Jaime R. Cabrales, MD

Revista Colombiana de Cardiología

Cabrales, Jaime R.

Elsevier - Publisher Connector 

Intervención valvular aórtica percutánea: una terapia novedosa, pero ¿viable en nuestro medio? 

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INTERVENCIÓN VALVULAR AÓRTICA PERCUTÁNEA: 
UNA TERAPIA NOVEDOSA, PERO ¿VIABLE EN NUESTRO MEDIO?
PERCUTANEOUS AORTIC VALVE REPLACEMENT:
A NOVEL THERAPY, BUT FEASIBLE IN OUR ENVIRONMENT?
¿Por qué pensar en una válvula percutánea?
Las fronteras del intervencionismo se han venido desplazando durante los últimos años, con el desarrollo 
de nuevas tecnología que permiten ofrecer alternativas de tratamiento para patologías estructurales y valvu-
lares. Es así como los intervencionistas hemos incursionado en territorios que anteriormente eran exclusivos 
de los cirujanos cardiovasculares. Con el primer implante de válvula aórtica realizado por el Dr. Alan Cri-
bier el 16 de abril de 2002 (1), se dio inicio a una nueva era en la intervención percutánea de la válvula 
aórtica, después del fracaso demostrado por la valvuloplastia con balón para el tratamiento de la estenosis 
aórtica tanto en el procedimiento como en el seguimiento a mediano y largo plazo (2). La idea de una vál-
vula biológica fija a un stent y montada en balón, surgió como respuesta a las complicaciones agudas por 
insuficiencia así como al fracaso a mediano y largo plazo por reaparición de los gradientes transvalvulares 
(3). En un principio esta tecnología, considerada revolucionaria, interesó rápidamente a diferentes grupos 
de investigadores (4), lo cual hizo que, de forma muy rápida, apareciera un segundo modelo de válvula 
autoexpandible con mecanismo supra-anular; hasta la actualidad ambas se disputan el mercado. De otra 
parte, el crecimiento de la terapia valvular transcatéter durante los últimos cinco años ha sido exponencial, 
llegando a tener en la actualidad más de 50.000 válvulas implantadas en el mundo, en proporciones muy 
similares para la válvula autoexpandible de Corevalve® (Medtronic, Irvine C.A) y la válvula montada en 
balón Edwards SAPIEN THR® y SAPIEN XT® (Edwards Lifescience, Irvine C.A). 
Avances en el diseño y resultados
Las mejoras en el diseño de las dos válvulas al igual que los cambios en el sistema de entrega, han 
optimizado los resultados y el éxito del implante de forma significativa, de ahí que se haya pasada de éxitos 
de 87% en los registros iniciales (5) a 98% en la actualidad (6-7). De la misma manera, las complicaciones 
vasculares han disminuido en forma ostensible con las mejorías en el perfil de los dispositivos modernos 
(8), los cuales pueden ser implantados a través de sistemas 18 o 19F, al igual que la adecuada selección de 
vías de implante en aquellos pacientes en quienes las arterias femorales o ilíacas presentan dificultad en el 
abordaje, haciendo el procedimiento significativamente más seguro. Sin embargo, aún se tienen dificultades 
en cuanto al control de aspectos o complicaciones derivadas del procedimiento, como es el caso de los 
eventos cerebro vasculares los cuales si bien son infrecuentes, sí generan un grado de discapacidad muy 
significativo para el paciente (9). Es muy claro el mecanismo por el cual se producen los eventos durante 
la valvuloplastia o durante el implante de la prótesis (10), con lo cual se han planteado alternativas como 
los filtros Claret® (Claret Medical, Santa Rosa, CA) Embol-X®, (Edwards Lifesciences Inc., Irvine, C.A.), o el 
sistema Embrella Embolic Deflector® (Embrella Cardiovascular, Inc., Wayne, Pennsylvania) (11), todos en 
fase de investigación para evaluar su real impacto clínico. Sin embargo, después de analizar los resultados 
de estudios específicos en este tema (12), puede percibirse que aun en el seguimiento persiste un riesgo 
incrementado de eventos cerebrovasculares. Otro tópico a evaluar con suma cautela en esta terapia es la 
presencia de alteraciones en el ritmo y la necesidad de marcapasos definitivo (13), la cual varía para las 
prótesis autoexpandibles entre 20% y 42% y para la prótesis montada en balón entre 5% y 10% según las 
Correspondencia: Dr. Jaime Cabrales, correo electrónico: jcabrales@cardioinfantil.org
Recibido: 08/04/2012.  Aceptado: 09/04/2012.
EDITORIAL
Intervención valvular aórtica percutánea. . .
Cabrales
Vol. 19 No. 4
ISSN 0120-5633158
series analizadas. El impacto en costo y sobrevida de las alteraciones del ritmo requiere estudios y seguimiento 
adicionales; reportes previos de estudios observacionales sugieren una limitación en la mejoría de la clase 
funcional al igual que en la sobrevida a largo plazo en este grupo de pacientes (14). 
Es prudente recordar que en el momento de evolución en que se encuentra la terapia, la información 
disponible al igual que el seguimiento en cuanto a durabilidad de la prótesis, se basan en estudios observa-
cionales, con poblaciones de pacientes muy limitadas (15). Es importante tener en cuenta que el seguimiento 
a largo plazo en la población de pacientes en quienes se están implantando las prótesis será muy limitado, 
puesto que se trata de una población mayor y con gran carga de comorbilidades, lo cual disminuye la 
sobrevida y restringe el seguimiento a largo plazo para evaluar la durabilidad de la prótesis, en cuanto a 
daños en la estructura del soporte o calcificación y posterior disfunción de los velos.
Evidencia científi ca disponible
El único estudio aleatorizado publicado a la fecha es el PARTNER, en el cual se incluyeron dos tipos de 
pacientes. En la cohorte B (16), que fue la primera en ser publicada, se incluyeron pacientes inoperables, 
aleatorizados a recibir la válvula de Edwards SAPIEN THR® por vía femoral o tratamiento médico, con re-
sultados contundentes en el seguimiento clínico a un año que mostraron una disminución del 20% en la 
mortalidad global, con NNT de 5 y de mortalidad de causa cardiovascular de 24,1% con un NNT de 4,1. 
En la cohorte A (17) se compararon pacientes con alto riesgo quirúrgico a recibir la válvula de Edwards SA-
PIEN THR® por vía femoral si era posible por las características anatómicas o transapicales en pacientes con 
anatomía de ilíacas y femorales que impidieran el paso de la prótesis. En este grupo los resultados fueron de 
no inferioridad haciéndolos muy similares a los de la cirugía pero sin un beneficio adicional. Es de resaltar 
que los resultados en la población de transapicales fueron un poco inferiores, claro está, sin encontrar una 
diferencia significativa. De esta manera, los resultados disponibles en la actualidad sólo justifican la utiliza-
ción de esta terapia en pacientes que sean excluidos de cirugía por su riesgo quirúrgico o en inoperables.
 Limitaciones, ventajas y recomendaciones
En el punto donde se encuentra la terapia valvular aórtica percutánea, una de las grandes dificultades 
que se tienen en el proceso de selección de los pacientes es lograr el justo equilibrio para identificar pa-
cientes con riesgo quirúrgico alto o inoperables, que se beneficien en su sobrevida y calidad de vida de la 
intervención, puesto que los costos de la intervención pueden ser cuatro veces el de una cirugía de cambio 
valvular abierta no complicada. Esto hace que en ausencia de una evidencia que sustente el uso de esta 
intervención en pacientes de riesgo bajo o intermedio, la costoefectividad esté claramente a favor de la 
cirugía abierta, con lo cual aquellos pacientes que pueden ser llevados a cirugía con un riesgo bajo o inter-
medio y en quienes no se prevea una complicación mayor que aumente su estancia en cuidado intensivo o 
genere una morbilidad asociada, sin lugar a dudas deben ser sometidos a cirugía abierta. La selección de 
candidatos anatómicos adecuados se basa en un estudio completo de las características de la válvula, la 
raíz y la vía de acceso; sin embargo, el arte de la selección y la dificultad de la misma está en identificar los 
pacientes candidatos clínicos, los cuales deben tener una estenosis aórtica severa que sea la responsable 
de sus síntomas o al menos de la mayoría de ellos, más si se tiene en cuenta que las múltiples comorbili-
dades que presentan estos pacientes, como EPOC, disfunción ventricular derecha o hipertensión pulmonar, 
pueden ser en gran parte responsables de la sintomatología clínica o al menos de la disnea como síntoma 
predominante. Otro elemento a considerar es el impacto de la corrección de la estenosis aórtica en la so-
brevida de los pacientes; así lo demostró el subanálisis del estudio PARTNER donde los pacientes con score 
(STS) de la Society of Thoracic Surgery superior a 15 no tuvieron un beneficio adicional con el implante de 
la válvula (18), puesto que por sus múltiples comorbilidades la sobrevida en el seguimiento está limitada, 
no por la estenosis aórtica como sí lo está por las patologías asociadas, las cuales no son modificadas con 
la intervención y generan los malos desenlaces para este grupo de pacientes. El proceso de selección de 
pacientes candidatos para implante de válvula aórtica percutánea requiere el trabajo en conjunto de un 
grupo de medicina cardiovascular, en el cual se integran los servicios de Cirugía Cardiovascular, Cardiología 
Intervencionista, Cardiología Clínica, Medicina Interna, Geriatría y Neurología, entre otros, donde después 
de una evaluación exhaustiva y personalizada de los pacientes se pueda llegar a un consenso para ofrecer 
la mejor alternativa con responsabilidad ética y social. Finalmente, es importante resaltar la preocupación 
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Vol. 19  No. 4
ISSN 0120-5633
que ha surgido en el mundo en cuanto a los sitios idóneos o en capacidad de realizar este procedimiento. 
Es claro que para todos los intervencionistas este es un procedimiento atractivo e interesante; sin embargo, 
es preciso recordar que el tratamiento integral del paciente con estenosis aórtica de estas características, 
es más que el procedimiento técnico de implantar la válvula, pues requiere infraestructura clínica y equipos 
que permitan realizar procedimientos híbridos, manejar complicaciones que usualmente son catastróficas, 
así como hacer seguimiento previo y posterior de pacientes complejos. Esta preocupación que no sólo se 
presenta en nuestro medio, también ha sido motivo de una publicación hecha por las sociedades america-
nas de intervencionismo (19-20) en donde se plantean los requerimientos básicos para una institución que 
pretenda realizar un programa de válvula aórtica percutánea, en los servicios de Hemodinamia y Cirugía 
cardiovascular, o en los seguimientos y resultados mínimos esperados, estándares que pocas entidades en 
el país están en capacidad de alcanzar y que son, además, los únicos mecanismos que podrían evitar el 
desprestigio de la terapia, tanto en los resultados clínicos como en los sobrecostos que generarían al sistema. 
Por ello es importante que cada grupo interesado en iniciar un programa de estas características de manera 
crítica y concienzuda, revise si cumple estos requerimientos para seguir adelante, o por el contrario permita 
que los procedimientos en mención se concentren en centros de excelencia, aumentando la experiencia de 
éstos, para que así se ofrezcan las mejores garantías al paciente y al sistema de salud, y se preserven la 
terapia y los resultados de la misma.      
Jaime R. Cabrales, MD.
Cardiología intervencionista y Hemodinamia. 
Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología. 
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