Posada De la Paz, Manuel

Gaceta Sanitaria

Spanish

REPISALUD

Unos días antes del pasado 11 de septiembre, lasnoticias sobre posibles ataques con armasbacteriológicas y/o químicas eran para muchosalgo sólo imaginable como argumento de unapelícula de Hollywood, o bien estaba relacionado conel interés de algunos gobiernos en colocar fondos pú-blicos en la industria armamentística. De hecho, díasantes de la fecha mencionada se había abierto una dis-cusión en la opinión pública de los Estados Unidos acer-ca de unas investigaciones relacionadas con la guerrabacteriológica que habían sido llevadas a cabo en la-boratorios del ejército estadounidense sin control o au-torización de la administración del presidente Clinton,lo que demostraba la confusión existente en este paísen relación con este tema.Sin embargo, después de lo observado el pasado11 de septiembre, todos empezamos a tomarnos másen serio la posibilidad de que los ataques bioterroris-tas pudieran ser una realidad, si bien faltaba saber cómopodrían producirse. Los planes de acción, conjuntamentecon las especulaciones, comenzaron a circular por todaspartes. En medio de este panorama, la Dra. Brundtland,Directora de la OMS, realizaba una declaración en laque animaba a todos los países a prepararse para unposible ataque bioterrorista. Estas palabras hicieron quemuchos países terminaran de decidirse a movilizar susrecursos para desarrollar planes de actuación dirigidosa la prevención y/o al tratamiento de un supuesto ata-que bioterrorista, o bien a actualizar aquellos planes y actividades relacionadas con la llamada guerra nu-clear, biológica y química (NBQ) que durante años ha-bían estado preparando y discutiendo en comités na-cionales que contaban con poca capacidad ejecutivay eficacia no contrastada.Los problemas que desde entonces se viven estánafectando de lleno a la salud y la calidad de vida delos ciudadanos. En unos casos, sufriendo los efectosde la guerra de forma directa, con sus habituales acom-pañantes: el hambre, las enfermedades, las heridas ylesiones de guerra, la pobreza como gran generadorade una pérdida de salud y los problemas psicológicosasociados1. En otros, sobre todo en los países más in-dustrializados, la crisis económica, con miles de tra-bajadores despedidos y la vivencia de una cierta in-certidumbre sobre posibles ataques bioterroristas,cobran realismo día a día a la vista de la aparente re-cesión económica y de la aparición de nuevos casosde carbunco en los EE.UU., sin que las investigacio-nes puedan identificar de forma concreta los puntos yrutas de exposición.Evidentemente, este panorama permitiría muchasopiniones y comentarios, pero estas reflexiones vanorientadas a aquellos aspectos más relacionados conla salud. Preguntas del tipo de ¿los profesionales dela salud pública tienen algo que decir ante un posibleataque bioterrorista?, o bien ¿los epidemiólogos co-nocemos suficientemente estos temas como parahacer frente a esta responsabilidad? deberían ser ana-lizadas con mayor profundidad.Todos hemos pasado por un período de aprendi-zaje en el que hemos adquirido conocimientos sobreenfermedades infecciosas habituales y algunas otrasno tan frecuentes. También se nos han transmitido conocimientos adecuados sobre toxicología para re-solver los problemas que normalmente ocurren en lasociedad. Sin embargo, muy pocos de nosotros hemossido entrenados para responder a un ataque bioterro-rista.Aunque tradicionalmente este tipo de problemas seha considerado poco probable, o se ha pensado queestaba en manos de los militares, la verdad es que lasalud pública tiene mucho que decir en estas situacio-nes, ya que afectan directamente a áreas como el en-trenamiento de los profesionales, los sistemas de vigi-lancia epidemiológica, el estudio y análisis de brotesepidémicos, el conocimiento de la gestión de una cri-sis, la construcción de planes de emergencias sanita-rias y los métodos y mecanismos de comunicación delriesgo a la población.¿Pero qué podemos encontrar en la bibliografía acer-ca de estos ataques, qué tipo de ataques podemos es-perar y cuál es el papel deberíamos ejercer?Sorprende que en los últimos 5 años se pueda en-contrar en la literatura científica bastantes artículos queplantean este problema, incluso documentos de agen-cias dedicadas a la salud pública que explican dóndepueden estar los problemas y cuál sería la mejor formade prevenirlos. Sin embargo, pocas veces les hemosprestado la debida atención. En las últimas semanas,y ante la aparición de los primeros casos de carbun-co pulmonar, uno de los primeros agentes candida-tos a formar parte de un ataque bioterrorista, han co-menzado a aparecer en Internet numerosas páginasque contienen documentos muy relevantes sobre eltema, pero como a veces ocurre en este medio de in-formación, el lector queda sobrepasado sin saber cuál477 Gac Sanit 2001; 15 (6): 477-480EDITORIALBioterrorismo y salud pública(Bioterrorism and public health)es el mejor de los artículos o documentos de sínte-sis por el que debemos empezar a actualizarnos, aun-que sólo sea como forma de adquirir información yestar al día sobre un problema potencial de salud pú-blica.Exposición y riesgoEstamos ante una nueva situación que se definepor el interés que tienen algunas organizaciones y per-sonas por conseguir generar crisis agudas basadasen actuaciones que produzcan tasas de mortalidad muyelevadas, de manera que, de forma indiscriminada y deliberada, se genere confusión, incertidumbre y caosen los sistemas. Existen dos formas básicas para lle-gar a conseguir este efecto. La más común consisteen generar la destrucción con explosivos en un árealocalizada, con el consiguiente efecto sobre la vida y la salud de la población que se encuentre en dicholugar. La menos común, hasta ahora, es la de utilizarun mecanismo de penetración y propagación en la población, poco evidente durante los primeros mo-mentos, hasta que se produce una gran onda epidé-mica, por lo general de una enfermedad con alta le-talidad. Esta segunda posibilidad de propagación,aunque utilice rutas de exposición inicialmente ri-dículas (esporas en cartas enviadas a personas con-cretas), no debe ser menospreciada porque podemosvernos envueltos en una situación grave. En amboscasos, el miedo, la ansiedad y una sensación de pér-dida de libertad desencadenarían un aumento en laincidencia de trastornos psicológicos, cuya factura enla sociedad se haría sentir en el transcurso de losmeses.Sin embargo, la percepción del riesgo es baja com-parada con la preocupación de las autoridades, y estose debe a que cuando hablamos de riesgo bajo, en re-alidad nos estamos refiriendo a la probabilidad de exposición. El riesgo real entendido como riesgo rela-tivo, es decir tener la enfermedad si se ha estado expuesto frente a la probabilidad de enfermar entre losno expuestos, no es bajo en ninguno de los agentesde que se sospecha que pueden llegar a ser candida-tos de un ataque bioterrorista. La baja probabilidad deexposición está estrechamente unida a una distribuciónsegún persona, tiempo y lugar poco homogénea, lo queañade matices a la percepción del verdadero riesgo. Lasamenazas parecen tener más probabilidad de llegar aser reales en ciertas ciudades de los EE.UU. que enotras zonas geográficas. Estar relacionado con algunaactividad del gobierno parece perfilarse como otro fac-tor de riesgo. Otras variables asociadas al tiempo y ala persona, en los términos más tradicionales de la epi-demiología descriptiva, se podrían deducir con facilidadsi pudiéramos conocer ciertos detalles del pensamientode los autores. Todo esto hace que un ciudadano eu-ropeo que viva en una aldea tenga una percepción delriesgo infinitamente inferior a la que tendría si él mismofuera turista en Nueva York.Incertidumbre e inversión públicaAntes de que los ataques fueran una realidad, lasinversiones públicas para investigar sobre bioterroris-mo o simplemente el desarrollo de planes de actuaciónpreventivos eran duramente criticados, argumentandoque se trataba de una inversión cara para una proba-bilidad de exposición baja. Por el contrario, la tubercu-losis, la malaria y otras enfermedades infecciosas máscomunes, siendo realidades más dramáticas, no gozande la inversión pública necesaria2. De hecho, estos mis-mos argumentos resurgieron en el momento másagudo del ataque con esporas de B. anthracis en losEE.UU. Comparar, en términos de inversión pública ne-cesaria para remediar estos problemas, los efectos delataque actual de carbunco con los millones de muer-tes que se cobra la tuberculosis en el mundo, es algoque no necesita comentarios.Sin embargo, cuando hablamos de ataques biote-rroristas, debemos pensar que estamos frente a algointencionado, difícil de detectar por los sistemas de vi-gilancia habituales, de un diagnóstico diferencial pro-blemático y con un gran poder destructor caso de nocontrolarse a tiempo. Lo que ahora vemos como 17 casosde carbunco, con sólo cuatro individuos fallecidos, po-dría haberse convertido en una grave epidemia con de-cenas de casos si no fuera por el tremendo esfuerzoque se está llevando a cabo en prevención. No hay dudade que los cientos de casos tratados de forma profilácticay otros tantos sometidos a estrictas revisiones clínicasestán limitando la cifra de afectados, lo que impide vercon claridad la necesidad de invertir en prevenir y pa-liar los efectos de estos ataques. No estamos ante unasituación habitual de propagación de una enfermedad,en cuyo caso sabríamos cómo tomar decisiones acer-ca de su control y las inversiones que hay que realizar,usando como guía los indicadores de morbimortalidadpoblacional transformados o no en índices de carga deenfermedad, los denominados DALY.Todavía no conocemos detalles sobre la intensidaddel ataque de carbunco, ni tan siquiera si se van a li-mitar a este tipo de ataque. Por tanto, estamos condi-cionados a trabajar en medio de la incertidumbre, ba-sándonos en información no elaborada por profesionalesde la salud y frente a riesgos y rutas de exposición nosiempre conocidas. Los efectos sobre la población po-drían ser muy graves en pocos días si no se estable-cen mecanismos de detección adecuados y se com-478EDITORIALGac Sanit 2001; 15 (6): 477-480plementan con una búsqueda activa de los casos. Estosupone, necesariamente, reforzar los sistemas de vi-gilancia actuales, informar adecuadamente acerca delos mecanismos de respuesta y alarma y crear un planad hoc bien estructurado. Para todo ello es preciso in-vertir recursos adicionales.Tipos de riesgosDesde hace varios años los documentos que se hanpublicado en relación con este tipo de ataques han cen-trado sus estudios en una división clásica denomina-da nuclear, biológica y química. De las revisiones exis-tentes, que tratan el tema en detalle, las aparecidas enel portal de la Agency for Toxic Substances and De-seases Registry3 y la publicada en el MMWR4 son lasmás sencillas y clarificadoras para nuestros propósi-tos iniciales. Los Centers for Diseases Control (CDC)han clasificado este tipo de ataques en tres grupos, y han utilizado para ello variables del tipo: tasa de mor-talidad; capacidad para generar pánico en la población;diseminación y transmisión persona a persona, y tipode respuesta de las autoridades de salud. Dentro decada grupo se trata de diversos agentes biológicos yquímicos, por lo que sugiero a los lectores interesadossu revisión.Así, la diseminación del virus de la viruela, clasifi-cada en el grupo de mayor riesgo, produciría proble-mas muy serios en la población, dado que durante losprimeros síntomas de esta enfermedad el diagnósticode sospecha no es nada fácil, tanto por el desconoci-miento de una entidad no vista por la mayoría de losmédicos actualmente en activo como por la propia di-ficultad del diagnóstico en esta fase. Cuando se con-firmase el diagnóstico del primer caso, el número delos infectados sería ya muy elevado y las respuestasmuy complicadas: falta de disponibilidad de vacunas,alta letalidad, transmisión persona-persona elevada, etcétera.En el año 1983 se realizó un ensayo en dos ciuda-des de los EE.UU. para comprobar el comportamientoy la reacción de las autoridades sanitarias y de los sis-temas de emergencia ante un ataque biológico. La si-mulación fue tan real que el caos dejó sorprendidos atodos los que habían diseñado la experiencia5. Desdeentonces los argumentos en favor de la preparación anteun posible ataque bioterrorista ha ido en aumento.Crisis, información y formaciónEn estas situaciones la información es clave. En estacrisis, diversas organizaciones han desarrollado siste-mas de información en Internet que se actualizan enfunción de la realidad del momento. Entre las más cer-canas a nosotros, por tratarse de un organismo de saludpública, cabe destacar la creada por los CDC, que hancentrado sus esfuerzos en los siguientes puntos: la rá-pida difusión de la declaración de alerta, la definiciónde caso, la información actualizada de los casos con-firmados y de los expuestos, las pautas sobre profila-xis y tratamiento, las guías sobre el manejo de una cartasospechosa, la creación de almacenes de medica-mentos, los planes de actuación y la estructuración deuna red de laboratorios6. Finalmente, cabe destacar unaactuación de trascendental importancia: una declara-ción modelo, por parte de este organismo, donde sehace una asunción explícita de la responsabilidad ab-soluta sobre la salud pública del país en medio de lacrisis7. Cuando haya transcurrido el tiempo suficientecomo para realizar un profundo y objetivo análisis dela crisis, este conjunto de actuaciones, debidamente or-ganizadas, deberá servir de enseñanza para futuros epi-demiólogos. Además, otras organizaciones se han su-mado a este esfuerzo y han colocado informacióncientífica fácilmente accesible y bien organizada. Cabedestacar los accesos especiales del PubMed y del Up-ToDate, tratando de cubrir la formación médica de todoel sistema en un tiempo rápido. Otro punto relevante en esta crisis tiene que ver conla formación de los profesionales. Al tratarse de un ám-bito nuevo para todos, se está dando mucha importanciaal reciclaje de conocimientos sobre agentes potencia-les. Los médicos de atención primaria deben ser el ob-jetivo básico de esta actualización de conocimientos,ya que son ellos los que deben poner bajo sospechay dar la primera voz de alarma ante un caso probable.El estudio del brote y la aplicación de los criterios dealerta sanitaria y de las medidas de salud pública siem-pre estarán detrás de un diagnóstico de sospecha y/ocerteza. La rapidez del mismo es clave y por ello la for-mación también lo es8.Desarrollo de la investigación en salud públicaNo hay duda sobre la necesidad de actuar, a par-tir de una organización con prestigio y con un ciertocarácter piramidal, escalonando actividades, distribu-yendo responsabilidades y facilitando información con-tinua y actualizada. La preparación para la guerra fríahizo que EE.UU. desarrollara su actual sistema de for-mación de epidemiólogos, conocido como el Servi-cio de Inteligencia Epidemiológico (Epidemic Intelligen-ce Service-Epidemiology Program Office), que a la postre ha sido uno de los pilares de la estructura y de la actividad de los CDC9. Los sistemas de vigi-lancia que se utilizan en la mayoría de los países no479EDITORIALGac Sanit 2001; 15 (6): 477-480controlan en tiempo real la información de base. Porestá razón, los CDC están desarrollando, en esta cri-sis, una búsqueda activa y extensa de casos. Estos mis-mos sistemas funcionan bien para enfermedades infecciosas, pero el grado de infradiagnóstico, para casosde compuestos químicos, no está cuantificado. La OMSestá empeñada en el desarrollo de un sistema que cubraeste tipo de riesgos en todo el mundo. Mientras tan-to, sólo queda esperar que el conflicto actual facilite conocimientos interdisciplinarios y favorezca la inves-tigación en salud pública de cara a potenciar sistemasde vigilancia ya existentes y crear otros que preci-san de información no inicialmente a nuestro alcan-ce, como son los puntos de exposición a tóxicos quí-micos.Manuel Posada de la PazCentro de Investigación sobre el Síndrome del AceiteTóxico. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.Correo electrónico: mposada@isciii.esNota del autor: «Las opiniones vertidas en este artículo son res-ponsabilidad únicamente del autor y no reflejan necesariamentela opinión de la institución a la que está afiliado.»480EDITORIALGac Sanit 2001; 15 (6): 477-480Bibliografía1. Jansá JM. La guerra, también un problema de Salud Pública.Gac Sanit 1999; 13: 253-255.2. Sidel VW, Cohen HW, Gould RM. Good intentions and the roadto bioterrorism preparedness. Am J Public Health 2001; 91:716-718.3. Agency for Toxic Substances and Diseases Registry (ATSDR).Industrial Chemicals and Terrorism: Human Health Threat Analy-sis, Mitigation and Prevention. http://www.cisat1.isciii.es/OFP/te-rrorism/indterr.html. September, 24th, 2001. Nota: este docu-mento fue retirado de la página web de la ATSDR al díasiguiente por motivos de seguridad. La cita ha sido autoriza-da por la ATSDR para fines científicos y puede ser facilitadadesde nuestro centro previa petición escrita.4. Khan AS, Levitt AM, Sage MJ. Biological and chemical terro-rism: strategic plan for preparedness and response. Reco-mendation of the CDC strategic planning workgroup. MMWRApril, 21 2000 (49) RR-4. http://cisat.isciii.es/mmwr/pdf/rr/rr4904.pdf5. Vastag B. Experts urge bioterrorism readiness (medical news& perspectives). JAMA 2001; 285: 30-32.6. CDC. Public Health Emergency Preparedness & Response.http://www.bt.cdc.gov7. CDC. Public Health Emergency response: The CDC role.Strengthening the nation’s public health system to protect Ame-ricans during public health emergencies. http://www.bt.cdc.gov/DocumentsApp/ImprovingBioDefense/ImprovingBioDefen-se.asp8. Waeckerle JF, Seamans S, Whiteside M, Pons PT, White S,Burstein JL, Murray R. Executive summary: developing ob-jectives, content, and competencies for the training of emer-gency medical technicians, emergency physicians, and emer-gency nurses to care for casualties resulting from nuclear,biological, or chemical incidents. Ann Emerg Med 2001; 37:587-601.9. Fee E, Brown TM. Preemptive biopreparedness: can we learn anything from history? Am J Public Health 2001; 91: 721-726.

Bioterrorism and public health

Manuel Posada de la Paz

Crossref

Bioterrorismo y salud pública

de la Paz, Manuel Posada

Elsevier - Publisher Connector 

Bioterrorismo y salud pública 

U
nos días antes del pasado 11 de septiembre, las
noticias sobre posibles ataques con armas
bacteriológicas y/o químicas eran para muchos
algo sólo imaginable como argumento de una
película de Hollywood, o bien estaba relacionado con
el interés de algunos gobiernos en colocar fondos pú-
blicos en la industria armamentística. De hecho, días
antes de la fecha mencionada se había abierto una dis-
cusión en la opinión pública de los Estados Unidos acer-
ca de unas investigaciones relacionadas con la guerra
bacteriológica que habían sido llevadas a cabo en la-
boratorios del ejército estadounidense sin control o au-
torización de la administración del presidente Clinton,
lo que demostraba la confusión existente en este país
en relación con este tema.
Sin embargo, después de lo observado el pasado
11 de septiembre, todos empezamos a tomarnos más
en serio la posibilidad de que los ataques bioterroris-
tas pudieran ser una realidad, si bien faltaba saber cómo
podrían producirse. Los planes de acción, conjuntamente
con las especulaciones, comenzaron a circular por todas
partes. En medio de este panorama, la Dra. Brundtland,
Directora de la OMS, realizaba una declaración en la
que animaba a todos los países a prepararse para un
posible ataque bioterrorista. Estas palabras hicieron que
muchos países terminaran de decidirse a movilizar sus
recursos para desarrollar planes de actuación dirigidos
a la prevención y/o al tratamiento de un supuesto ata-
que bioterrorista, o bien a actualizar aquellos planes 
y actividades relacionadas con la llamada guerra nu-
clear, biológica y química (NBQ) que durante años ha-
bían estado preparando y discutiendo en comités na-
cionales que contaban con poca capacidad ejecutiva
y eficacia no contrastada.
Los problemas que desde entonces se viven están
afectando de lleno a la salud y la calidad de vida de
los ciudadanos. En unos casos, sufriendo los efectos
de la guerra de forma directa, con sus habituales acom-
pañantes: el hambre, las enfermedades, las heridas y
lesiones de guerra, la pobreza como gran generadora
de una pérdida de salud y los problemas psicológicos
asociados1. En otros, sobre todo en los países más in-
dustrializados, la crisis económica, con miles de tra-
bajadores despedidos y la vivencia de una cierta in-
certidumbre sobre posibles ataques bioterroristas,
cobran realismo día a día a la vista de la aparente re-
cesión económica y de la aparición de nuevos casos
de carbunco en los EE.UU., sin que las investigacio-
nes puedan identificar de forma concreta los puntos y
rutas de exposición.
Evidentemente, este panorama permitiría muchas
opiniones y comentarios, pero estas reflexiones van
orientadas a aquellos aspectos más relacionados con
la salud. Preguntas del tipo de ¿los profesionales de
la salud pública tienen algo que decir ante un posible
ataque bioterrorista?, o bien ¿los epidemiólogos co-
nocemos suficientemente estos temas como para
hacer frente a esta responsabilidad? deberían ser ana-
lizadas con mayor profundidad.
Todos hemos pasado por un período de aprendi-
zaje en el que hemos adquirido conocimientos sobre
enfermedades infecciosas habituales y algunas otras
no tan frecuentes. También se nos han transmitido 
conocimientos adecuados sobre toxicología para re-
solver los problemas que normalmente ocurren en la
sociedad. Sin embargo, muy pocos de nosotros hemos
sido entrenados para responder a un ataque bioterro-
rista.
Aunque tradicionalmente este tipo de problemas se
ha considerado poco probable, o se ha pensado que
estaba en manos de los militares, la verdad es que la
salud pública tiene mucho que decir en estas situacio-
nes, ya que afectan directamente a áreas como el en-
trenamiento de los profesionales, los sistemas de vigi-
lancia epidemiológica, el estudio y análisis de brotes
epidémicos, el conocimiento de la gestión de una cri-
sis, la construcción de planes de emergencias sanita-
rias y los métodos y mecanismos de comunicación del
riesgo a la población.
¿Pero qué podemos encontrar en la bibliografía acer-
ca de estos ataques, qué tipo de ataques podemos es-
perar y cuál es el papel deberíamos ejercer?
Sorprende que en los últimos 5 años se pueda en-
contrar en la literatura científica bastantes artículos que
plantean este problema, incluso documentos de agen-
cias dedicadas a la salud pública que explican dónde
pueden estar los problemas y cuál sería la mejor forma
de prevenirlos. Sin embargo, pocas veces les hemos
prestado la debida atención. En las últimas semanas,
y ante la aparición de los primeros casos de carbun-
co pulmonar, uno de los primeros agentes candida-
tos a formar parte de un ataque bioterrorista, han co-
menzado a aparecer en Internet numerosas páginas
que contienen documentos muy relevantes sobre el
tema, pero como a veces ocurre en este medio de in-
formación, el lector queda sobrepasado sin saber cuál
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EDITORIAL
Bioterrorismo y salud pública
(Bioterrorism and public health)
es el mejor de los artículos o documentos de sínte-
sis por el que debemos empezar a actualizarnos, aun-
que sólo sea como forma de adquirir información y
estar al día sobre un problema potencial de salud pú-
blica.
Exposición y riesgo
Estamos ante una nueva situación que se define
por el interés que tienen algunas organizaciones y per-
sonas por conseguir generar crisis agudas basadas
en actuaciones que produzcan tasas de mortalidad muy
elevadas, de manera que, de forma indiscriminada 
y deliberada, se genere confusión, incertidumbre y caos
en los sistemas. Existen dos formas básicas para lle-
gar a conseguir este efecto. La más común consiste
en generar la destrucción con explosivos en un área
localizada, con el consiguiente efecto sobre la vida 
y la salud de la población que se encuentre en dicho
lugar. La menos común, hasta ahora, es la de utilizar
un mecanismo de penetración y propagación en la 
población, poco evidente durante los primeros mo-
mentos, hasta que se produce una gran onda epidé-
mica, por lo general de una enfermedad con alta le-
talidad. Esta segunda posibilidad de propagación,
aunque utilice rutas de exposición inicialmente ri-
dículas (esporas en cartas enviadas a personas con-
cretas), no debe ser menospreciada porque podemos
vernos envueltos en una situación grave. En ambos
casos, el miedo, la ansiedad y una sensación de pér-
dida de libertad desencadenarían un aumento en la
incidencia de trastornos psicológicos, cuya factura en
la sociedad se haría sentir en el transcurso de los
meses.
Sin embargo, la percepción del riesgo es baja com-
parada con la preocupación de las autoridades, y esto
se debe a que cuando hablamos de riesgo bajo, en re-
alidad nos estamos refiriendo a la probabilidad de 
exposición. El riesgo real entendido como riesgo rela-
tivo, es decir tener la enfermedad si se ha estado 
expuesto frente a la probabilidad de enfermar entre los
no expuestos, no es bajo en ninguno de los agentes
de que se sospecha que pueden llegar a ser candida-
tos de un ataque bioterrorista. La baja probabilidad de
exposición está estrechamente unida a una distribución
según persona, tiempo y lugar poco homogénea, lo que
añade matices a la percepción del verdadero riesgo. Las
amenazas parecen tener más probabilidad de llegar a
ser reales en ciertas ciudades de los EE.UU. que en
otras zonas geográficas. Estar relacionado con alguna
actividad del gobierno parece perfilarse como otro fac-
tor de riesgo. Otras variables asociadas al tiempo y a
la persona, en los términos más tradicionales de la epi-
demiología descriptiva, se podrían deducir con facilidad
si pudiéramos conocer ciertos detalles del pensamiento
de los autores. Todo esto hace que un ciudadano eu-
ropeo que viva en una aldea tenga una percepción del
riesgo infinitamente inferior a la que tendría si él mismo
fuera turista en Nueva York.
Incertidumbre e inversión pública
Antes de que los ataques fueran una realidad, las
inversiones públicas para investigar sobre bioterroris-
mo o simplemente el desarrollo de planes de actuación
preventivos eran duramente criticados, argumentando
que se trataba de una inversión cara para una proba-
bilidad de exposición baja. Por el contrario, la tubercu-
losis, la malaria y otras enfermedades infecciosas más
comunes, siendo realidades más dramáticas, no gozan
de la inversión pública necesaria2. De hecho, estos mis-
mos argumentos resurgieron en el momento más
agudo del ataque con esporas de B. anthracis en los
EE.UU. Comparar, en términos de inversión pública ne-
cesaria para remediar estos problemas, los efectos del
ataque actual de carbunco con los millones de muer-
tes que se cobra la tuberculosis en el mundo, es algo
que no necesita comentarios.
Sin embargo, cuando hablamos de ataques biote-
rroristas, debemos pensar que estamos frente a algo
intencionado, difícil de detectar por los sistemas de vi-
gilancia habituales, de un diagnóstico diferencial pro-
blemático y con un gran poder destructor caso de no
controlarse a tiempo. Lo que ahora vemos como 17 casos
de carbunco, con sólo cuatro individuos fallecidos, po-
dría haberse convertido en una grave epidemia con de-
cenas de casos si no fuera por el tremendo esfuerzo
que se está llevando a cabo en prevención. No hay duda
de que los cientos de casos tratados de forma profiláctica
y otros tantos sometidos a estrictas revisiones clínicas
están limitando la cifra de afectados, lo que impide ver
con claridad la necesidad de invertir en prevenir y pa-
liar los efectos de estos ataques. No estamos ante una
situación habitual de propagación de una enfermedad,
en cuyo caso sabríamos cómo tomar decisiones acer-
ca de su control y las inversiones que hay que realizar,
usando como guía los indicadores de morbimortalidad
poblacional transformados o no en índices de carga de
enfermedad, los denominados DALY.
Todavía no conocemos detalles sobre la intensidad
del ataque de carbunco, ni tan siquiera si se van a li-
mitar a este tipo de ataque. Por tanto, estamos condi-
cionados a trabajar en medio de la incertidumbre, ba-
sándonos en información no elaborada por profesionales
de la salud y frente a riesgos y rutas de exposición no
siempre conocidas. Los efectos sobre la población po-
drían ser muy graves en pocos días si no se estable-
cen mecanismos de detección adecuados y se com-
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plementan con una búsqueda activa de los casos. Esto
supone, necesariamente, reforzar los sistemas de vi-
gilancia actuales, informar adecuadamente acerca de
los mecanismos de respuesta y alarma y crear un plan
ad hoc bien estructurado. Para todo ello es preciso in-
vertir recursos adicionales.
Tipos de riesgos
Desde hace varios años los documentos que se han
publicado en relación con este tipo de ataques han cen-
trado sus estudios en una división clásica denomina-
da nuclear, biológica y química. De las revisiones exis-
tentes, que tratan el tema en detalle, las aparecidas en
el portal de la Agency for Toxic Substances and De-
seases Registry3 y la publicada en el MMWR4 son las
más sencillas y clarificadoras para nuestros propósi-
tos iniciales. Los Centers for Diseases Control (CDC)
han clasificado este tipo de ataques en tres grupos, 
y han utilizado para ello variables del tipo: tasa de mor-
talidad; capacidad para generar pánico en la población;
diseminación y transmisión persona a persona, y tipo
de respuesta de las autoridades de salud. Dentro de
cada grupo se trata de diversos agentes biológicos y
químicos, por lo que sugiero a los lectores interesados
su revisión.
Así, la diseminación del virus de la viruela, clasifi-
cada en el grupo de mayor riesgo, produciría proble-
mas muy serios en la población, dado que durante los
primeros síntomas de esta enfermedad el diagnóstico
de sospecha no es nada fácil, tanto por el desconoci-
miento de una entidad no vista por la mayoría de los
médicos actualmente en activo como por la propia di-
ficultad del diagnóstico en esta fase. Cuando se con-
firmase el diagnóstico del primer caso, el número de
los infectados sería ya muy elevado y las respuestas
muy complicadas: falta de disponibilidad de vacunas,
alta letalidad, transmisión persona-persona elevada, 
etcétera.
En el año 1983 se realizó un ensayo en dos ciuda-
des de los EE.UU. para comprobar el comportamiento
y la reacción de las autoridades sanitarias y de los sis-
temas de emergencia ante un ataque biológico. La si-
mulación fue tan real que el caos dejó sorprendidos a
todos los que habían diseñado la experiencia5. Desde
entonces los argumentos en favor de la preparación ante
un posible ataque bioterrorista ha ido en aumento.
Crisis, información y formación
En estas situaciones la información es clave. En esta
crisis, diversas organizaciones han desarrollado siste-
mas de información en Internet que se actualizan en
función de la realidad del momento. Entre las más cer-
canas a nosotros, por tratarse de un organismo de salud
pública, cabe destacar la creada por los CDC, que han
centrado sus esfuerzos en los siguientes puntos: la rá-
pida difusión de la declaración de alerta, la definición
de caso, la información actualizada de los casos con-
firmados y de los expuestos, las pautas sobre profila-
xis y tratamiento, las guías sobre el manejo de una carta
sospechosa, la creación de almacenes de medica-
mentos, los planes de actuación y la estructuración de
una red de laboratorios6. Finalmente, cabe destacar una
actuación de trascendental importancia: una declara-
ción modelo, por parte de este organismo, donde se
hace una asunción explícita de la responsabilidad ab-
soluta sobre la salud pública del país en medio de la
crisis7. Cuando haya transcurrido el tiempo suficiente
como para realizar un profundo y objetivo análisis de
la crisis, este conjunto de actuaciones, debidamente or-
ganizadas, deberá servir de enseñanza para futuros epi-
demiólogos. Además, otras organizaciones se han su-
mado a este esfuerzo y han colocado información
científica fácilmente accesible y bien organizada. Cabe
destacar los accesos especiales del PubMed y del Up-
ToDate, tratando de cubrir la formación médica de todo
el sistema en un tiempo rápido. 
Otro punto relevante en esta crisis tiene que ver con
la formación de los profesionales. Al tratarse de un ám-
bito nuevo para todos, se está dando mucha importancia
al reciclaje de conocimientos sobre agentes potencia-
les. Los médicos de atención primaria deben ser el ob-
jetivo básico de esta actualización de conocimientos,
ya que son ellos los que deben poner bajo sospecha
y dar la primera voz de alarma ante un caso probable.
El estudio del brote y la aplicación de los criterios de
alerta sanitaria y de las medidas de salud pública siem-
pre estarán detrás de un diagnóstico de sospecha y/o
certeza. La rapidez del mismo es clave y por ello la for-
mación también lo es8.
Desarrollo de la investigación en salud pública
No hay duda sobre la necesidad de actuar, a par-
tir de una organización con prestigio y con un cierto
carácter piramidal, escalonando actividades, distribu-
yendo responsabilidades y facilitando información con-
tinua y actualizada. La preparación para la guerra fría
hizo que EE.UU. desarrollara su actual sistema de for-
mación de epidemiólogos, conocido como el Servi-
cio de Inteligencia Epidemiológico (Epidemic Intelligen-
ce Service-Epidemiology Program Office), que a la 
postre ha sido uno de los pilares de la estructura y 
de la actividad de los CDC9. Los sistemas de vigi-
lancia que se utilizan en la mayoría de los países no
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controlan en tiempo real la información de base. Por
está razón, los CDC están desarrollando, en esta cri-
sis, una búsqueda activa y extensa de casos. Estos mis-
mos sistemas funcionan bien para enfermedades 
infecciosas, pero el grado de infradiagnóstico, para casos
de compuestos químicos, no está cuantificado. La OMS
está empeñada en el desarrollo de un sistema que cubra
este tipo de riesgos en todo el mundo. Mientras tan-
to, sólo queda esperar que el conflicto actual facilite 
conocimientos interdisciplinarios y favorezca la inves-
tigación en salud pública de cara a potenciar sistemas
de vigilancia ya existentes y crear otros que preci-
san de información no inicialmente a nuestro alcan-
ce, como son los puntos de exposición a tóxicos quí-
micos.
Manuel Posada de la Paz
Centro de Investigación sobre el Síndrome del Aceite
Tóxico. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
Correo electrónico: mposada@isciii.es
Nota del autor: «Las opiniones vertidas en este artículo son res-
ponsabilidad únicamente del autor y no reflejan necesariamente
la opinión de la institución a la que está afiliado.»
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rrorism/indterr.html. September, 24th, 2001. Nota: este docu-
mento fue retirado de la página web de la ATSDR al día
siguiente por motivos de seguridad. La cita ha sido autoriza-
da por la ATSDR para fines científicos y puede ser facilitada
desde nuestro centro previa petición escrita.
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