Mrak, Jana

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

27stoRItve MoBIlnIH  PAlIAtIvnIH tIMov  - ZZZsJana Mrak izvlečekIzhodišče za načrtovanje obsega programov zdravstvenih storitev ter za sklenitev pogodbe ZZZS s posameznim izvajalcem zdravstvenih storitev ter posledično finan-ciranje iz sredstev OZZ je Splošni dogovor. Ta za leto 2017 uvaja program mobilni paliativni tim, ki ga izvaja Splošna bolnišnica Jesenice. Zdravstvene storitve tega tima se obračunajo s storitvami s seznama 15.114 »Storitve mobilnega paliativnega tima« na novi vrsti zdravstvene dejavnosti 241 279. Obračun je lahko 100 %, 80 % ali 70 % v breme OZZ.Zaradi pomanjkanja specifičnih storitev se sicer za spremljanje paliativne oskrbe na različnih vrstah zdravstvenih dejavnosti v Sloveniji od 1.1.2015 uporablja nova vse-bina obravnave »Paliativna oskrba« s šifro 10 s seznama 12.V skladu s svojimi pristojnostmi ZZZS izvaja tudi nadzor programa, ki je lahko obmo-čni ali finančno medicinski. Pri pregledu zdravstvene dokumentacije, ki jo vključuje finančno medicinski nadzor, se preveri tudi ali so izpolnjena določila Splošnega do-govora v zvezi z njo. Tako se na primer v dokumentaciji pričakuje načrt paliativne obravnave bolnika, ki ga je izdelal mobilni paliativni tim.AbstractThe starting point for planning the scope of health services programs and for con-cluding a contract of National Health Insurance Institute of Slovenija (ZZZS) with an individual health care provider and consequently funding from the public funds is the General Agreement. For the year 2017 the mobile palliative theam carried out by the General Hospital Jesenice is introduced inthere. The medical services of this team are accounted for as the services in list 15.144 “Mobile palliative team servi-ces” on a new type of healthcare activity 241 279. The calculation can be 100 %, 80 % or 70 % charged to the public funds.Due to the lack of specific services the new content of the treatment »Palliative Care« with code 10 in list 12 is used to monitor palliative care in various types of healthcare activities in Slovenia from the 1st of January 2015. In accordance with its legal competencies ZZZS also implements program auditing which may be regional or financial medical. When reviewing medical records as part of financial medical auditing fullfilment of the General Agreement terms relating the-28reto shall also be examined. For example, in the clinical documentation, a palliative care plan for the patient prepared by the mobile palliative team is expected.UvodZavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) financira zdravstvene storitve kot delitev sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja po zdravstvenih dejavnostih, realizacija načrtovanega obsega pa se spremlja preko obračuna (1). Program zdra-vstvenih storitev in izhodišča za njegovo izvajanje ter oblikovanje cen v Republiki Sloveniji z vsakokratnim Splošnim dogovorom določijo partnerji (2):• Ministrstvo za zdravje,• Zdravniška zbornica Slovenije,• Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije,• Lekarniška zbornica Slovenije, • Skupnost slovenskih naravnih zdravilišč,• Skupnost socialnih zavodov Slovenije,• Skupnost organizacij za usposabljanje Slovenije in• Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.O spornih vprašanjih v zvezi s tem odloči Vlada Republike Slovenije (1,2).Splošni dogovor je tako izhodišče za načrtovanje obsega programov, ter za sklenitev pogodbe ZZZS s posameznim izvajalcem zdravstvenih storitev in posledično financi-ranje programa (1). Državni program paliativne oskrbe (državni program) je bil v Sloveniji sprejet leta 2010 (3), s Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2017 pa je uveden program »mobilni paliativni tim« v Splošni bolnišnici Jesenice (2). obračun paliativne oskrbe pred uvedbo programa mobilni palitivni timIz državnega programa paliativne oskrbe je razvidno, da se je v času njegovega spre-jema leta 2010 paliativna oskrba izvajala (3):• kot paliativna oskrba v okvirih standardne zdravstvene oskrbe,• dejavnost Slovenskega društva hospic,• na Onkološkem inštitutu v Ljubljani,• v bolnišnici Golnik – Kliničnem oddelku za pljučne in alergijske bolezni,• v Splošni bolnišnici Jesenice (izvajanje blažilne oskrbe),• v ambulantah za zdravljenje bolečine v slovenskih bolnišnicah.Splošni dogovor za pogodbeno leto 2010 (4) je sicer omogočal obračun paliativne oskrbe v bolnišnicah kot program neakutne bolnišnične obravnave, ki so ga izvajalci ZZZS zaračunavali na podlagi bolnišnično oskrbnih dni (obračun kot bolnišnični oskr-bni dan), večinoma pa je paliativne oskrba bolnikov obračunala v okviru veljavnih seznamov (šifrantov) za obračun ambulantnih zdravstvenih storitev na primarnem in sekundarnem nivoju, ki niso vsebovali storitev posebej za paliativno obravnavo.S 1.1.2013 je bila z aplikacijo Izdatki zdravstvenih storitev na nacionalni ravni uve-ljavljena elektronska izmenjava dokumentov za poročanja in obračun, ki vključujejo 29podatke o opravljenih zdravstvenih storitvah in izdanih materialih po zavarovani osebi, kjer je to mogoče (5). Prehod na poročanje o opravljenih storitvah po zavaro-vanih osebah je poenostavil tudi izvajanje nadzorov ZZZS in v Splošni bolnišnici Je-senice je bil leta 2014 opravljen finančni (administrativni) nadzor obračuna opra-vljenih storitev na dejavnosti anesteziologije, renimatologije in perioperativne me-dicine (VZD 202 204) v katerem se je izpostavilo vprašanje obračuna srednje obsež-nega pregleda na domu v strnjenem naselju (šifre 6009 ovrednotene z 8,74 točka-mi), saj obiski na domu niso praksa na sekundarni ravni našega zdravstvenega siste-ma. Po obrazložitvi Splošne bolnišnice Jesenice, da je celostno pristopila k praktični izvedbi programa paliativne oskrbe in da se s to šifro v dogovoru z Oddelkom za nadzor na Direkciji ZZZS obračunavajo obiski na domu mobilnega specialističnega paliativnega tima, je bil obračun storitve priznan (6).Ponovno se je vprašanje obračuna obiska mobilnega specialističnega paliativnega tima na domu postavilo ob vzpostavljanju seznamov storitev v specialistični zunaj-bolnišnični zdravstveni dejavnosti konec leta 2014 (7). Na pobudo Splošne bolišnice Jesenice so bile na seznam uvrščeni obiski na domu (šifre 6009, 6011, 6012, 6013 in 6014). Na predlog UKC Ljubljana pa smo po posvetu z državno koordinatorko palia-tivne oskrbe tudi njim omogočili obračun obiska na domu s šifro 6009 na nevrologi-ji za bolnike z amiotrofično lateralno sklerozo (VZD 218 277) in pediatriji za bolnike z malignomi (VZD 227 247). V skladu z državnim programom paliativne oskrbe sta bila postavljena dva pogoja za obračun te šifre: zapis povezave z izbranim osebnim zdravnikom bolnika v obravnavi in izdelan paliativni načrt v zdravstveni dokumenta-ciji (8). Kasneje so bile šifre od 6009 do 6014 z namenom uporabe za paliativno os-krbo dodane tudi na dejavnost protibolečinskih ambulant (VZD 202 268) (9), vendar se niso uporabljale, kot nam pokaže Tabela 1.Tabela 1. Pregled obračuna šifer 6009 - 6014 v letih 2013 do 2017Izvajalec  zdravstvenih storitev VZD 2013 2014 2015 20161-6 2017 Splošna bolnišnice Jesenice 202 204* 16 63 11 22 52UKC Ljubljana 218 227**   2 1  *anesteziologija, reanimatologija in perioperativna medicina **nevrologija Vir: podatkovne baze ZZZSCelostno spremljanje paliativne oskrbe v SlovenijiHkrati so potekala prizadevanja za vzpostavitev spremljanja paliativne oskrbe, saj obstoječi sistem obračunavanja ni zagotavljal celovitih podatkov o paliativni oskrbi na vseh ravneh zdravstvenega sistema. Med predlaganimi rešitvami je bila sprejeta širitev šifranta Vsebina obravnave z novo šifro 10 »Paliativna oskrba«, ki se je upo-rabljala za storitve opravljene od 1.1.2015 dalje (9). Pri tem mora biti odstotek vred-nosti obračunanih storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) v 30skladu s Sklepom o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagota-vljajo v OZZ (10), kot je označeno tudi v Tabeli 2.Tabela 2. Dopolnjen šifrant 12: Vsebine obravnaveŠifra Opis1 Diagnoza (100 % OZZ za zdravljenje in rehabilitacijo iz 23. člena ZZVZZ*)2 Nujna medicinska pomoč (100 % OZZ**)3 Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve  (23. in 25. člen ZZVZZ)4 Nosečnost, porod, kontracepcija (100 % OZZ)5 Dajalci tkiv (100 % OZZ)6 Obvezno cepljenje (100 % OZZ)7 Nega na domu in zdravljenje na domu (100 % OZZ)8 Patronažni obisk (100 % OZZ)9 Preventiva (100 % OZZ)10 Paliativna oskrba (Sklep o določitvi odstotka vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v OZZ)0 Drugo (Sklep o določitvi odstotka vrednosti zdravstvenih storitev,  ki se zagotavljajo v OZZ)* Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju** Obvezno zdravstveno zavarovanjeVsebina obravnave paliativna oskrba (šifra 10) se v skladu z okrožnico uporablja ob obračunu zdravstvenih storitev osebam, ki so opredeljene kot paliativni bolniki (specifično zdravljenje pri teh osebah je končano, kar je tudi zabeleženo v izvidu le-čečega specialista in priloženo zdravstveni dokumentaciji osebe (9).obračun storitev v programu mobilni paliativni timV predlogu besedila Splošnega dogovora za leto 2017 (11), ki je bil obravnavan na arbitraži in ga je podprl tudi ZZZS, je bilo sicer predvideno financiranje sedmih mo-bilnih paliativnih timov v obdobju od 2017 do 2019 (Splošna bolnišnica Jesenice, Onkološki inštitut, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Splošna bolnišnica Nova Go-rica, UKC Ljubljana, UKC Maribor, Splošna bolnišnica Murska Sobota), vendar je po določitvi Vlade Republike Slovenije v Splošnem dogovoru za leto 2017 le financira-nje programa mobilni paliativni tim, ki ga izvaja Splošna bolnišnica Jesenice (2). Be-sedilo 3. člena Priloge BOL Splošnega dogovora za leto 2017 (2) tako podrobneje določa pogoje, ki jih mora izvajalec programa zagotoviti, katere zavarovane osebe se lahko vključijo v program in obračun opravljenih storitev. Nabor šifer za obračun je opredeljen kot nabor šifer za storitve specialistične zunajbolnišnične zdravstvene 31dejavnosti protibolečinske ambulante (storitve šifranta 15.56 za VZD 202 268) z do-datnimi šiframi za aspiracijo peritonealne votline (81570), aspiracijo plevralne vot-line (81550) in telefonsko konzultacijo (91101).Glede na določila Splošnega dogovora za leto 2017 je ZZZS z Okrožnico ZAE 32/17 (12) uvedel novo vrsto zdravstvene dejavnosti »Paliativna oskrba v specialistični zu-najbolnišnični dejavnosti, Mobilni paliativni tim« (VZD 241 279). Izvajalci mobilne paliativne oskrbe beležijo storitve s seznama 15.114 »Storitve mobilnega paliativ-nega tima (241 279)«. Spremembe veljajo od 1.7.2017. Iz okrožnice je razvidno, da gre za avansirano zdravstveno dejavnost, na kateri se storitve obračunajo 100 % ali 80 % ali 70 % v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, edina možna vsebina obravnave pa je paliativna oskrba (12). Omogočen bo tudi obračun ločeno zaračun-ljivega materiala za oskrbo podkožne valvule pri onkoloških bolnikih (šifra Q0239).V sistemu Izdatki zdravstvenih storitev, v katerem izvajalec mesečno poroča op-ravljeno delo, je ZZZS sicer vzpostavil številne kontrole podatkov v prejetih doku-mentih, ki onemogočajo posredovanje napačnih podatkov (1, 13). S kontrolami se na primer primerja veljavnost šifer v šifrantih, cene storitev in davka, šifre izvajalcev in zdravstvenih delavcev in podobno (13).Nadzor programaV skladu s 76. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju med strokovne naloge ZZZS sodi tudi izvajanje nadzornih nalog (14), ki jih nadalje Statut ZZZS določa kot nadzor nad obračunavanjem zdravstvenih storitev in nad uresničevanjem pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev (15). Splošni dogovor v 43. členu opredeljuje nazor nad evidencami in obračunom opravljenih storitev ter nad izvajanjem pogodb kot preverjanje, da so obračunane le opravljene in dovoljene storitve in samo v dovoljeni višini, ter da ima vsaka obračunana storitev podlago v verodostojnem zapisu v zdravstveni dokumentaciji. V 44. členu je nato izrecno na-vedeno, kaj šteje za kršitev pogodbene obveznosti (2). Glede na vrsto nadzora ZZZS izvaja finančno medicinske in območne nadzore. Nadzor na splošno temelji na pre-gledu obračunskih listin, listin za uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ter drugi razpoložljivi dokumentaciji oziroma bazah podatkov; finanč-no medicinski nadzor pa vključuje tudi pregled zdravstvene oziroma medicinske do-kumentacije (16, 17). Nadzor programa mobilnega paliativnega tima je torej lahko območni (na primer nadzor zagotavljanja ordinacijskega časa, zagotavljanja 24-urne pripravljenosti za svetovanje, obračuna storitev mobilnega paliativnega tima in morebitnih hkratnih drugih zdravstvenih storitev, zagotavljanja kadrovske zasedenosti) ali finančno me-dicinski (na primer nadzor obračuna zdravstvenih storitev glede na pripadajočo zdravstveno dokumentacijo ter listine za uvejavljanje pravic iz obveznega zdravstve-nega zavarovanja). Pri zadnjem se preveri tudi, da so izpolnjena določila Splošnega dogovora glede oseb, ki se vključujejo v paliativno obravnavo (na primer paliativna ocena bolnika in diagnoza paliativne oskrbe v bolnišnici). V zdravstveni dokumenta-ciji se zato pričakuje kopija odpustnice iz bolnišnice in napotnica z ustreznimi po-32oblastili, načrt paliativne obravnave zavarovane osebe, ki ga je pripravil mobilni pa-liativni tim in ustrezni zapisi ob izvedenih zdravstvenih storitvah (2).ZaključekSplošna bolnišnica Jesenice program mobilni paliativni tim dogovori z Zavodom, ko zagotovi najmanj tri zdravnike temeljnih specializacij v skladu s kalkulacijo progra-ma. V okviru programa zagotovi tudi obiske bolnikov na domu, v domovih za starej-še, ter v Psihiatrični bolnišnici Begunje in Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni Gol-nik (2). Podlaga za obračun storitev je napotnica, le-te pa se obračunajo v skladu s šifrantom 15.114 »Storitve mobilnega paliativnega tima na novi vrsti zdravstvene dejavnosti »Paliativna oskrba v specialistični zunajbolnišnični dejavnosti, Mobilni paliativni tim« (VZD 241 279). Zavod z območnimi in finančno medicinskimi nadzori preverja obračun zdravstvenih storitev in spoštovanje pogdbenih obveznosti izvajal-ca zdravstvenih storitev. Pri finančno medicinskem nadzoru je v zdravstveni doku-mentaciji obvezen načrt paliativne obravnave bolnika, ki ga pripravi mobilni palitivni tim in smiselno spoštovanje drugih določil Splošnega dogovora.LITERATURA IN VIRI1 Revizijsko poročilo Računskega sodišča Republike Slovenije: Prejem, obdelava in nadzor zahtevkov na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, december 2012. Dosegljivo na:  http://www.rs-rs.si/rsrs/rsrs.nsf/I/K9C278F26A0949E50C125717F00451D982 Splošni dogovor za pogodbeno leto 2017. Dosegljivo na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/splosni_dogovor?OpenView&count=10003 Državni program paliativne oskrbe. Dosegljivo na: http://www.mz.gov.si/si/zakonodaja_in_dokumenti/pomembni_dokumenti/4 Splošni dogovor za pogodbeno leto 2010. Dosegljivo na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/splosni_dogovor?OpenView&count=1000 5 Poslovno poročilo ZZZS za leto 2013. Dosegljivo na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/poslovno_porocilo_slo?OpenView&count=10006 Dokumentacija ZZZS v nadzornem postopku št. 06020-KR-04071-F-11/2014/39, leto 20147 Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, Okrožnica ZAE 44/14: Seznami storitev v specialistični zunajbolnišnični zdravstveni dejavnosti z dne 29.12.2014, Dosegljivo na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/okrozniceZAEobracun?OpenView&count=10008 Dopis št. 1721-1/2014-DI/69 z dne 23.9.2014, dokumentacija ZZZS9 Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, Okrožnica ZAE 26/14: Uvedba nove šifre vsebine obravnave za spremljanje izvajanja paliativne oskrbe. Dosegljivo na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/okrozniceZAEobracun?OpenView&count=100010 Sklep o določitvi odstotkov vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo iz OZZ. Dosegljivo na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/obvestilo?readform&y=1&x=/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/9458214546CFFCC6C1256B5D00255C9D11 Predlogi partnerjev za Splošni dogovor za leto 2017, dokumentacija ZZZS3312 Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, Okrožnica ZAE 32/17: Nova vrsta zdravstvene dejavnosti 241 »Paliativna oskrba v specialistični zunajbolnišnični dejavnosti« ter nova podvrsta 279 »Mobilni paliativni tim« v okviru te nove vrste. Dosegljivo na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/okrozniceZAEobracun?OpenView&count=100013 Tehnično navodilo za pripravo in elektronsko izmenjevanje podatkov obračuna zdravstvenih storitev in izdanih materialov, verzija 7.13. ZZZS: 12.7.2017. Dostopno na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/D680A6E802C175FFC1257C9F0047174E?OpenDocument 14 Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Ur l 72/2006. Ur l 72/2006.15 Statut Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ur l 87/2001. Ur l 87/2001.16 Mrak J. Novosti nadzornega postopka finančno medicinskega nadzora. V: Mrak J, Gaber M. Zbornik prispevkov: Učna delavnica finančno medicinskih nadzorov: ortopedija in zdravljenje bolečine; 2016 Dec 1; Ljubljana, Slovenija. V Ljubljani: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in Sekcija za medicinsko izvedenstvo in zavarovalniško medicino Slovenskega zdravniškega društva, 2017. str. 27 – 33. Dostopno na:  http://www.szd.si/sekcije/sekcija-za-medicinsko-izvedenistvo-in-zavarovalnisko-medicino 17 Pravilnik o nadzorih, ZZZS, 1.6.2016 Dostopno na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/pravilnik?OpenView&count=1000

Storitve mobilnih paliativnih timov - ZZZS

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=14491&dn=

Storitve mobilnih paliativnih timov - ZZZS

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations