Die systematische videoassistierte mediastinoskopische Lymphadenektomie (VAMLA)

Abstract

Accurate mediastinal lymph node dissection during thoracotomy is mandatory for staging and for adjuvant therapy in lung cancer. Pre-therapeutic staging for neoadjuvant therapy or for video assisted thoracoscopic resection of lung cancer is achieved usually by CT-scan and mediastinoscopy. However, these methods do not reach the accuracy of open nodal dissection. Therefore we developed a technique of radical video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA). This study was designed to show that VAMLA is feasible and that radicality of lymphadenectomy is comparable to the open procedure.In a prospective study all VAMLA procedures were registered and followed up in a database. Specimens of VAMLA were analysed by a single pathologist. Lymph nodes were counted and compared to open lymphadenectomy. The weight of the dissected tissue was documented. In patients receiving tumour resection subsequently to VAMLA, radicality of the previous mediastinoscopic dissection was controlled during thoracotomy.37 patients underwent video-assisted mediastinoscopy from June 1999 to April 2000. Mean duration of anaesthesia was 84.6 (SD 35.8) minutes.In 7 patients radical lymphadenectomy was not intended because of bulky nodal disease or benign disease. The remaining 30 patients underwent complete systematic nodal dissection as VAMLA.18 patients received tumour resection subsequently (12 right- and 6 left-sided thoracotomies). These thoracotomies allowed open re-dissection of 12 paratracheal regions, 10 of which were found free of lymphatic tissue. In two patients, 1 and 2 left over paratracheal nodes were counted respectively. 10/18 re-dissected subcarinal regions were found to be radically dissected by VAMLA. In 6 patients one single node and in the remaining 2 cases 5 and 8 nodes were found, respectively. However these counts also included nodes from the ipsilateral main bronchus. None of these nodes was positive for tumour.Average weight of the tissue that was harvested by VAMLA was 10.1 g (2.2-23.7, SD 6.3). An average number of 20.5 (6-60, SD 12.5) nodes per patient were counted in the specimens. This is comparable to our historical data from open lymphadenectomy.One palsy of the recurrent nerve in a patient with extensive preparation of the nerve and resection of 11 left-sided enlarged nodes was the only severe complication in this series.VAMLA seems to accomplish mediastinal nodal dissection comparable to open lymphadenectomy and supports video assisted surgery for lung cancer. In neoadjuvant setting a correct mediastinal N-staging is achieved.Eine korrekte mediastinale Lymphknotendissektion während der Thorakotomie ist Voraussetzung für das Staging und die adjuvante Therapie des Bronchialkarzinoms. Das prätherapeutische Staging in neoadjuvanten Therapiekonzepten oder bei geplanter videoassistierter thorakoskopischer Resektion von Bronchialkarzinomen erfolgt üblicher Weise durch CT Thorax und Mediastinoskopie. Jedoch erreichen diese beiden Methoden nicht die Präzision einer offenen systematischen Lymphadenektomie. Daher haben wir die Technik der systematischen videoassistierten mediastinalen Lymphadenektomie (VAMLA) entwickelt. Diese Studie soll die klinische Durchführbarkeit eine der offenen Lymphadenektomie vergleichbare Radikalität der VAMLA zeigen.In einer prospektiven Beobachtungsstudie wurden alle VAMLA-Operationen in einer Datenbank registriert und verfolgt. Die Gewebeproben wurden alle von einem Pathologen untersucht. Das Gewicht der Präparate sowie die Anzahl der Lymphknoten wurden bestimmt und mit den Ergebnissen der offenen Lymphadenektomie verglichen. Bei Patienten, die nach VAMLA zur Tumorresektion thorakotomiert wurden, haben wir bei dieser Gelegenheit die Radikalität der vorangegangenen mediastinoskopischen Dissektion überprüft. Von Juni 1999 bis April 2000 unterzogen sich 37 Patienten der videoassistierten Mediastinoskopie. Die durchschnittliche Anästhesiezeit war 84,6 Minuten (SD 35,8).Bei 7 Patienten wurde die radikale Lymphadenektomie nicht angestrebt wegen benigner Grunderkrankungen oder extensivem mediastinalem Befall ("bulky disease"). Die übrigen 30 Patienten wurden komplett systematisch lymphadenektomiert im Sinne der VAMLA.Bei 18 Patienten wurde in der Folge der Primärtumor reseziert (12 rechtsseitige und 6 linksseitige Thorakotomien). Diese Thorakotomien erlaubten die offene Re-Exploration des zuvor lymphadenektomierten paratrachealen Areals bei 12 Patienten, wobei 10 paratracheale Regionen frei von residualem lymphatischem Gewebe waren. Bei 2 Patienten wurden 1 bzw. 2 verbliebene paratracheale Lymphknoten gezählt. Von 18 anlässlich der Thorakotomie revidierten subcarinalen Regionen waren 10 durch die VAMLA komplett disseziert. Bei 6 Patienten wurde nur noch ein Lymphknoten und bei 2 weiteren Patienten 5 bzw. 8 Lymphknoten gefunden. Allerdings beinhaltet diese Zählung auch Lymphknoten vom gleichseitigen Hauptbronchus, die intraoperativ nicht immer präzise von den infracarinalen Lymphknoten differenziert wurden. Keiner der anlässlich der Thorakotomie nachträglich entfernten Lymphknoten war tumorbefallen. Das durchschnittliche Gewicht der Dissektate war 10,1 g (2,2 bis 23,7, SD 6,3). Die durchschnittliche Anzahl der dissezierten Lymphknoten betrug 20,5 (6 bis 60, SD 12,5) pro Patient. Dies entspricht unseren Daten der offenen Lymphadenektomie.Als Komplikation beobachteten wir eine linksseitige Recurrensparese nach extensiver Freilegung des Nerven und Resektion von 11 linksseitigen vergrößerten Lymphknoten. Die VAMLA scheint nach den vorläufigen Ergebnissen der offenen Lymphadenektomie gleichwertig und erleichtert die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie des Bronchialkarzinoms. In neoadjuvanten Konzepten wird ein korrektes prätherapeutisches N-Staging erreicht