Oblak, Ciril

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

RAK SEčNEGA MEHURJA PRI ŽENSKAHCirilOblaklzVLEčEKRak sečnega mehurja je bolezen staĘših bolnikov, ki pa se lahko pojavi tudipri mladĺh ljudeh. Diagnostĺčni postopek večinoma ni zapleten, če ĺe obustrezni simptomatiki pomislimo tudi na to moŽnost. Popolnoma enak rak,ki ima zaradi drugačnih anatomskih razmer tudi nekoliko drugačno sliko,zdravljenje in prognozo, se lahko pojavi v prehodnem epiteliju sečevoda invotlega sistema ledvice. ob zgodnjem odkritju lahko bolezen uspešnozdravimo.UVODRak sečnega mehurja je relativno pogosta bolezen, ki jo ugotavljamopredvsem pri starejših bolnikih. Med najpomembnejše dejavnike tveganja zanastanek bolezni danes uvrščamo kajenje cigaret. lncidenca bolezni v večinideŽel naľašča, največja je v Evropi, vendar se pri moškĺh v razvĺtem svetuumirja' Trend rasti v deŽelah tretjega sveta, kjer je pojavnost še relativnonizka, se nasprotno povečuje, kar lahko pripišemo predvsem naraščanjukajenja cigaret, deloma pa tudi uvajanju okolju obremenjujočih industrijskihtehnologij' Rak sečnega mehurja pri Ženskah v Sloveniji je bil leta 1994 z 49novimi primeri na 15. mestu, kar predstavlja dober odstotek vseh na novoodkritih rakov in incidenco 4,8ĺ100 000, verjetnost zbolevanja do vključno 74leta starostije bila 0,3/100 (1). Vodilni simptom raka sečnega mehurja je krvavseč, ki se lahko pojavi hkrati s tipičnimi znaki vnetja sečnika, kar lahko zlahkazavede zdravnika pri postavljanju pravilne diagnoze. Rezultati in načinizdravljenja so odvisni predvsem od stadija, v katerem bolezem odkrijemo.ETloLoŠKl DEJAVNIKINajpomembnejši etiološki dejavnik za nastanek raka na sečniku je tobačnidĺm. Tveganje, ki ga ugotavljamo pri kadilcih v primerjavi z nekadilci, ie 2 _ 4krat večje, v odvĺsnosti od trajanja kajenja in števila pokajenih cigaret (2).Navedeno ĺveganje je morda ocenjeno celo prenizko, saj novejše razĺskavedokazujejo, da je tobačni dim vzrok kar 45 _ 73% rakov mehuĺ|a (3). ostalipovzročitelji so po podatkih Mednarodne agencije za raziskovanje raka vLyonu naslednje kemikalije: 4-aminobifenil, benzidin, klornafazin, ciklofosfa-mid, 2-naftilamin in analgetične mešanice s fenacetinom(o). Dejavnik tveganjaza nastanek raka sečnika je tudi ĺonizirajoče sevanje. Shistosomiaza, eden po-membnih endemskih povzročiteljev, pa je v naših krajih le malo verjetna. VerjeĹno karcinogene kemikalije so še barve na osnovi benzidina, para-klor-ortołoludin,364,4-metilen bis(2-kloranilin) in izpuh dieselovih motorjev. Morda je nevarna tudiklorirana pitna voda, saj iz klora v nj_e.j lahko nastajajo tudi trihalometani, ki souvrščeni med moŽne karcinogene ("'. Umetnih sladil ne uvrščamo več meddejavnike tveganja, prava kava pa je lahko nevarna le ob pretiranem uŽivanju.Pravilna prehrana lahko na drugi strani deluje kot zaščitni dejavnik. Ugodnodeluje predvsem zelenjava zaradi vitamina A in karotenoidov, v nekolikomanjši meri tudi sadje (o'. Zaščitno naj bi delovala tudi čista naravna pitnavoda.SIMPTOMIIN ZNAKINajpogostejši in najpomembnejši simptom raka sečnika je makro alimikrohematurija, ki je večinoma ponavljajoča in neboleča in se v začetnihstadijih pojavi pri pribliŽno 85% bolnic. lzvor krvavitve je predvsem pri starejšihbolnicah včasih anamnestično nezanesljiv in je lahko tudi ginekološki. Manjpogosto bolnice opisujejo iritativne simptome spodnjih sečil, bolj pogosto inurgentno mikcijo, ki se največkrat pojavi pri karcinomu in situ in pri invazivniobliki raka. Redkeje rak raste povsem asimptomatsko. Kasni simptomi sobolečina v ledjih zaradi obstrukcije sečevoda in bolečine v skeletu in trebuhu,ter otekanje v noge zaradi metastaz. Redko imajo bolnice ob postavitvidiagnoze ŽeteŽave s pljuči zaradi metastaz.DIAGNOSTICNI POSTOPEKKlinični pregledPri raku v začetnem stadiju je klinični status bolnice lahko povsem normalen,pri napredovali bolezni najdemo lahko zatrdlino in bolečnost v predelu sečnika,zlasti če opravimo vaginalni oziroma bimanualnĺ pregled. Včasih opazimoedem spodnjih okončin.Analiza sečaPreiskujemo srednji curek seča po načelu čisto odvzetega urina. V sedimentuiščemo prisotnost eritrocitov, njihovo število je patološko, če jih pri velikipovečavi najdemo več kot 3 na vidno polje. Preiskava je zelo pomembna, sajmikrohematurijo najdemo pri 70 - 90% bolnikov z asimptomatskim rakomsečnika.Citološka preiskava seča ali izpirka mehurja lahko potrdi diagnozo raka,negativni izvid pa bolezni ne izključuje. Dobrodiferencirani rak mehurja lahkolušči v seč celice, ki citološko izgledajo normalne. Pretočna citometrija lahkopoveča zanesljivost ugotavljanja recidivov bolezni pri bolnicah, zdravljenih skombinirano terapijo.Preiskava seča z drugimi metodami (BTA-stat test in podobno) je lahkododaten diagnostični postopek, predvsem v sledenju bolnic'37UltrazvokUltrazvočna preiskava sečnika lahko pokaŽe Že tumor, velikostĺ nekajmilimetrov, ne pa tudi karcinoma insitu in tankih, ploščatih lezij. Velik pomenultrazvočne preiskave je v ugotavljanju posledic raka sečnika na zgornjihsečilih' Dostikrat preiskava pokaže bolezen sečnika povsem slučajno, koboĺnika preiskujejo zaradi povsem drugačnih indikacij.l ntraven ska u rog raf Íj aPreiskava je indĺcirana pri bo|nikih s simptomi in znaki raka sečnika, saj polegdefektnih polnitev v sečniku prikaŽe tudi notranjost zgornjih sečil, odtočnooviro zaradi obstrukcije ali celo ledvico, ki zaradi kompresije sečevoda neizloča kontrastnega sredstva. Tumorji prehodnoceličnega epitelija se v zgornjihsečiĺih pojavijo pri2_ 4% bolnikov z rakom sečnika'CT in MRKer so organi v malĺ medenici obdani s plastjo maščobnega tkiva, se s topreiskovalno metodo med seboj dobro prikaŽejo in tudi dobro ločijo. Vrednostteh preiskav ni v sami ugotovitvi bolezni, pač pa v oceni lokalne napredo-valosti, prikazu eventuelnih spremenjenih okolnih bezgavk in oddaljenihzasevkov. CT prikaŽe ekstravezikalo infiltracijo v 40 - 92%o in potrdi povečaneokolne bezgavke v 50 _ 97% (8). MR je v primerjavi s CT natančnejši za10 - 33% (9ĘUretrocistoskopijaEndoskopija sečnice in mehurja je najpomembnejša preiskava pri sumu na rakmehurja, njena občutljivost je 99% ('). z njeno pomočjo lahko ugotovimovelikost, lego in število tumorjev, sluznica z Žametnim izgledom je sumljiva zakarcinom in situ. S pomočjo endoskopske preiskave sečnice in mehurja lahkoodvzamemo tudi material za histološko in izpirek za citološko preiskavo.Bimanualna palpacija v anestezijiS to preiskavo lahko grobo ocenimo velikost in gibljivost tumorja sečnika.obĺčajno jo opravimo neposredno pred transuretralno resekcijo.T ra n s u retra I n a re sekc ij aTransuretraĺna resekcija (TUR) tumorja sečnika je poleg pomebnegadiagnostĺčnega postopka za površinske oblike raka sečnika obenem Že tudimetoda zdravljenja.ZDRAVLJENJEZa pravilno odločitev o načinu zdravljenja raka sečnika najpogostejeuporabljamo klasične prognostične dejavnike, kot so določanje gradusa instadija tumorja, lĺmfna invazija, velikost in način rašče, multifokalnost inpogostost ponavljanja ter starost bolnika. Vsi ti dejavniki so se v praksi izkazalisicer za uporabne, vendar nezanesljive, številni novejši, kot so označevalciv tumorskem tkivu, v serumu in seču pa nudijo neko mero dodatnega znanja38Io bolezni in lahko pripomorejo k izbiri najustreznejšega načina zdravljenja.Bistvena razlika v izbiri načina zdravljenja in sledenja bolnic je stadij raka: alizdravimo površinski ali pa napredovali, invazivni rak sečnika, kar pa večinomalahko ugotovimo le s patohistološko diagnozo.ZDRAVLJ ENJE PoVRŠINSKEGA RAKATransu retraln a resekciiaTUR je najpomebnejša metoda zdravljenja površinskega ĺaka sečnika. Cilj jeodstrániteú tumorja v celoti V zdravo, kadar je to mogoče. Rezultate zdravljenjaizboljša sočasna uporaba fotodinamične metode, s katero prikaŽemo predelenenórmalne sluznice, kijo nato osvetlimo z monokromatsko lasersko svet|obodoločene valovne dolŽine, ki povzroči nekrozo obolelih celčic. Predhodnovbrizgamo aminolevulinsko kislino, ki se nabere v spremenjenih celicah preho-dnega epitelija.Poseg lahko spremljajo zapletĺ, kot so krvavitev, intraperitonealna perforacijasečnika, redko TUR sindrom.Laserska ablacija se uporablja redkeje, predvsem pri manjših lezijah in obkontrolnih cistoskopijah, lahko pa napravimo tudi elektrokoagulacijo inevaporacijo. Te posege delamo tudi ob močno krvavečih tumorjih, ko j1c{jzaustavljanje krvavitve alĺ pa kadar tumor leŽi na takem mestu, ki je za TURneprimerno.Adj uvantna intravezikal na terapii aAdjuvantno intravezikalno terapijo s citotoksičnim zdravilom ali imuno-módulatorjem uporabljamo ne samo za zmanjšanje moŽnih recidivov bolezni,ampak pri karcinomu insitu tudi kurativno.lntravezikalno najpogosteje uporabljamo naslednja citotoksična zdravila'.tiotepa, doksirubicin in mitomicin C. Bolnikom dajemo zdravilo običajno vtedenskih presledkih, skupno 4 _ 10 krat. Glede na kasnejši potek boleznilahko zdravljenje podaljšamo na 6 _ 12 mesecev v mesečnih presledkih.Najpogostejše zdravilo z imunomodulatorskim učinkom je BCG' ki je šepośené; uspešen v zdravljenju karcinoma in situ. lnstilacija zdravila povzročidvig interlevkina-2 V serumu in seču, sodobni princip je ponavljanje instilacijsprva Vsak teden, kasneje mesečno ali na daljše obdobje celo 2 _ 3 leta.Redko, predvsem pri bolnikih, ki ne prenašajo ali se ne odzivajo na BCG,lahko uporabljamo tudi alfa-2b-interferon, vendar je uěinkovit le v odmerku1OO OOO 000 enot, dajemo pa ga 12 tednov v tedenskem razmaku-Bolnice, ki smo jih zdravili zaradi površinskega raka sečnika, nato rednokontroliramo, sprva v treh mesečnih in kasneje v polletnih intervalih. Ko v 2 - 3letnem obdobju ne ugotovimo več recidiva bolezni, lahko pogostost kontrolnihpregledov zmanjšamo na enkrat letno.39ZDRAVLJENJ E INVAZIVN EGA RAKAlnvazivni rak mehurja zdravimo najpogosteje kirurško. Kadar je tvorba nasvodu mehurja in ni velika, se lahko odločimo za delno odstranitev, če je tumorvečji ali pa je njegova lega drugačna, se odločimo za odstranitev mehurja vceloti in za derivacijo seča (Brickerjev mehur ali izpeljavo sečevodov v debeĺočrevo) ali pa za nadomestĺtev mehurja s črevesjem.Parcialna cistekomijaZa delno cistektomijo se odločimo razmeroma malokrat. Morda je še najboljšaindikacija majhen invaziven karcinom na svodu mehurja pri starejši boĺnici spomembnejšim internističnim operativnim tveganjem. Nevarnost delneodstranítve mehurja je v ponovitvi tumorja, kar po daljšem opazovanju lahkodokaŽemo v polovici primerov.Totalna cistektomÍjaRadikalna cistektomija s sočasno histerektomijo je najboljši način zdravljenjainvazivnega raka sečnika, seveda, če je bolničino splošno zdravstveno stanjeprimerno in ni znakov za zasevke.RadioterapijaRezultati raziskav każĄo, da je zdravĺjenje rakazdravljenjem uspešnejše kot z radioterapijo samozdravljenja invazivnega raka sečnika odločimo redkoKo m bi n i ra n o zd ravlj enj eKombinirana zdravljenje pomeni zdravljenje s kemoradioterapijo po Žeopravljeni transuretralni resekciji in ima namen ohranitve organa ob hkratnemozdravljenju rakaste bolezni sečnika. Nekaterĺ podatki v literaturĺ kaŽejo, daimajo bolniki, zdravljeni s to metodg^' podobno S-letno preŽivetje kot pozdravljenju z radikalnio cistektomljo (11'12),'s,čimer pa se večina urológov, ki senajveč ukvarjajo z zdravl1eryem raka sečnega mehurja, ne strinja. Tudiohranjen sečnik nĄ za urologa ne bi bĺl prednost, saj so lastnosti organabistveno drugačne kot so pri zdravem sečniku.SKLEPRak sečnega mehurja je pri Ženskah po pogostosti raka na 15' mestu, vendarga lahko uspešno zdravimo le, tako kot druge vrste rakov, če ga odkrijemodovolj zgodaj. Simptomi in znaki so lahko pičli, toda če na moŽnost te boleznimislimo, jo lahko večinoma tudi pravočasno odkrijemo. Zdravljenje se bistvenoralĺkuje glede na to, ali je rak površinski ali invaziven' Tudi po uspešnemzdravljenju so še potrebni kontrolni preglediveč let.prostate s kombiniranim(10), zato se za ta način40LITERATURA1. Pompe-Kirn V, Volk N. Epidemiološke značĺlnosti raka mehurja v Sloveniji. ln:Tršinar B, Sedmak B., eds' Rak sečnega mehurja' Slovenski urološki simpozij,Ljubljana 1997:11-23.2. Engeland A, Andersen A, Haldorsen T, Tretli S.Smoking habits and risk of cancersother than lung cancer: 28 years follow-up of 26 000 Norwegian men and women.Cancer causes Control 1996; 7:497-506.3. Thcirn M, Bergstrcim R, Johansson AM, Ramström L, Persson l, Malmstrom PU.Trends in urinary bladder cancer incidence in Sweden 1960-93 with specialreÍerence to histopathology, time period, birth cohort, and smoking. CancerCauses Control 1 997;8:560-7.4. List of IARC evaluations. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1997.5' Cantor KP. Drinking water and cancer' Cancer Causes Control í 997;8:292-308.6. Bruemmer B, White E, Vaughan TL, Cheney CL. Nutrient intake in relation tobladder cancer among middle-aged men and women. Am J Epidemiol1 996; 144:485-95.7. Stacul F. Bladder. ln:Dalla Palma L, Thomsen HS. Eropean Uroradiology 94.Copenhagen. FADL Publishers 1 994:1 88-91.8. Amendola MA, Glaser GM, Grossman HB, et al. Staging of bladder carcinoma:MRI-CT-surgical correlation. AJR 1986;146:1 179-83.9. Barentsz JO, Ruijs SHJ, Strijk SP. The role of MR imaging in carcinoma pf theurinary bladder. AJR 1993;'ĺ 60:937-47 .10. Kragelj B. Pomen radioterapije pri kurativnem zdravljenju bolnikov z invazivnimiprehodnoceličnimi karcinomi sečnega mehurja. ln: Tršinar B, Sedmak B, eds. Raksečnega mehurja. Slovenski urološki simpozij, Ljubljana 1997 :122-9.11. Tester W, Porter A, Asbell S. Combined modality program with possible organpreservation for invasive bladder carcinoma: results of RTOG protocol 85-12. lnt JRadiat Oncol Phys't993;25:738-90.12. Kachnic LA, Kaufman DS, Heney NM et al. Bladder preservation by combinedmodality therapy forn invasive bladder cancer. J Clin Oncol 1997;15:1022-29.41

Rak sečnega mehurja pri ženskah

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=13379&dn=

Rak sečnega mehurja pri ženskah

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations