Trabalho Final de Mestrado Integrado, Ciências Farmacêuticas, Universidade de Lisboa, Faculdade de Farmácia, 2017Background: Oral anticoagulation is essential following post-operative atrial fibrillation. Although warfarin is commonly used, its efficacy is dependent on the achievement of a time in therapeutic range above 65%. Non-vitamin K oral anticoagulants are an alternative option, however the optimal time to initiate post-operatively is unknown, due to 'recent surgery' often being cited as an exclusion criteria within phase III clinical trials.
Purpose: To compare the management of oral anticoagulation for stroke prevention in postoperative atrial fibrillation after cardiothoracic surgery.
Methods: An ambispective study was conducted at large tertiary centre analysing patients that developed postoperative atrial fibrillation after cardiothoracic surgery from January 2016 to January 2017 reviewing both patient and surgical data.
Results: Sixty-four patients developed postoperative atrial fibrillation, of which 39 (60.9%) and 25 (39.1%) were prescribed warfarin and non-vitamin K oral anticoagulants (NOACs), respectively. 14 (51.9%) patients had a confirmed time in therapeutic range below 65%, reflecting poor anticoagulant control with warfarin. NOACs were initiated on an average of 8.36 ± 3.74 days post-operatively. 22 (62.9%) patients in the warfarin group and 13 (65.9%) patients in the NOAC group were confirmed to be in sinus rhythm six weeks after discharge. Among these patients, 14 (40.0%) stopped the anticoagulation after restoration of sinus rhythm, of which were more likely to continue if were receiving a NOAC.
Conclusion: Whilst warfarin is commonly initiated for post-operative atrial fibrillation, a time in therapeutic range below 65% for warfarin shows that acute optimal anticoagulation management is difficult to achieve, especially for the short term patients that revert back in to sinus rhythm. NOACs may possibly be a more effective alternative, initiating eight days post operatively. However further studies need to be conducted to ensure optimal dose of these agents as well as the ideal timeframe to initiate anticoagulation in the acute post-operative phase.Introdução: A fibrilhação auricular (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica e está associada ao aumento da mortalidade e morbilidade, assim como a hospitalizações frequentes e à redução da qualidade de vida. A fibrilhação auricular pós-operatória (FAPO) é uma variante da FA clássica que se caracteriza pelo diagnóstico de um novo caso de FA, habitualmente auto-limitada, após realização de cirurgia-major (tipicamente cardíaca) em doentes que se encontravam em ritmo sinusal previamente ao procedimento cirurgico e sem historial clínico prévio desta arritmia. Estima-se que a FAPO ocorra em cerca de 30% das cirurgias-major.
Neste sentido, a terapêutica anticoagulante é essencial como profilaxia para o acidente vascular cerebral, sendo que tanto os anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NACOs) (apixabano; dabigatrano; edoxabano; rivaroxabano) como os antagonistas da vitamina K (AVK) (varfarina; acenocumarol) se revelam eficazes na prevenção do acidente vascular cerebral na fibrilhação auricular.
Embora a varfarina seja amplamente usada na prática clínica, a sua eficácia está dependente da manutenção da percentagem de tempo no intervalo terapêutico a um nível superior a 65%. Por sua vez, os NACOs revelam-se como uma alternativa à varfarina, sendo referidos como opção preferencial nos normativos das mais reconhecidas sociedades de cardiologia. No entanto, o tempo ideal para iniciar a terapêutica com estes agentes no perído pós-operatório carece de investigação, devido à exclusão desta população dos ensaios clínicos randomisados de fase III.
Desta forma, no âmbito do programa Erasmus, este projeto foi desenvolvido durante os três meses em que tive a oportunidade de integrar o Departamento de Farmácia do Hospital St. Bartholomew sediado em Londres, Reino Unido. Tendo sido proposto pelo responsável deste departamento, este estudo teve como objetivo aprofundar o conhecimento relativamente ao tratamento ótimo e efetivo com anticoagulantes orais e, em última análise, permitir a otimização, eficácia e segurança destes agentes. Além disso, refletindo o importante papel do farmacêutico enquanto membro integrado numa equipa multidisciplinar de profissionais de saúde, este projeto permitiu de igual forma, a promoção da discussão com cirurgiões, médicos e enfermeiros acerca do potencial de possíveis mudanças a adotar futuramente na prática clínica de modo a garantir uma melhor gestão da FAPO, e consequentemente proporcionar os melhores cuidados em saúde a estes utentes.
Objetivos: Este estudo teve como propósito comparar a gestão da terapêutica anticoagulante oral na fibrilhação auricular pós-cirurgia cardiotorácica.
Deste modo, foram formuladas quatro questões de investigação:
1. Qual percentagem de pacientes prescritos com varfarina que demonstrou um tempo no intervalo terapêutico superior a 65%, seis semanas após a alta hospitalar?
2. Qual é a dosagem adequada de NACOs no período pós-operatório?
3. Qual é o momento ideal para iniciar terapêutica com NACOs no período pós-operatório?
4. Os anticoagulantes orais foram descontinuados nos doentes que revelaram reversão para ritmo sinusal seis semanas após a alta hospitalar?
Assim, tendo como ponto de partida as questões supracitadas, foram definidos os seguintes objetivos específicos para este estudo:
i) Avaliar a eficácia da varfarina no período pós-operatório;
ii) Investigar as tendências e padrões na prática clínica em relação à NACOs (i.e., escolha do NACO prescrito, dosagem, período pós-operatório de iniciação terapêutica);
iii) Esclarecer as características envolvidas na hipótese de considerar a redução da dose de NACOs, bem como o prazo ideal para iniciar a terapêutica com estes fármacos no período pós-operatório;
iv) Identificar o número de doentes que revertem para ritmo sinusal (RS) seis semanas após a cirurgia cardiotorácica;
v) Analisar as taxas de descontinuação de anticoagulantes orais, quando é verificada a reversão para RS.
Métodos: Foi conduzido um estudo ambiespectivo em doentes que desenvolveram fibrilhação auricular pós operatória entre janeiro de 2016 e janeiro de 2017.
O estudo compreendeu duas fases distintas; Uma retrospetiva e uma prospectiva (desenho ambiespectivo). As informações presentes nos registos médicos dos utentes submetidos a cirurgia entre os dias 1 de janeiro de 2016 e 31 de janeiro de 2017 foram avaliadas retrospectivamente para determinar a amostra de interesse para estudo com base nos critérios de eligibilidade definidos. Foram igualmente consultados retrospectivamente os registos de distribuição da farmácia e os relatórios de controlo de stocks para identificar todos os doentes com prescrições de varfarina ou novos anticoagulantes orais nas alas cardiotorácicas durante o período de coleção de dados. Foram assim constituídos dois coortes de exposição, de acordo com o subgrupo farmacoterapêutico adotado (AVK vs NACO).
Foram analisados os registos de prescrição de fármacos e notas médicas eletrónicas, a fim de selecionar de entre os pacientes prescritos com estes anticoagulantes orais, os que foram dispensados do hospital com um diagnóstico confirmado de fibrilhação auricular pós-operatória. Dados demográficos, historial médico e estudos laboratoriais foram analisados.
Foram definidas como variáveis de interesse, os valores de tempo no intervalo terapêutico especificamente para o grupo-varfarina; o NACO prescrito, respetiva dose e dia de inicio da terapêutica no período pós-operatório para o grupo-NACO; CHA2DS2‐VASc score, tendo sido realizada a estratificação de risco para tromboembolismo e acidente vascular cerebral para ambas as coortes através da análise dos fatores de risco individuais.
A fase prospetiva decorreu desde 31 de Janeiro até 28 de abril de 2017 e serviu para recolher os dados das consultas de follow-up, realizadas em média cerca de seis semanas após cirurgia no Hospital St. Bartolomew. Através da consulta deste dados obteve-se assim informação sobre a reversão para ritmo sinusal (ou não), a consequente descontinuição dos anticoagulantes orais.
Os valores de International Normalized Ratio (INR) que estão na origem do cálculo do tempo no intervalo terapêutico foram obtidos através de contactos estabelecidos com as clínicas de anticoagulação onde estes utentes realizavam as mediações do INR. Estes valores foram obtidos prospetivamente para os doentes que continuaram a terapia com varfarina e consequente monitorização de INR coincidente com a fase prospetiva do estudo.
Os dados recolhidos foram analisados recorrendo a estatística descritiva univariada e bivariada. Os dados discretos são apresentados como frequências absolutas e relativas, enquanto que os dados contínuos são apresentados através da tendência central e medidas de dispersão, incluindo média, mediana e desvio padrão. A análise bivariada serviu para comparar as características dos utentes das duas coortes de doentes expostas aos dois diferentes tratamentos e verificar se as características dos doentes, nomeadamente o seu perfil de risco de AVC ou risco hemorrágico, poderiam justificar a sua inclusão num ou noutro grupo farmacoterapêutico. Dado o tamanho amostral e a distribuição não-normal dos dados, foram selecionados testes não-paramétricos; o chi-quadrado e a sua extensão peloo teste Exacto de Fisher foram utilizados para analisar dados categóricos e o teste Wilcoxon Mann-Whitney para analisar dados contínuos. O intervalo de confiança considerado foi de 95%. Todos os dados foram analisados usando o IBM Statistical Software Package for Social Sciences (SPSS, versão 24).
O protocolo deste estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital St. Bartolomew, sob o número 8021.
Resultados: Sessenta e quatro utentes desenvolveram fibrilhação pós-operatória, dos quais 39 (60.9%) e 25 (39.1%) foram medicados com varfarina e NACOs, respetivamente.
Foram obtidos 27 dados de valores de tempo no intervalo terapêutico (69% dos medicados com varfarina), sendo que 14 doentes (52%) demonstraram valores de tempo no intervalo terapêutico inferiores a 65%, refletindo fraco controlo e pouca eficácia da terapêutica anticoagulante com varfarina.
No que concerne à iniciação de NACOs no período pós-operatório, foi revelado que a terapêutica com estes anticoagulantes teve inicio, em média, 8.36 ± 3.74 dias após realização do procedimento cirurgico.
Relativamente à reversão para RS, 22 doentes (62.9%) do grupo da varfarina e 13 doentes (65.0%) do grupo dos NACOs tinham revertido para RS seis semanas após a alta hospitalar. De entre estes doentes, um total de 14 (40.0)% discontinuou os anticoagulantes orais após confirmação de ritmo sinusal.
Conclusões: Alcançar um tempo no intervalo terapêutico superior a 65% revela-se desafiante e díficil de alcançar no que diz respeito à terapêutica com varfarina, sendo tal facto demonstrado pela proporção de pacientes que demonstraram valores que expressam a baixa eficácia deste agente, ainda que eventualmente resultante da sua utilização em contexto real onde questões associadas ao estilo de vida, inclusivamente alimentares e de adesão à terapêutica, poderão influenciar profundamente a capacidade de autogestão do doente.
Deste modo, os anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K, iniciados oito dias após cirurgia cardiotorácica, podem constituir uma alternativa mais efetiva na tromboprofilaxia associada à fibrilhação auricular. No entanto, será prudente confirmar estes dados em amostras de maior dimensão dadas as limitações deste exercício académico.
Estudos adicionais devem igualmente ser realizados de modo a estabelecer a dose ideal, bem como o período apropriado para iniciar a terapêutica anticoagulante com estes agentes na fase aguda do pós-operatório
