B6h).Falls keine Besserung eintritt: Ingwer-extrakt (200–500 mg p.o. 3x/d, 2. Wahl).Metoclopramid (10–30 mg p.o. 4x/d)und/oder Chlorpromazin (6.25 mg p.o.1–4x/d) können vor allem bei der schwe-ren Form verschrieben werden [6]. Fwer scheint die Intensität der Übelkeit/Erbrechen-Episoden nach 6 bis 9 Tagengegenüber Placebos zu reduzieren undnach 3 Tagen mit Vitamin B6 gleichwer-tig zu sein [10]. Ein Vergleich mit Dimen-hydrinat konnte wegen inkonsistentenDaten nicht gezogen werden. Ein terato-gener Effekt von Ingwer ist bisher nichtbekannt [6]. Das einzige in der Schweiz er-hältliche Produkt (Zintonah) ist vorsichts-halber in der Schwangerschaft, laut ei-Références [1] Gadsby R., Barnie-Adshead A., Jagger C.(1993). A prospective study of nausea and vo-miting during pregnancy. Br J Gen Pract, 43,245–248.[2] Golberg D., Szilagyi A., Graves L. (2007). Hy-peremesis Gravidarum and Helicobacter pyloriInfection: A systematic review. Obstet Gyne-col, 110, 695–703.[3] Niebyl JR. (2010). Nausea and Vomiting inPregnancy. N Engl J Med, 363, 1544–1550.[4] Goodwin TM. (1998). Hyperemesis Gravida-rum. Clinical Obstetrics and Gynecology, 41,597–605.[5] Gárdián G., Vörös E., Járdánházy T., UngureánA., Vécsei L. (1999). Wernicke’s encephalopa-thy induced by hyperemesis gravidarum. ActaNeurologica Scandinavica, 99, 196–198.[6] Bürki N., Meier R. (2010). Nausea, Emesis undHyperemesis gravidarum. Schweiz Med Fo-rum, 10, 242–246.[7] Jednak MA., Shadigian EM., Kim MS., et al.(1999). 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Cli-nical Management Guidelines for Obstetri-cian-Gynecologists, Number 69, December2005 (replaces Practice Bulletin Number 25,March 2001). Emergency contraception. Obs-tet Gynecol, 106, 1443–1452.[13] Anonymous. Arzneimittelkompendium derSchweiz 2011. Basel: Documed AG, www.kompendium.ch.32 H e b a m m e . c h1 1 / 2 0 1 1 S a g e - f e m m e . c hSchmerz und Analgesie in der Schwangerschaft, Stillzeit und Neonatal-periode4. Jahrestagung der SchweizerischenArbeitsgemeinschaft für PerinatalePharmakologie (SAPP)Donnerstag, 8. Dezember 2011, 13 Uhr bis 19 UhrUniversitätsspital ZürichHörsaal Nord 1, Stock DFrauenklinikstrasse 1, 8091 ZürichInformationen: www.sappinfo.ch/Das Programm ist zu bestellen bei:ursula.vonmandach@usz.chTel. 044 255 51 36Anmeldung bis Freitag, 18. November 2011 an: ursula.vonmandach@usz.chSHV-Fort- und Weiterbildung 2012SHV-Kurs 15Hebammen verabreichenMedikamenteZiel des KursesDie TeilnehmerInnen vertiefen ihrWissen zum Thema Medikamente,welche im Arbeitsgebiet einer Heb-amme eingesetzt werden.Inhalt• Medikamentenlisten A,B,C,D• Arzneimittelliste für Hebammen• Medikamente in der Schwanger-schaft, unter der Geburt, im Wochenbett und in der Stillzeit• Wirkstoff, Präparat, Indikationen,Kontraindikationen, Interaktionen• Lagerung und Hygiene der Medi-kamente• Wie sieht eine korrekte Verord-nung aus?• Zusammenarbeit mit dem Arzt/der Ärztin und dem Apotheker• Fragen aus der PraxisAnzahl TeilnehmendeMindestens 13, maximal 20DozierendeEdith Rogenmoser, Hebamme, Pharma-Assistentin, SVEB 1Datum, OrtMittwoch, 25. April 2012, OltenKurskostenMitglieder CHF 190.–Nichtmitglieder CHF 285.–Anmeldeschluss 27. März 2012Anmeldung schriftlich an:SHV, GeschäftsstellePostfach, CH-3000 Bern 23Tel. 031 332 63 40info@hebamme.chwww.hebamme.ch1 Das humane Choriongonadotropin, kurz hCG, ist einPeptidhormon (genauer ein Gonadotropin), welcheswährend einer Schwangerschaft in der menschlichenPlazenta (unter Einfluss des Chorions) gebildet wird undfür die Erhaltung der Schwangerschaft verantwortlichist.2 Die Wernicke-Enzephalopathie, benannt nach CarlWernicke (1848–1905), ist eine degenerative Erkran-kung des Gehirns im Erwachsenenalter. Sie tritt vor al-lem bei Vitaminmangel (Malabsorptionssyndrom) auf.3 Embryotoxizität ist die Eigenschaft körperfremder Stof-fe (Xenobiotika), schädliche Wirkungen auf das sichentwickelnde Kind durch Aufnahme über den Mutter-leib während der Embryonalphase hervorzurufen.

Therapiemöglichkeiten bei Schwangerschaftstübelkeit

http://edoc.unibas.ch/47105/2/Hebamme_11_11_Dossier_1111_von_Mandach_D_.pdf

Therapiemöglichkeiten bei Schwangerschaftstübelkeit

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