Lokar, Katarina

Zadnik, Vesna

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

  Breme kožnega melanoma v Sloveniji in kazalniki kakovosti obravnave: poročilo nacionalnega klini čnega registra kožnega melanoma za obdobje 2017-2020  Melanoma burden in Slovenia with the quality of care indicators: the report of the national clinical melanoma registry for the period 2017-2020.    Vesna Zadnik in Katarina Lokar    Povzetek  Na Onkološkem inštitutu Ljubljana smo leta 2018 v ok iru Registra raka Republike Slovenije vzpostavili prvi nacionalni onkološki klinični register – klinični register kožnega melanoma. Poleg kazalnikov bremena raka (incidence, prevalence in preživetja), ki jih že 70 let spremljamo v okviru nacionalnega Registra raka, lahko sedaj na populacijski ravni merimo tudi kazalnike kakovosti obravnave bolnikov z melanomov.  Kožni melanom sodi med rake, pri katerih incidenca v z dnjih desetletjih najbolj strmo narašč . Število novo zbolelih že presega mejo 600 oseb letno s čimer zavzema kožni melanom 6. mesto med vsemi novo odkritimi raki. Tako po incidenci, kot po umrljivosti je Slovenija zelo visoko na lestvici evropskih držav; po preživetju pa se uvrščamo nad evropsko povprečj . Kazalniki kakovosti obravnave in skladnosti obravnav s smernicami so na voljo za zbolele od leta 2017 naprej. Stroka si je že postavila ciljne vrednosti za vsakega od definiranih kazalnikov - kar nekaj postavljenih ciljev ostaja še pred nami.      Klju čne besede: kožni melanom, register raka, incidenca, klinični register, kazalniki kakovosti   Uvod  Zbiranje podatkov o bolnikih z rakom ima v Sloveniji dolgoletno tradicijo, saj imamo na Onkološkem inštitutu Ljubljana enega najstarejših populacijskih registrov raka v Evropi. Register raka Republike Slovenije (RRRS, Register) zagotavlja podatke o incidenci, prevalenci i  preživetju slovenskih onkoloških bolnikov neprekinjeno že od 1950. Prav kazalniki bremena rak predstavljajo izhodišče za ocenjevanje uspešnosti onkološke primarne in sekundarne preventive, diagnostike, zdravljenja, rehabilitacije in paliativne oskrbe ter za načrtovanje zmogljivosti in sredstev. Samo podatki o količini sredstev, namenjenih raznim programom, namreč še ne potrjujejo, da so ta sredstva učinkovito porabljena in da doprinesejo k boljšemu zdravju prebivalstva.  Podatki, ki se nanašajo na diagnostiko in zdravljenje o koloških bolnikov, so v populacijskih registrih raka skopi. RRRS tako beleži le osnoven nabor podatkov v povezavi z zdravljenjem; začetek zdravljenja in grobo opredelitev vrste terapije. Te informacije se praviloma nanašajo le na prvo zdravljenje, ki ga je bolnik deležen - progresi z datumi in terapijami se v populacijskih registrih raka tipično ne spremljajo sistematično. Dodatna težava je tudi časovni zamik pri prikazu kazalnikov, saj trenutno, zaradi nerednega prijavljanja in posledičnega časovno potratnega poizvedovanja pri izvajalcih, RRRS prikazuje podatke z eno do dve letnim zamikom glede na zastavljen časovni plan (kar pomeni dve do tri letni zamik glede na incidenčno leto). Kratkoročno in dolgoročno spremljanje kazalnikov za vrednotenje kakovosti bravnave onkoloških bolnikov omogočajo natančni podatki o vrsti bolezni in načinu diagnostike ter o postopkih zdravljenja in odzivu na zdravljenje, ki se zbirajo v t.i. kliničnih registrih.   Državni program obvladovanja raka 2017−2021 predvideva vzpostavitev kliničnih registrov v okviru RRRS za rake dojke, prostate, debelega črevesa in danke, pljučnega raka ter za kožni melanom. Gre za pet najpogostejših rakov, ki v slovenski populaciji zavemajo več kot polovico vseh rakov. Klinični registri naj bi sprotno spremljali kazalnike kakovosti v diagnostiki in zdravljenju pogostih rakov kot so celotni čas 18. šola o melanomu Onkološki inštitut Ljubljana                      03. & 04. marec 202245 obravnave bolnika od diagnoze do zdravljenja, skladnost obravnave z veljavnimi smernicami, število letnih obravnav pri posameznih izvajalcih, zaplete pri zdravljenju, preživetje, itd. Ti podatki bi omogočali ugotavljanje ter odpravljanje sistemskih odklonov ali p  tudi preverjanje izpolnjevanja meril za predvidene mreže onkoloških centrov.   Nacionalni klini čni register kožnega melanoma pri Registru raka Republike Slovenije  Na Onkološkem inštitutu Ljubljana smo leta 2018 v ok iru Registra raka Republike Slovenije vzpostavili prvi nacionalni onkološki klinični register – klinični register kožnega melanoma (KrMel). Prav pri kožnem melanomu se je namreč stroka prva poenotila glede nabora podatkov, ki jih je za spremljanje kakovosti obravnave potrebno beležiti; organizacijsko pa je vzpostavitev KrMel olajšala tudi v Sloveniji centralizirana obravnava bolnikov z napredovano obliko melanoma. Pr vila in postopki registracije v KrMel ostajajo skladni s trenutno veljavnimi načeli populacijskega RRRS kar omogoča direkten prenos podatkov med obema registroma ter hkratno poročanje tako kazalnikov populacijskega bremena raka kot kazalnikov kakovosti obravnave bolnikov.  Osnovni vir podatkov KrMel so patohistološki izvidi z diagnozo kožnega melanoma, ki jih Registru, trenutno še v obliki papirnih kopij, pošilja 11 slovenskih laboratorijev za patologijo. Iz njih izluščimo osebne podatke zbolelega, podatke o izvajalcu kirurškega zdravljenja ter patohistološke prognostične dejavnike. Ker sta prognoza in morebitno dodatno zdravljenje odvisna predvsem od prognostičnih dejavnikov primarnega tumorja, beležimo v KrMel vse podatke o primarnem tumorju opredeljene na standardiziranem patohistološkem izvidu; pri patohistoloških izvidih, ki niso strukturirani skladno z veljavnimi slovenskimi Priporočili za obravnavo bolnikov s kožnim melanomom izluščimo in kodiramo ustrezne podatke v procesu registracije v KrMel sami.  Skoraj vsi slovenski bolniki z melanomom, katerim je zaradi napredovane bolezni predlagano kirurško zdravljenje bezgavk, sistemsko zdravljenje ali obsevanje, so obravnavani na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Tudi določanje genetskih značilnosti tumorja je v Sloveniji za melanomske bolnike centralizirano: BRAF, NRAS in c-KIT mutacije za vse bolnike, ki potrebujejo sistemsko zdravljenje, določajo v laboratoriju za molekularno diagnostiko OIL. Osnovni vir podatkov o kakovosti obravnave melanomskih bolnikov je tako bolnikova zdravstvena dokumentacija na OIL: operacijski zapisniki, naročila sistemskih terapij, odpustna pisma, zapisi ambulantnih obravnav ter zapisi konzilijev, izvidi molekularnega laboratorija, ipd. Za izračun prevalence in preživetja bolnikov potrebujemo podatek, ki se imenuje vitalno stanje (ali je oseba na določeni datum živa, mrtva ali njenega vitalnega stanja ne poznamo). Register dobi ta podatek za vse osebe zapisane v Registru dnevno iz Centralnega registra prebivalstv.  Breme kožnega melanoma v Sloveniji in svetu  Ocenjujejo, da v svetu letno za kožnim melanomom zboli skoraj 325.000 oseb. Bolezen je pogostejša med belci, ki živijo v bližini ekvatorja, kjer je sevanje UV močnejše. Incidenca je največja v Avstraliji in na Novi Zelandiji, sledita Severna Amerika in Severna Evropa, najmanjša pa je v Aziji. Ocenjena povprečna starostno standardizirana incidenč a stopnja (evropski, stari standard) za leto 2020 je bila v Evropi 17,8 zbolelih na 100.000 prebivalcev. Slovenija je z vrednostjo 26,1/100.000 precej nad evropskim povprečjem; najvišja je bila incidenca na Danskem in Nizozemskem (39,3/100.000 in 36,5/100.000). Relativno nizka umrljivost kaže na povprečno dokaj dobro prognozo bolezni. Letno zaradi kožnega melanoma na svetu umre 57.000 oseb. V Evropi ima najvišjo starostno standardizirano umrljivostno stopnjo Slovaška, Slovenija pa je z 3,8 umrlimi na 100.000 prebivalcev takoj za njo, kar na drugem mestu na lestvici  27. držav Evropske unije.   Kožni melanom sodi med rake, pri katerih incidenca v zadnjih desetletjih najbolj strmo narašč . V Sloveniji se je v zadnjih desetih letih groba incidenčna stopnja letno povečala za 2,4 %, starostno standardizirana pa za 0,7 %. Število novo zbolelih že presega mejo 600 oseb letno s čimer zavzema kožni melanom 6. mesto med vsemi novo odkritimi raki. Leta 2020 je za invazivnim kožnim melanomom zbolelo 652 prebivalcev Slovenije. 18. šola o melanomu Onkološki inštitut Ljubljana                      03. & 04. marec 202246 Umrljivost se s časom ne spreminja. Povprečno letno za kožnim melanomom umre okrog 125 ljudi. Osnovni epidemiološki kazalniki so prikazani v Tabeli 1.   Melanom največkrat vznikne na trupu – pri moških v več kot polovici vseh novih primerov, pri ženskah pa pri več kot tretjini. Mediana starosti ob diagnozi se je v zadnjih tridesetih letih dvignila za več kot deset let in je v zadnjih letih 64 let. Ključna za prognozo bolezni je debelina tumorja ob diagnozi. V zadnjih tridesetih letih se je delež bolnikov, ki so imeli ob diagnozi tumor tanjši od 0,8 mm enkrat povečal – bolniki z melanomom tanjšim od 0,8 mm predstavljajo zdaj že skoraj polovico vseh odkritih melanomov. Čisto petletno preživetje bolnikov z melanomom se povečuje; od 56,6 % pri zbolelih v letih 1984 do 1986 se je preživetje povečalo na 92,1 % pri zbolelih v letih 2014-2016. Podatki raziskav EUROCARE in CONCORD kažejo, da je Slovenija ena izmed tistih držav, kjer se je preživ tje skozi leta izboljševalo najhitreje. Rezultati zadnje raziskave Concord-3, kjer so primerjali preživetja 1.553.109 bolnikov s kožnim melanomom iz 59 držav, postavljajo Slovenijo med države z nadpovprečnim preživetjem, v skupino 17 evropskih držav s pet-letnim čistim preživetje nad 85 %.                                 Tabela 1:  Osnovni epidemiološki podatki kožnega melanoma, Slovenija 2017─2020. *Povprečna letna sprememba je statistično značilna pri stopnji tveganja 0,05.          INCIDENCA (povpre čje v obdobju 2017-2020) Moški Ženske Oba spola Število novih primerov v enem letu 315 298 613 Odstotek med vsemi raki (%) 5,8 5,9 5,8 Mesto po pogostnosti med vsemi raki 5 5 6 Odstotek med vsemi raki razen kožnega (%) 7,3 7,6 7,5 Tveganje raka do 75. leta starosti (KT) (%) 1,7 1,6 1,7 Groba incidenčna stopnja na 100.000 30,3 28,5 29,4 Starostno standardizirana incidenčna stopnja (SSS) na 100.000 (W) 16,0 16,0 15,7 Ocenjeni delež letne spremembe grobe inc. stopnje zadnjih 10 let (%) 2,1* 2,8* 2,4* Ocenjeni delež letne spremembe SSS zadnjih 10 let (%) -0,04 1,5 0,7 UMRLJIVOST (povpre čje v obdobju 2017-2020)       Število smrti v enem letu 68 57 125 Odstotek med vsemi smrtmi zaradi raka (%) 1,9 2,0 2,0 Tveganje smrti za rakom do 75. leta starosti (KT) (% 0,3 0,2 0,3 Groba umrljivostna stopnja na 100.000 6,5 5,5 6,0 Starostno standardizirana umrljivostna stopnja (SSS) na 100.000 (W) 3,0 1,9 2,4 Ocenjeni delež letne spremembe grobe umr. stopnje zadnjih 10 let (%) -0,6 0,7 0,06 Ocenjeni delež letne spremembe SSS zadnjih 10 let (%) -3,2 -2,2 -2,8* PREVALENCA (na dan 31. 12. 2020)       Število živih oseb z diagnozo raka ob koncu leta 2019 (prevalenca) 3512 4217 7729 Število živih oseb z diagnozo raka na 100.000 (prevalenčna stopnja) 333,1 403,3 368,0 1-letna prevalenca 313 298 611 5-letna prevalenca 1331 1326 2657 18. šola o melanomu Onkološki inštitut Ljubljana                      03. & 04. marec 202247 Kazalniki kakovosti obravnave  KrMel sledi bolnika in beleži ključne mejnike v njegovi obravnavi od pojava prvih simptomov bolezni pa do smrti. Ti podatki so osnova za pripravo poročila o skladnosti obravnave s smernicami. Skladnost s smernicami se poroča ločeno za izvedene diagnostične posege, za kirurško zdravljenje, radioterapevtko zdravljenje ter sistemsko zdravljenje in sicer glede na stadij bolezni ter leto diagnoze.  Dodatno so iz zbranih podatkov oblikovani tudi pregledni kompozitni kazalniki kakovosti. Ob sodelovanju kolegov klinikov patologov, onkoloških kirurgov, radioterapevtov in internistov onkologov smo oblikovali 24 kazalnikov kakovosti, ki so razvrščeni v 15 kategorij – Tabela 2. Za razliko od kazalnikov bremena raka (incidenca, prevalenca, preživetje, umrljivost), ki imajo v onkološki epidemiologiji jasne, mednarodno dogovorjene definicije, pa konkretnih zgledov za kazalnike kakovosti obravnave bolnikov z melanomom v mednarodnem prostoru ni veliko. Nekaj smo jih vseeno poiskali, končne definicije pa so prilagojene slovenskemu sistemu. Za vsak kazalnik je postavljena tudi ciljna vrednost. Kazalnik se računa letno in za celotno predstavljeno obdobje. V Tabeli 2 so pokazane vrednosti za leta 2017, 2018, 2019 in 2020. Kjersmo ciljno vrednost že dosegli, so celice obarvane zeleno. Kazalniki za katere podatki še niso na voljo so značeni z belo. Kar nekaj postavljenih ciljev ostaja še pred nami.      Kazalniki kakovosti Ciljna vrednost Leto 2017 2018 2019 2020 2017-2020 1. Ekscizija 1a Diagnoza s pomočjo ekscizijske biopsije (EB) 95% 97,0 95,5 96,3 96,0 96,2 1b EB je izvedel kirurg ali dermatolog 95% 98,3 99,2 95,6 86,6 94,9 2. Standardiziran patohistološki izvid  2a Patohistološki izvid je bil izdan v treh tednih po odvzemu vzorca 95%           2b Patohistološki izvid vsebuje vse podatke 95% 24,5 43,4 51,6 76,0 48,9 3. Reekscizija 3a Reekscizija primarne brazgotine pri stadiju T1a in višje 95%           3b Kirurg je bil isti kot pri eksciziji 95%           3c Časovni interval v treh mesecih po datumu ugotovitve  95%           4. Biopsija varovalne bezgavke (SNB) 4a SNB pri stadiju T1b in višje  80% 80,0 77,5 78,7 78,1 78,6 4b SNB je izvedel kirurg onkolog 95% 99,0 100,0 99,1 98,6 99,2 4c Časovni interval v treh mesecih po datumu ugotovitve  95%           4d Standardiziran patohistološki izvid SNB  vsebuje vse podatke 95% 92,2 94,2 94,0 94,9 93,8 5. Multidisciplinarni konzilij 5 Multidisciplinarni konzilij za vse bolnike stadija III ali IV  95%           6. Limfadenektomija 6a Limfadenektomija pri stadiju III  85% 71,6 70,2 63,2 44,3 62,3 6b Limfadenektomijo je izvedel kirurg onkolog 95% 98,3 100,0 100,0 96,3 98,7 6c Časovni interval v štirih tednih po datumu ugotovitve 95%           18. šola o melanomu Onkološki inštitut Ljubljana                      03. & 04. marec 202248 7. Zamejitvena slikovna diagnostika 7 Zamejitvena slikovna diagnostika pri stadiju III in IV (PET CT ali CT)  95% 42,5 66,4 70,2 77,8 64,2 8. BRAF status 8 Določen BRAF status pri stadiju III in IV  75% 34,0 43,6 57,9 61,6 49,3 9. Adjuvantna radioterapija (RT) 9 Delež bolnikov z visokim tveganjem, ki je prejel adjuvantno RT  80% 75,8 58,3 84,4 66,7 71,3 10. Radioterapija 10 Delež zaključenih obsevanj 80% 97,1 92,1 98,0 95,4 95,6 11. Adjuvantna sistemska terapija  11 Delež bolnikov z adjuvantnim sistemskim zdravljenjem 60% 14,3 22,5 42,1 34,3 28,3 12. Sistemska terapija 12 Delež bolnikov na sistemskem zdravljenju pri stadiju IV (1.red) 60% 36,4 69,2 52,6 35,0 48,3 13. Zapleti sistemskega zdravljenja 13 Sledenje zapletom sistemskega zdravljenja 85% 86,4 87,0 86,0 85,0 86,1 14. Zaključeno sistemsko zdravljenje 14 Delež predčasno zaključenih sistemskih zdravljenj  < 15% 34,0 32,2 38,3 32,7 34,3 15. Klinične raziskave 15 Vključenost bolnikov v klinično raziskavo 15% 1,4 2,9 2,6 2,5 2,3 Tabela 2:  Kazalniki kakovosti obravnave slovenskih bolnikov s kožnim melanomom zbolelih med leti 2017─2020.   Ciljna vrednost je dosežena ali presežena   Ciljna vrednost ni dosežena    Vzpostavljajo se pogoji za spremljanje kazalnika  Literatura  1. Zadnik V, Lokar K, Tomšič S, Žagar T, eds. Poročilo klini čnega registra kožnega melanoma pri Registru raka Republike Slovenije za obdobje 2017-2020. Ljubljana: Register raka, 2022.  2. Zadnik V, Primic Žakelj M, Lokar K, Jarm K, Ivanus U, Zagar T (2017). Cancer burden in Slovenia with the time trends analysis. Radiol Oncol 51:47-55.  3. ECIS - European Cancer Information System: https://ecis.jrc.ec.europa.eu  4. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F (2021). Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 71: 209-49.    18. šola o melanomu Onkološki inštitut Ljubljana                      03. & 04. marec 202249

Melanoma burden in Slovenia with the quality of care indicators: the report of the national clinical melanoma registry for the period 2017-2020.

https://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=19486&dn=

Melanoma burden in Slovenia with the quality of care indicators: the report of the national clinical melanoma registry for the period 2017-2020.

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations