Roš-Opaškar, Tanja

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

NEVROLOSKI ZAPLETI PRI NAPREDOVALEM RAKUTanja Roš-opaškaronkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, ]000 LjubljanaPovzetekNevrološki zapleti pri napredovali rakavi bolezni niso redki, saj jih ugotovijo priskoraj 20 % bolnikov. Lahko so povezani z napredovanjem raka ali pa so po-sledica specifičnega onkološkega zdravljenja. Nekateri nevroloŠki zapleti nisopovezani z rakom, kot so moŽgansko-Žilna obolenja, glavoboli ter degenera-tivna obolenja hrbtenice' Nevrološki zapleti so številni, predstavljenih je nekajnajpogostejŠih, to so moŽganske metastaze, metastatska kompresija hrbte-njače in karcinoza mening. Pogost spremljevalec ali predhodnik nevrološkeprizadetosti je bolečina, ki pa je obravnavana v drugem sestavku. V okvirucelostne oskrbe bolnikov z napredovalim rakom je izredno pomembna zgod-nja diagnostika in optimalno zdravljenje nevroloških zapletov. osnovni namenzdravljenja je zmanjŠanje nevrološke okvare in dobra kontrola spremljajočihsimptomov, da doseŽemo kakovostnejše in morda daljše preŽivetje bolnikov.Za dosego tega cilja je potrebno timsko delo različnih strokovnjakov.LIvoĺlNevrološki zapleti pri napredovali rakavi bolezni niso redki, saj jih ugotovijo priskoraj 20 % boinikov, zato ustrezna nevroioška obravnava teh bolnikovobvezno predstavlja sestavni del njihove celostne paliativne oskrbe. Pri pravil-nem določanju vzrokov nevroloških zapletov in njihovem optimalnem zdravl-jenju je bistvena vloga nevrologďnevroonkologa.Pogost spremljevalec ali predhodnik nevrološke prizadetosti rakastih bolnikovje bolečina, katero najprej patofiziološko opredelimo in ugotovimo vzrokbolečine, da lahko načrtujemo uspešno zdravljenje in preprečimo ali odloŽimonevrološke zaplete. S tem prispevamo h kakovostnejšemu in tudi daljŠemupreŽivetju bolnikov.Nevrološki zapleti so lahko povezani z napredovanjem raka ali pa so posledi-ca specifičnega onkološkega zdravljenja. Med pogostejšimi zapleti so (prire-jeno po Clouston et al., 1992):- moŽganske metastaze - 16 %- metabolne ali z zdravili povzročene encefalopatije - 10 %- bolečine zaradi kostnih metastazah - 10 o/o72- epiduralni tumorji - I %- tumorska prizadetost Živčnih pleteŽev - 6 %- metastaze na meningah - 5 %- periferne nevropatije po citostatikih - 3 %- okvare Živčnih korenin - 3 %- metastaze nabazi lobanje - 3 %- krči (epil. napadi) kot posledica metastaz - 3 %- zaradi drugih vzrokov - 2 0Á- paraneoplastični sindromi - 1 %- moŽganske krvavitve povezane s trombocitopenijo - 1 o/o- radiacijska mielopatija - 1 %- radiacijska okvara Živčnih pleteŽev - 1 %- krvavitve V moŽganske metastaze - 0,5 %Med najpogostejšimi nevroloŠkimĺ zapleti, ki niso povezani z rakom, So mo-Žgansko-Žilni zapleti, glavoboli in degenerativna obolenja hrbtenice.Zaradi obseŹnosti področja nevroloŠkih zapletov, potrebne preglednosti, na-membnosti sestavka in omejene dolŽine teksta, okvirno predstavljam le nekajnajpogostejŠih zapletov.Možganske metastazePojava moŽganskih metastaz in karcinoze mening naraščata zaradi vse boljšekontrole sistemske bolezni in daljšega preŽivetja bolnikov. Pljučni rak, mela-nom in rak dojke so primarni tumorji, ki najpogosteje zasevajo v moŽgane.Nekateri raki, kot melanom in pljučni rak, povzročajo Številne metastaze,medtem ko rak dojke kar v 50 % solĺtarne metastaze, v 20 Yo pa dve metas-Iazi, kar je pomembno pri izboru kirurškega inlali obsevalnega zdravljenja.MoŽganske metastaze rastejo bolj kot okroglaste mase z odrivanjem in semanj vraŠčajo v okolno moŽganovino. Najpogosteje povzročajo okolni edemzaradi okvare moŽgansko-Žĺlne bariere, lahko zvišan intrakranialni pritisk (KP)in nevroloŠke znake zaradi premika mas ĺn prĺtiska na moŽganske strukture,oddaljene od same metastaze. Najpogostejši simptomi in znaki nevrološkihzapletov so kognitivne motnje, glavobol, hemipareza, oslabelost okončine,psihična spremenjenost, ataksija, krči in motnje govora, nastopijo pa lahkozaradi umestitve metastaz, okolnega edema ali herniacije moŽgan.Mediano preŽivetje nezdravljenih bolnikov z moŽganskimi metastazami je pri-bliŽno 2 meseca od postavitve diagnoze, neupoštevajoč vrsto raka.Glavni cilj zdravljenja je zmanjšanje nevrološke okvare ter kakovostno indaljše preŽivetje. Zdravljenje moŽganskih metastaz zavisi od števila in ume-stitve metastaz, vrste raka, njegove občutljivosti na obsevanje in kemoterapi-jo' od stopnje nevrološke okvare, obseŽnosti sistemske bolezni, moŽnostihnjenega zdravljenja ter pričakovanega preŽivetja. Upoštevajoč vse omenjeno,je lahko izbor zdravljenja kombinacija końikosteroidov, obsevanja, operaci-73jelradiokirurgije in kemoterapije ali le simptomatsko zdravljenje (kontrolasimptomov, kot so krči, glavobol, slabost in bruhanje, delirij'...).operacija je indicirana večinoma pri solitarnih metastazah z odsotno ali ome-jeno sistemsko boleznijo, posebno pri rakavih boleznih neobčutljivih na obse-vanje. obsevanje moŽgan pri večini bolnikov izboljša nevrološko stanje, ven-dar je preŽivetje po zdravljenju le 4 do 6 mesecev. Seveda je pri nekaterihrakavih boleznih bolj občutljivih na obsevanje, kot sta pljučni rak in rak dojke'učinek boljši. Tudi pri nekaterih radiorezistentnih rakavih boleznih' kot somelanom, karcinom ledvic in črevcsa, |ahko opazujcmo učinek obsevanja.Nove tehnike obsevanja, kot je stereotaktično obsevanje in radiokirurgija, vkombinaciji z obsevanjem vseh moŽgan pa so indicirane le pri določenih bol-nikih, tudi v nekaterih primerih napredovale bolezni zaradi kratkega zdravljen-ja in pričakovanega hitrejšega popravljanja simptomov. Radiokirurgija v tehprimerih nadomesti operacijo.Kortikosteroidi so indicirani pri vseh simptomatskih bolnikih z moŽganskimimetastazami za zmanjŠanje Vazogenega edema in pri bolnikih predvidenih zaobsevanje. S steroidi naj bi pričeli 48 ur pred obsevanjem in sicer z deksame-tazonom (Dexa) v priporočeni dozi 8 do 16 mg/dan v dveh deljenih dozah.Dozo postopno zniŽujemo protĺ koncu obsevanja za 2 do 4 mg vsakih nekajdni do najmanjše doze, potrebne za sprejemljivo kontrolo simptomov'V primerih zvišanega lKP ali znakov herniacije pa so potrebne višje doze' ki jihbolnik prejme intravenozno, prve dni v kombinaciji z intravenozno infuzijohiperosmolarne raztopine 20 o/o manilola,250 ml na 12 ur.Steroidi lahko povzročajo kar nekaj stranskih učinkov, na katere je smo po-zorni' Med nevrološkimi so steroidna miopatija' nespečnost, vedenjske spre-membe, kolcanje, tremor, epiduralna lipomatoza, psihoza in delirij, med ostali-mi pa gastrointestinalni (GlT) zapleti' otekline, osteoporoza, aseptična nekro-za, oportunistične okuŽbe, kandidiaza ust in diabetes.Ukinjanje steroidov lahko povzroči pseudorevmatizem, glavobol' letargĺjo' obprehitri ukinitvi pa insuficienco adrenalne Žleze.Metastatska kompľesĺja hľbtenjačeMetastaze v kosteh hrlrtenice ali epicitlralno lahko povzročijo utesnitev hrbten-jače, posledično paraparezo in slabo kakovost preŽivetja bolnikov. Metastazeraka dojke, pljuč in prostate pogosteje zasevajo V prsna Vretenca, metastazeraka debelega črevesa pa v ledvena Vretenca.Kompresija hrbtenjače nastopi v 5 do 1 0 % bolnikov z rakom. Predstavlja nuj-no stanje v nevroonkologiji, saj je funkcionalni izhod zdravljenja odvisen odnevrološke okvare ob postavitvi diagnoze in optimalne izbire zdravljenja' upo-števajoč vrsto in razširjenost raka. Večinoma se najpĘ pojavi dolgotrajna bo-lečina prizadetega dela hrbtenice, ki lahko traja več tednov ali mesecev in naslahko usmeri v zgodnejšo diagnozo in zdravl|enje ter prepreči ali odloŽi negib-nost bolnika, kar prispeva h kakovostnejšemu preŽivetju bolnikov. Vsaka no-74Va, Vztrajna bolečina pri bolniku z rakom zahteva takojšnje ali ponovne diag-nostične preiskave'Zaćetni znaki utesnitve in s tem okvare hrbtenjače so navadno bolečina, osla-belost nog, mravljinčenje, motnje občutkov, kasneje tudi moteno delovanjesfinktrov.ob kliniČnih znakih utesnitve hrbtenjače pričnemo s takojšnjim zdravljenjem skortikosteroidi za zmanjšanje edema in sĺcer Dexa 8 mg v enkratnem intra-Venoznem odmerku, hkrati Dexa 8 mg / 12 ur peroralno ali ĺntramuskularno vesčas izboljševanja nevrološke simptomatike oziroma v času obsevanja, natopostopno ukinjamo. V raziskavi so ugotovili, da višje doze kortikosteroidov nevplivajo na stopnjo bolečine in odpravljanje nevroloških okvar, povzročajo paveč zapletov.Pri večini bolnikov obsevamo mesto kompresije hrbtenjače, za kontrolo si-stemske bolezni pa prejemajo hormonsko ali kemoterapijo. Pri določenih bol-nikih' ob upoŠtevanju Številnih kriterijev, pa se odločimo za operativno spro-stitev hrbtenjač,e' z notranjo stabilizacijo prizadete in nestabilne hrbtenice,čemur navadno sledi pooperativno obsevanje. Ker so v večini primerov pri-zadeta telesa vretenc, sama laminektomija Za sprostitev hrbtenjače ni ustrez-na, ker povzroča dodatno nestabilnost, bolečine in nenadno poslabšanjeparapareze' ob Že razviti paraplegiji redko doseŽemo izboljŠanje ne glede naizbĺro zdravljenja. Za optimalno obravnavo teh bolnikov je potrebno timskodelo različnih strokovnjakov.Leptomeningealne metastaze (LM) (karcinozni meningiÍis/karcinoza mening)LM predstavljajo multifokalno ali difuzno prizadetost mening z malignimi celi-cami,z vidnimi ŽariŠčĺ ali le mikroskopsko infiltracijo. Najpogostejo zasevajona meninge rak dojke, pljuč, limfom, levkemija ali melanom' PričakovanopreŽivetje nezdravljenih bolnikov je nekaj tednov, ob intenzivnem zdravljenju le3 do 6 mesecev.Najpogosteje imajo bolniki glavobol, so psihično spremenjeni, imajo radiku-larne bolečine, prizadetost moŽganskih Živcev in Živčnih korenin oziroma'cauda equina" sindrom.Zdravljenje je paliativno z namenom ĺzboljšanja ali ustalitve nevrološke okvare,kontrole simptomov in morda podaljšanja preŽivetja. Poteka s kombinacijoobsevanja simptomatskĺh področij glave in hrbtenice, kortikosteroidov, intra-tekalne kemoterapije in/ali sistemske kemoterapije ter zdravljenja spremlja-jočih simptomov in znakov. Mnogo bolnikov zaradi razśirjenosti raka, nevro-loških okvar in slabega stanja zmogljivosti ni deleŽnih speciÍičnega onkolo-škega zdravljenja temveč le simptomatskega.ZaključekV celostni oskrbi bolnikov z napredovalim rakom sta pomembna zgodnjeodkrivanje in optimalno zdravljenje številnih nevroloŠkih zapletov, ki niso redki.osnovni cilj zdravljenja je zmanjšanje nevrološke okvare z ohranjanjem75gibljivosti in neodvisnosti bolnika ter dobra kontrola spremljajočih simptomov,da bi omogočili čim kakovostnejše in daljše preŽivetje bolnika'Liteľatuľa1. Caraceni A, Martini C. Neurological problems. ln: Doyle D, Hanks GWC, MacDonaldN, eds. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 1998:727-40.2. Oneschuk D. Brain metastases. ln: Fish MJ, Bruera ED, eds. Handbook of advancedcancer care. Cambridge: Cambridge University Press, 2003: 454-59.3. Carver AC, Foley KM, eds. Neurological clinics: palliative care. Philadelphia:Saunders WB, 2001: 789.4. Hildebrand J, Brada M. Differential diagnosis in neuro-oncology: therapy of the mainneurological malignant diseases. Oxford: Oxford University Press, 2001:.223-87.5. Posner JB, ed. Neurologic complications of cancer. Philadelphĺa: Davis FA' 1995.76

Nevrološki zapleti pri napredovalem raku

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=11765&dn=

Nevrološki zapleti pri napredovalem raku

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations