Ocvirk, Janja

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

RAK DEBELEGA CRCVESN IN DANKEJanja OcvirkPogostost bolezniRak debelega črevesa in rak danke, obravnavana skupaj, sta enanajpogostejših rakavih bolezni. Za ryo zboli vsako leto več ljudi, predvsemmoških. Letno na svetu na novo odkrijejo več kot 678.000 primerov tegaraka, za njim pa umre več kot 400'000 ljudi. V Evropski unijije med vzrokismrti zaradi raka na drugem mestu.V Sloveniji je leta 2000 za rakomdebelega črevesa in danke zbolelo 1 .060 ljudi' 579 moških in 48'ĺ Žensk. Zvečanjem števila novih primerov in z razvojem multimodalnega zdravljenjater novih zdravil naraščajo tudi stroškizdravljenja zbolelih zatem rakom.Zgodnje odkrivanjelntenzivni razvoj molekularne patologije v zadnjih letih in poznavanjedefektov pri dednem raku debelega črevesa in danke omogočatadiagnosticiranje dedne druŽinske bolezni in odkrivanje prenašalcev, s tempa svetovanje, preprečevanje in zgodnje zdravljenje. Molekularne metodezadokazovanje mutacijv celicah blata ali molekularnih nepravilnostiv DNA,ki se sprošča iz tumorja v plazmo, ali za ugotavljanje mikrozasevkov bi lahkobile uporabne tudiza presejanje zarakadebelega črevesa in danke, vendarše niso v rutinski rabi.Zazgodrye odkrivanje je mogoče uporabljatiteste prikrite krvavitve v blatu -hemateste blata, za postavitev diagnoze pa kolonoskopijo. Täko kot pridrugih rakavih boleznih je tudi pri raku črevesa in danke pomembno zgodnjeodkrivanje. V začetnem stadiju nekateri bolniki nimajo nobenih znakovbolezni, nekateri pa toŽijo zaradi bolečin v trebuhu, napenjanja, vetrov,minimalnih sprememb iztrebljanja, zaradi krvi na blatu ali slabosti. Večinateh simptomov je povezanih tudi z drugimi boleznimi, kot so raĄeda naŽelodcu, Žolčni kamni, hemoroidi, ali pa z reakcijo na kako hrano, zaradičesar veliko ljudi ne pride zgodaj na pregled. Drugi bolezenski znaki soodvisni od lege tumorja. Tumorji desne strani lahko povzročajo trebušnekolike' izgubo teŽe, tipno tumorsko maso na desni strani trebuha. lzgubakrvi povzroča anemijo in z njo povezane klinične znake. Tumorji leve stranilahko povzročajo krče, bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje inizmenjavan je zapĄa z diarejo. Lahko se pojavijo tudi periodične krvavitve.28Tumorji v danki lahko dajejo občutek polne danke, povzročajo krvavitve iznje, boleče spazme in spremembe v premeru blata.Tumorji debelega črevesa in danke se ne pojavljajo enakomerno pogostopo Vsem črevesju: več kot polovica (55 %) jih je v področju rektuma insigmoidnega kolona, v cekumu 13o/o, v ascendentnem kolonu 9 %, vtransverzalnem 11 % in descendentnem kolonu 6 %'S presejalnimi programi je mogoče odkriti nepravilnosti črevesa še predrazvojem raka debelega črevesa in danke ali pa raka še v zgodnjem stadiju.Nevarnost za razvĄ raka debelega črevesa in danke je od človeka dočloveka različna, zaradi tega pa so tudi (po skupinah ogroŽenosti)pri poročeni različni ukrepi :. Ljudje s povprečno ogroŽenostjo z rakom debelega črevesa in danke najbiimeli kolonoskopijo pri50letih, opravljene hemateste blata in digitalnirektalni pregled vsako leto in ponovljene kolonoslopije vsako 10. leto.. Ljudje, ki so z rakom debelega črevesa in danke (2-kraÍ) bolj ogroŽeni, sobolniki z adenomatoznimi polipi, bolniki z rakom debelega črevesa indanke po operaciji, ljudje izdruŽinz rakom debelega örevesa in danke aliadenomom debelega črevesa in danke. Adenomatozne polipe je trebakolonoskopsko odstraniti, bolnike pa povabiti na kontrolno kolonoskopijo(kdaj, je odvisno od velikosti, števila in tipa polipov)' operirani zaradirakadebelega črevesa in danke potrebujejo prvo kontrolno kolonoskopijo enoleto po operaciji, nasledjo čez dve leti, nadaljnje pa - če je izvid drugenormalen - na pet let.. Z rakom debelega črevesa in danke hudo ogroŽeni so ljudje z vnetnimibolezn imi ali hereditarnimi si ndromi prebavil. ogroŽenost se pri bol nikih zvnetnimi črevesnimi boleznimi močno zveča 8 let po pojavu prvihsimptomov' Kolonoskopija z biopsijo je priporočljiva vsako leto ali na dveleti. Človek, ki ima v anamnezi druŽinsko polipozo, naj bi imelkolonoskopijo opravljeno čim prej, potrebuje pa tudi zgodnje genskosvetovanje; nosilcem gena priporočamo kolektomijo. Tudi članidruŽin shereditarnim nepolipoznim rakom debelega črevesa in dankepotrebujejo gensko svetovanje. Nosilci gena in vsi tisti, kjer to ni znano,najopravijo kolonoskopijo pri20letih, nato nal-2leti do40. leta, po njempa vsako leto.29ZdravljenjeDo 25 % bolnikov je zaradi obstrukcije ali perforacije črevesa operiranihurgentno, brez predoperacijskih diagnostičnih preiskav. Privseh ostalih najbite preiskave opravili, zato da bi:. določili mesto primarnega tumorja. histološko potrdili tumor in določili njegov tip. izključili morebiten drugi primarnitumor črevesa ali adenom. določili lokalno razširjenost tumorja in zajetosti bezgavk, še posebej pritumorjih danke. odkrili morebitne oddaljene zasevke.Pred operacijo naj bi bolnikom torej opravili kolonoskopijo z biopsijo, pritumorjih danke še pregled z rigidnim rektoskopom in endoluminalnoultrazvočno preiskavo, rentgensko slikanje pljuč, ultrazvočno preiskavotrebuha in določili hemogram tertumorska merkerja CEAin cA 19-9.o načinu zdravljenja se odločamo po izvidih teh preiskav. Pri tumorjihdebelega črevesa ne svetujemo neoadjuvantne terapije, ampak čim hitrejšooperacijo. Standardni tipi resekcije kolona z limfadenektomijo glede nalokacijo tumorja so navedeni v tabeli 1. Pri laimfadenektomijije pomembnotudištevilo odstranjenih bezgavk, ki naj bĺjih bilo več kot12'Tabela 1. vrsta resekcije kolona in limfadenektomije glede na lego tumorjadebelega črevesaLokacija tumorja Standardna operacija Li mf ade nekto mĺj a v področj uCekum, ascendentnikolon desna hemikolektomijaileokolične + desne količnearterijeHepatalna Íleksura /desni transverzni kolonrazširjena desnahemikolektomijaileokolične + desne količnearlerije + gastroepiploične aľterijeLevi transverzni kolon /splenična Íleksuľarazširjena levahemikolektomija srednje + leve količne arterijeDescendni kolon /zgornji del sigmoidnegakolonaleva hemikolektomija spodnje mezenterične aľterijeSrednji in distalni delsigmoidnega kolonaresekcija sigmoidnega kolona leve količne arterije30Bolniki s tumorji T4, ki preraščajo na sosednje organe, naj bi bili deleŽnimultivisceralne resekcije en b/oc. Bolniki z metastatskim obstruktivnimtumorjem debelega örevesa, naj bi bilioperiranistadnardno, glede na legotumorja, v močno napredovalem stadiju pa naj bi bila opravljena samopremostitvena operacija za preprečevanje intestinalne obstru kcije.Bolniki s tumorji danke lahko veliko pridobijo s predoperacijskoradio(kemo)terapijo, zato nĄ o načinu in vrstnem redu zdravljenja tehbolnikov odločajo onkologi.Standardna operacija pri karcinomu danke je totalna mezorektalna ekscizija(TME), po kateri naj bi bilo lokalnih ponovitev manj kot 5 %'Bolniki z lokalno napredovalimi tumorji danke (T4) potrebujejopredoperacijsko obsevanje. Za bolnike s tumorji T2 in T3 je priporočljivohitro predoperacusko obsevanje po švedski metodi in nato TME, kar šezmanjša število lokalnih ponovitev' Delitev na stadije po TNM prikazujetatabeli2 in 3.Tabela 2' Določitev stadijev poTNM.Tabeta 3' Kategorije T, N in M pri karcinomu debelega črevesa in danke'Stadij Tumor Bezgavke MetastazeStadii I T1,2 NO MOStadii ll T3,4 NO MOStadij lll T2,3 N1, 2 MOT4 N1 MOStadij lV T1-4 N1, 2 M1T1 tumor vrašča v submukozoT2 tumor vrašča v mišične stene črevesaT3 tumor vrašča v rirektalnoT4 lumor serozo in/ali vrašča v sosed oNO brez zasevkov v regionalnih bezgavkahN1 zasevki v 1-3N2 zasevki v 4 ali več regionalnih bezgavkahMO brez oddal enih zasevkovM1 oddaljeni zasevki3'ĺZa določanje nadaljnjega zdravljenja je pomemben dober patohistoĺoškizapis o tipu tumorja, njegovi razširjenosti, kirurških robovih in zajetostibezgavk ter številu pregledanih bezgavk.Klinična prezentacija raka debelega črevesa in danke' okoli 25 o/o bolnikov z rakom debelega črevesa in danke odkrijemo vnapredovalem stadiju;. okoli 50 % bolnikov dobi po operacĺji oddaljene zasevke;. okoli 80 % ponovitev boleznije v prvih treh letih po operaciji;. okoli 50 % bolnikov z napredovalo boleznĺjo ĺma zasevke v jetrĺh;' okoli 20 % bolnikov z napredovalo boleznijo ima samo jetrne zasevke.okoli 25 % novo odkrĺtih bolnikov z rakom debelega črevesa in danke imažeob diagnozi oddaljene zasevke. Polovica bolnĺkov z rakom debelegačrevesa in danke ima metastatsko bolezen, kar pomeni, da jih ima 25 %mikrozasevke ob operaciji primarnega tumorja. zaraditega bolnike z rakomdebelega črevesa in danke stadija lll zdravimo z adjuvantno kemoterapijo sS-fluorouracilom in kalcijevim folinatom. Tovrstno zdravljenje za okoli 4Ó %zmanjša nevarnost metastatske bolezni in za okoli30% izboljša celokupnopreŽivetje. Dobrobit takega zdravljenja ostaja tudi po dolgotĘnem sledenjubolnikov.Pri bolnikih stadija ll zmanjšanje razlike in izboljšanje preŽivetja nista takoveliki in se zaenkrat v raziskavah nista izkazali za statistično značilni, arazlikavendar je, zato nekaterim bolnikom stadija ll s slabimi prognostičnimidejavniki Že sedaj predlagamo adjuvantno terapijo.Bolnike s karcinomom danke stadija ll in lll zdravimo adjuvantnokombinirano s kemoterapijo s S-fĺuoruracilom (5 FU)in kalcijevim folinatom(KF), kar zmanjša število sistemskih ponovitev in izboljša preŽivetje, terradioterapijo rektuma, ki zmanjša število lokalnih ponovitev'Druge vrste adjuvantne terapije uporabljajo samo V kliničnih raziskavah; nanjihove rezultate bo treba počakatĺ še nekaj let.Bolnike po končani adjuvantni kemoterapiji spremljamo, da morebitnoponovitev bolezni čim hitreje odkrijemo in tudi zdravimo' Minimalnapriporočila za spremljanje teh bolnikov so: anamneza, status, ultrazvočnapreiskava trebuha, določanje serumske vrednosti CEA, kolonoskopija na 6mesecev prvidve leti, nato pa vsako leto enkrat.32Pri bolnikih stadija lV se za zdravljenje običajno odločamo individualno, sajje odvisno od lege, velikosti in lokacije primarnega tumorja, števila in lokacijezasevkov, zmogljivosti bolnika in od delovanja jeter in ledvic' Upoštevamoseveda osnovne smernice: zaradi nevarnosti ileusa je smiselna kirurškaodstranitev primarnega tumorja debelega črevesa ali danke ali papredoperacijsko obsevanje in nato odstranitev tumorja danke; pri bolnikih ssolitarnimi zasevki v pljučih alijetrih je indicirana operacijska odstranitev tehzasevkov, pri bolnikih z multiplimi zasevki V enem ali več organih pazdravljenje s sistemsko kemoterapijo, če jo le dopušča splošno bolnikovostanje.Zdravljenje bol nikov z zasevkiJetra so organ, kjer se zasevki najpogosteje pojavliajo. Nezdravljeni bolnikiredko preŽivijo dve leti' Z resekcijo jetrnih zasevkov lahko podaljšamopreŽivetje tudiza več let. Zanjo se odločimo, če nizasevkov v drugih organihin če jih je moŽno odstraniti tako, da kljub zahtevanemu varnostnemu robu(1 cm) ostaja dovolj zdravega jetrnega parenhima. Tip operacije je odvisenod lokacije jetrnih zasevkov in ne vpliva na preŽivetje. operacijska smrtnostje manjša od 5 %.Petletno preŽivetje bolnikov po resekcijijetrnih zasevkov je relativno Veliko(20_45-odstotno), odvisno od drugih prognostičnih dejavnikov. BoljšepreŽivetje imajo bolnikizmaĄkotštirimilezijami, lezijami, manjšimi kot4 cm,brez boleznizunď1jeter in pri lezijah, ki se v jetrih pojavijo Več kot dve leti poresekciji primarnega tumorja stadija I ali ll, in pri bolnikih s serumskimivrednostmi CEA v mejah normale. Spremljanje operiranih bolnikov lahkoodkrije ponovitev bolezni, ki jo v nekaterih primerih lahko zdravimo shepatektomijo.Sistemska kemoterapija lahko zmanjša jetrne zasevke toliko, da jih jemogoče resecirati. Pri nekaterih neresektabilnih ali nepopolno resektabilnihlezijah v jetrih si lahko pomagamo tudi z regionalno terapijo - zradiofrekvenčno ablacijo ali krioterapijo, ki tudi izboljšata preŽivetje.Če so zasevki raka debelega črevesa in danke neresektabilni, pride v poštevsistemsko zdravljenje. Tako kot pri adjuvantnem zdravljeju dajemoS-fluorouracil (s-FU) sam ali v kombinaciji z imunomodulatorji ali drugimicitostatiki. S s-FU v monoterapiji, danem v bolusu, je mogoče doseči odzivpri 10 o/o tako zdravljenjih bolnikov. Učinkovitost lahko zveča kontinuirana33infuzija ali biomodulacija s kalcijevim folinatom, kar dosega 15-18 o/oobjektivnih odzivov na zdravljenje.V Slovenijĺ od leta 2001 uporabljamo capecitabin, citostatik, ki se v tumorjupresnovi v S-FU. Zdravljenje s capecitabinom daje objektivne odzive pri27 o/o bolnikov' Zdravilo je v tabletah, kar omogoča, da ga bolnik jemljedoma. To ugodnost nekoliko zmanjšuje nevarnost, da bolnik izpustiodmerek ali pa zaužije prevelik odmerek' Capecitabin ima ob pravilnemjemanju manjizraŽene stranske učinke (bruhanje, slabost, stomatitis) kot 5-FU, pri nekaterih pa ima vendarle hude neŽelene učinke. Najpogostejšistranski učinek je sindrom roka-noga' Zdravilo ima tudi nekaj interakcij zdrug imi zd ravil i, npr. ku marinskimĺ preparati, brivud inom in sorivudinom'od jeseni 1999 pri zdravljenju metastatskega raka debelega črevesa indanke uporabljamo CPT'11 (irinotekan), s katerim v monoterapijidosegamoodzive v 25-29 %, v kombinaciji s S-FU in KF pa v do 42 %. Tovrstnozdravljenje Že v monoterapiji, še bolj pa v kombinaciji, statistično značilnoizboljša srednje preŽivetje bolnikov. Zaraditega je bilo to zdravljene v ZDA inEvropi najprą kemoterapija drugega reda (po izčrpanem zdravljenju ss-FU), z letom 2001 pa je postalo terapija prvega reda za bolnike zmetastatskim rakom debelega črevesa in danke. Zdravljenje s kombinacijoCPT 11ls-FU/KF dosega pri 25 % bolnikov s primarno neresektibilnimizasevki tolikšno zmanjšanje obsega bolezni, da je moŽna resekcija ostalihzasevkov, s tem pa zagotavlja tudi boljše preŽivetje.Le v nekaterih evropskih drŽavah je za zdravljenje metastatskega rakadebelega črevesa in danke registriran tudi oksaliplatin (pri nas tudi še ni)' Skronoterapijo z oksaliplatinom/5-Fu/KF dosegajo odzive celo pri SB o/obolnikov, vendar pa Žal brez izboljšanja srednjega preŽivetja. Zdravljenje zoksaliplatinom/5-FU/KAje učinkovito tudi kot kemoterapija tretjega reda.Da bi izboljšali učinkovitost zdravljenja in zvečali preŽivetje bolnikov zmetastatskim rakom debelega črevesa in danke, raziskujejo raznekombinacije zdravil, kot so cPT1 1 /5-FU/KF alternirajoče z oksaliplatinom/S-FU/KĘ CPT1 1 /oksali platin, CPT1 1 /oksaliplatin/S-FU, CPT 1 1 l capecitabin,oksaliplatin/capecĺtabin v terapiji l., ll. in lll. reda. Poročila o odzĺvih nazdravljenje in začasni rezultatio učinku na srednje preŽivetje so obetavni, nadokončne rezultate študij in na morebitno zamenjavo doktrine zdravljenja pabo treba še počakati'34KombinacijiCPT 11ls-FU/KF in oksaliplatin/5-FU/KF sta obetavniterapiji ll.in lll' reda pri primerih, neodzivnih na zdravljenje l. reda s S-FU. odločitev zazdravljenje s S-FU, capecitabinom ali polikemoterapijo je odvisna odprognostičnih dejavnikov, kot so razširjenost bolezni, bolnikova zmogljivostin starost, število levkocitov, vrednost hemoglobina, LDH, delovanje jeter inledvic, pa tudi od moŽnosti aplikacije polikemoterapije in stroškovzdravljenja.Samo prospektivne klinične raziskave in poznavanje bioloških dejavnikovnam bodo v prihodnosti omogoöili izbiro najbolj optimalnegazdravljenjazavsakega bolnika posebej.LiteraturaEnkerWE, MartzJ, TepperJE etal. Rectal cancer: managementof locoregional disease.ln: Kelsen DĘ Daly MJ, Keren SE, Levin B, Tepper JE eds. Gastrointestinal oncology.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 781 -824.Gliemelius B. The role of radiotherapy in rectal cancer. Eur J Cancer 2001 ; 37 (Suppl 37):s203-12.Hoff PM, Ansari R, Batist G et al. Comparison of oral capecitabine versus intravenousfluorouracil plus leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastaticcolorectal cancer: results of a randomized phase lll study. J Clin Oncol 2001; 19 (8):2282-92.Hohenberger P. Colorectal cancer -'what is standard surgery? Eur J Cancer 2001;37(Suppl 37): S1 73-86.Levi F, Zidani R, Misset JL. Randomised multicentre trial of chronotherapy withoxaliplatin fluorouracil, and folinic acid in metastatic colorectal cancer. Lancet 1997; 350(9079): 681 -6.Levin B' Colorectal cancer: screening and surveillance. ln: Kelsen DĘ Daly MJ, KerenSE, Levin B, TepperJE eds. Gastrointestinaloncology. Philadelphia: LippincottWilliam &Wilkins, 2002:703-16.Malafosse R, Penna C, Sa Cunha A, Nordlinger B. Surgical management of hepaticmetastases from colorectal malignancies. Ann Oncol 2001 ; 12 (7): 887 -94.Pompe-Kirn VGolouh R, Lindtner J eds. lncidenca raka v sloveniji 1999. Ljubljana:onkološki inštitut, 2002'Roug2001;ier P. Palliative and adjuvant chemotherapy in colorectal cancer. Eur J Cancer37 (Suppl 37): S1 89-202.35Saltz LB, Ahmad SA, Vauthey JN. Colorectal cancer: Management of advanced disease.ln: Kelsen DĘ Daly MJ, Keren SE, Levin B, Tepper JE eds. Gastrointestinal oncology.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2OO2: 825-52.Saltz LB, Cox JV Blanke C et al. lrinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastaticcolorectal cancer. N Eng J Med 2000; 343 (1 3): 905-14.Sharma S, Saltz LB, Ota DM et al. Colon cancer: Management of locoregional disease.ln: Kelsen DĘ Daly MJ, Keren SE, Levin B, Tepper JE eds. Gastrointestinal oncology.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:755-80.36

Rak debelega črevesa in danke

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=13404&dn=

Rak debelega črevesa in danke

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations