Mavrič, O...

Digital repository of Slovenian research organizations

PARENTERALNI NAčINI IÁJšANJA KRoNIčNE BoI-EčIN_Eolga MavričBolečina je neobhoden spremljevalec Življenja, stara kot človeški rod. Pravtoliko časa trajajo tudi prizadevanja za njeno lajšanje. So osnovna nalogazdravstvenih delavcev. Danes bolečina ni vec metafizično zlo, ki ga povzroča_jo zli duhovi in ki ga vrači odganja1ozzaklinjanji in amuleti. Danes vemo, dakolikor je bil ta način učinkovit, je bil zato, ker je spodbujal bolníkov organizemk sproščanju lastnih protibolečinskih substanc. Današnje alternativne metodeimajo enak učinek. Tudi drug način zdravljenja bolečine se začenja v pra-davnini: z uporabo drog. Pridobivali so jih iz vrbine skorje, beladone, opija inkonoplje, pripravljali alkoholne zvarke in drugo. Predhodnike današnjih anal-getikov uporabljamo še danes kot zaviralce nastanka bolečin ali zaradi ojačan-ja analgetičnega učinka. Na primer: acetilsalicilna kislina preprečuje na Živčnihkončičih nastanek (vznik) bolečine v poškodovanem tkivu. Morfin z zasedboreceptorjev v osrednjem Živčevju omili Že nastalo bolečino.Bolečĺna je najmočnejša Življenjska izkušnja in tudi najbolj zapletena. Šedanes ne zmoremo izmeriti, koliko je bolečina močna zaradi poškodbe ikiva inkoliko k njeni jakosti prispevajo strah, zaskrbljenost, nevednost, prejšnjeizkušnje z bolečinami ali Želja spodbuditi pozornost.Pri bolečini je zelo pomemben dejavnik tudi okolje, v katerem je bolnik z, naprimer, rakavim obolenjem oskrbovan, velikega pomena pa je tudi razumevan-je druŽbe za potrebe zdravljenja bolečin. Danes je fizično bolečino moč obvla-dati. Nemočni smo le ob trpljenju, ki spremlja veliko bolnikov zaradi osam-ljenosti in iznakaŽenosti (1). Morda zagovorniki evtanazije mislijo na te primereob svoji zahtevi po zagotavl.janju smńi z medicinsko pomočjo. o etikĺ pri zdrav-ljenju bolečin ni dokončnih odločitev (2). Najbolj verjetno je odločitev prepušče-na socialno-ekonomskemu poloŽaju druŽbe in njenemu razumevanju: ali ravno-dušno prenaša probleme bolečine pri rakavih bolnikih ali sledi novim spozna-njem o patofizĺoIogiji bolečine in napredku na tem področju, novi tehnologiji priiskanju novih pripomočkov: obliŽev za počasno sproščanje analgetikov prekokoŽe, sistemov Za neposredno vnašanje zdravil v spinalni prosto1 podkoŽje inmoŽganske ventri kle, čr palk za samo nadzorovano an al gezij o. Svetovna zd rav-stvena organizacija in lASP (ZdruŽenje za študije obvladovanja bolečine) ugo-tavljata, da imajo le malo vpliva na klinično prakso. V |ASP smo sedaj vključenitudi pri nas preko ZdruŽenjazazdravljenje bolečine pri anesteziološki sekciji.Terapevti, ki poznamo metode obvladovanja bolečine, se sprašujemo, zaka! jerazmak med tem, kar bi lahko naredili, in tem, kar je v resnici storjenega, takovelik. Mnogo tega Že Vemo o mehanizmu bolečine in o načinih, kako vplivatinanjo. WHO je izdelala shemo zdravljenja s 3-stopenjsko lestvico (3). Pri blagibolečini naj bi bolnik jemal analgetike s preteŽno perifernim delovanjem, prinajmočnejši bolečini pa dodatno opioide (4). Avtorji te sheme so upoštevali167tudi zvrsti bolečine, na katere imajo opisani analgetiki malo vpliva. To so, npr.,mišični spazmi, visceralne kolike, zapore črevesja, hiperkalcemije, poškodbeŽivčevja in psihične motnje. V teh primerih dodajamo analgetikóm spazmoli_tike, końikosteroide, lokalne anestetike, bifosfonate, antikonÝulziva, antidepre-siva ipd. lzbrati moramo tudi pot vnosa, kĺ bolnĺku ustreza. Zlasti pomembno jespremenĺti način predpisovanja, ko je dajanje po peroralni poti oteŽkočeńozaradi bolezenskih procesov v prebavnem sistemu. Prĺ vsakem predpisovanjuzdravil moramo upoštevati vrsto bolečine, farmakodinamske in farmakokinô-tične.lastnosti analgetikov ter pripravljenost bolnika, da bo ta zdravilajemal vdoločenih odmerkĺh in določenih časovnih razdobjih. Bolniki se v mnogih pri-merih branijo jemati zdravila za bolečine, zlasti opioide, ker so preprĺčani, da Jeto znakkonca zdravljenja njihove bolezni. (SHEMA 1). obvladovanje neneń-ne b-olečine po predloŽenĺ shemi pomaga le, če je v serumu nenehnô prisotnatolikšna količina analgetika, ki pri posameznem bolniku zadošča za prijetnopočutje (5). Tudi domači in zdravstveno osebje so v dvomih, ali je bolniku respotrebna predpisana doza vsake 4 ure.trLN(!CLooľooo.YShema ídihalna depresija(toksični učinki)zaspanostzaprtost, slabostbrez analgetičnega uěinkaRazmerje med koncentracijo v plazmiin farmakološkim učinkom(analgetični učlnek)168Danes je ta problem laŽe rešljiv, ker imamo Že analgetike v retardni (podalj-šani) obliki delovanja in jih bolnikijemljejo samo na 12 ali celo na 24 ur. NaŽalost pri nas še niso dostopni obliŽi z7Z-urnim delovanjem.Algologi ŽeIimo, da je preprečevanje bolečine vključeno v rehabilitacijski pro-gram V času vse bolezni, ne Samo v terminalni fazi,in tudi takrat, ko se pojavibolečina zaradi posledic zdravljenja. Na tak način bolnika pritegnemo k sode-lovanju in doseŽemo, da se laŽe odloča o načinu zdravljenja, tudi alternativne_ga.V šestdesetih in sedemdesetih letih je med zdravstvenimi delavci prevladovalomnenje, da je treba opioide čim manj uporabljati (6). Verjetno je bila to posle-dica raziskav in sintez novih analgetikov antagonistov opioidov, ki naj bi tezamenjali. V uporabo so prišli analgetiki srednje jakosti in s precej neprijetnimistranskimi učinki. To je bil pri nas poznani pentazocin Fortral, butorpanolMoradol pa na zahodu tudi buprenorfin Temgesic in še nek drug analgetik. Kerse ti preparati nĺso izkazali zavarne in učinkovite analgetike, so v osemdesetihletih spet raje uporabljali opioide, zlasti morfin v obliki sirupa.Poleg tega so tedaj ugotovili, da so protivnetni analgetiki (Aspirin) učinkovitĺtudi pri bolečinah, ki jih povzročajo tumorji in osteo|itične metastaze. Kljubštevilnim novim učinkovinam iz različnih kemičnih skupin, zlasti derivatov pro-pionske kisline (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, naproksen), z odličnimianalgetičnimi lastnostmi, ni do danes uspelo sintetizirati takega zdravila, ki nebi imel škodljivega vpliva na sluznico prebavnega trakta, ledvic in na strjevan-je krvi. Vendar pa preparate, ki jih imamo na razpolago uporabljamo kljub te-mu, ker so pač nepogrešljivi pri zniŽevanju vzburljivosti Živčnih končičev vtumorju in, po zadnjih dognanjih, tudi v hrbtenjači. Danes iščejo nove anal-getike molekularni biologiji (7). Snovi' ki se veŽejo v osrednjem Živčevju nareceptorje, imajo analgetični ucinek (tramadol, fentanil, sufentanil). Fentanil insufentanil sta močna analgetika, vendar s kratkotrajnim delovanjem ' Zaradizavirajočega vpliva na dihanje se uporabljata kot narkotika tudi za kratkotrajneposege. Danes imamo moŽnost, s pomočjo pretočnĺh črpalk dovajati te anal_getike nenehno, v količini, ko ne vplivajo na dihanje. Analgetičen učinek jezadosten, ob pravilni določitvi dnevnega odmerka. Analgetika z maksimalnojakostjo in minimalnimi stranskimi učinki nimamo. Uporabljamo kombinacijozdravil, ki niso analgetiki, vendar vplivajo na bolečino..Veliko je storjenega na področju lokalnih anestetikov (8). ob kombinaciji lełehz opioidi je moč doseči boljši analgetični učinek, kot če uporabimo vsakegazase. Z biofarmacevtsko manipulacijo so skrajšali latentno dobo do začetkaučinkovanja zdravila in daljši čas delovanja. Poleg tega novi lokalni anestetikvpliva samo na senzibilno in nič na motorično nitje. ldealen je za regionalnoanalgezijo pri tumorjih. Lokalne anestetike dajemo sedaj tudi sistemsko: vtabletah, podkoŽno in v krvni obtok.Bolečino upamo olajšati tudi v primerih, ko velja za neobvladljivo - >intractablepain< (9). Nekatere od teh primerov navajam: kavzalgije, postherpetične indruge nevralgije, nevropatije, iatrogeno izzvane po operativnih posegih inobsevanju, ali take, ki jih povzroča vraščanje malignega tkiva v Živčevje. To jetista bolečina, ki ne poneha tudi po višjih dozah zauŽitih opioidov in drugih169anaigetikov. Kot ciodaina srecistva smo precipisovaii aniidepresorje (Tryptizol ),antikonvulzive (Tegretol, Rivotril) in kortikosteroide z negotovimi in premalouspešnimi rezultati.Nevropatska bolečina je nenehna, neprijetno pekoča; na trenutke prešĺneoboleli del glave' trupa ali okončine kot strela ostra bolečina (10). Bolnikamočneje zabolibrez vidnega vzroka. ob pregledu ne najdemo poškodovane-ga tkiva, pač pa na koŽi ob operativnih brazgotinah ali na mestu herpetičnihizpuščajev ali tudi na nespremenjeni koŽi najdemo predel, kjer je koŽa pre-občutljiva na dotik, hlad ali brez razloga. Je posledica funkcionalnih motenjprenosa bolečine v hrbtenjači in pomanjljĺvega zaviran1a aferentnih ŽivčnihdraŽl1ajev' Poleg običajnega prenosa po A delta in C nitju prenaša bolečinoizjemoma tudi A beta nitje. Tako nastane stanje preobčutljivosti Živčnega sis-tema, ki vzdrżuje bolečino tudi tedaj, ko ni vzdraŽenja iz periferije. V takihprimerih menimo, da je bolnik postal preobčutljiv ali da se je razvila tolerancana morfinske preparate. Povzročitelje tega stanja so odkrili v vzdraŽnih bel_jakovinah - glutamatih, ki z vezavo na membranske receptorje NMDA vzburijostanje osrednje preobčutĺjivosti. V zadnjih letih so odkrili Že več substanc, ki seveŽejo na NMDA receptorje in s tem zavrejo delovanje excitatornih substanc(11). Za sedaj nam je dostopen ketamin (Ketanest), ki ga tudi uporabljamo poobseŽnih operacijah, kjer je bilo prekinjeno ali poškodovano Žĺvčno tkivo.Pomemben je zlasti pri nevzdrŽnih bolečinah zaradi razširjene maligne bo-lezni, kjer vrašča v tumorsko tkivo in poškoduje periferno ali centralno Živčev-je, pa tudi prl hudih vnetnih procesih. Uporaba je omejena, ker je moŽna upora-ba samo v parenteralni obliki in tudi zaradi psihomimetičnih stranskih učinkov.Peroralna oblika bo indikacije razširila na mnogo kroničnih bolečinskih sindro-mov, kot je npr. fantomska bolečina. Zanimivo je in delno tudi razloŽljivo, da tazdravila analgetično delujejo v povezavi z opioidi. Zanimiv je tudi članek' kiprikazuje rezultate raziskave o istočasnem jemanju dextrometorfana (Phago-san, preparat Leka' kĺ ga ni na trŽišču) in opioidov. Ta naj bi zaviral tolerance,ne pa tudi odvisnost (12).ZakĄ prihĄa do preobčutljivosti osrednjega Živčnega sistema s teŽiščem vhrbtenjači, ne Vemo. Mediator naj bi bil imunski sistem. Če je njegovo delova-nje zavrto, se vzpostavi proces pojačane sinteze algogenih snovi. To so tistesnovi, ki so posredniki in prenašalci nastajanja bolečine' Učĺnkovito zdravljen-je bolečine je odvisno tudi od tega, kaj mĺslijo bolniki, okolĺca in terapevt o nujipreprečevanja bolečine in od njĺhovih izkušenj, pa tudi od tega, ali ima bolnikmoŽnost dostopa do specialista-algologa in njegovih metod zdravljenja. Polegalgologa pa sta za zdravljenje pomembna še vsaj psihoterapevt in fiziater, kipos red uje bol n i ku tizikalne metod e razg i bava nja.Ne najmanj vaŽ.en je tudi način vnosa izbrane terapije. Bolnik se mora s pred-loŽenim načinom strinjati in mora sodelovati. Najprej bi omenila benigne neob-vladljive bolečine, pri katerih analgetiki ne zadoŠčajo, Nova sredstva, ki jihuporabljamo, obstajajo Samo V obliki raztopin za injiciranje. V onkološkem in-štĺtutu se soočamo z bolečinami, ki so posledica zdravljenja: kronični bolečin-ski sindrom po operaciji dojke, po amputaciji in po drugih operativnih posegih,kjer je bilo zaradi vraščanja tumorja resecirano ali poškodovano Živčevje.Zaradi oslabljenega ĺmunskega sistema, zlasti po kemoterapiji, bolniki z rakom170pogosto prebolevajo herpes zoster. Tudi poherpetična nevralgija spada v sku-pino neobvladljivih bolečin . Za te vrste nevropatskih bolečin so napravili pri-merjalno študijo zdravljen1a z lokalnĺm anestetikom z blokadami, z vnašanjemv epiduralni prostor ali sĺstemskega zdravljenja (podkoŽno, intravenozno) (13).Po prvih dveh načinih so dosegli le kratkotrajen učinek, nekaj ur, po sistemskiterapiji pa so bolečino prekinili zaveć tednov ali pa jo celo odpravili.Druga vrsta bolnikov, ki bodo v prihodnosti najvec pridobili, so bolniki zrazšir-jeno maligno boleznijo, z velikimi vnetnimi tumorji in poškodovanim Živčevjem,kar je bolnika privedlo v stanje osrednje preobčutljivosti. To so bolniki' ki jimsicer opioidna terapija zadošča, vendar zaradi bolezenskih procesov V pre-bavnem sistemu, vštevši ustno votlino in poŽiralnik, zdravil ne morejo zauŽivati(14' 15)' Primerjalna studija dovajanja morfina po podkoŽnem sistemu ali epi-duralno ali v tabletah je pokazala, pri ocenjevanju učinka z vizualnim siste-mom, bo|j kvalitetno analgezijo v prvih dveh primerih in tudi manj strankih učin-kov, zlasti v obliki morečih sanj' Menijo, da zato, ker je v primerih parenteral-nega in spinalnega načina manj metabolitov, ki so odgovorni za stranskeučinke. Pri podkoŽnem načinu je pomembno enakomerno vzdrŽevanje enakekoncentracije anal getika, potrebnega za odpravo bolečine.Spinalno analgezijo nadomestimo s podkoŽno takrat, ko pride do infekcije obkonici katetra v epiduralnem prostoru, kar se rado zgodi v primerih, ko si bol-Shema 2ALGOBITEMKONTINUIRANA OSKBBAom616na roglonalna boĺéčlnaĺ. Žlvčn6 blokade2. oplduíelná an3lgozua3. nevroktruŕšk| po3egl(hoŕdotomlJa)łńočnalřa|na bolgčlnan5u3pešna prlmarna analg6tlkl2, ln 3. stopnloĺ.'Bkanskl uělnklallernallvnl oploldsprem6mba poll vnosakralšl lnleruaĺdodatna sredstvaboločlna1. śplnalna konl|nukana analg6Żlla2 podko'n. kođnull@ analg€źll3. lntlavonozna analgoŻljastopnla 2. lnmočĺ6 tra]na- prua ocenllev'dlagnoza- r.káva bolěčlnaIbôtečlna -IÝ2.|n3bolečlna popu9tl ota|šanä boleělnanePopusll -+analgeilkl2. ln 3. slopnieánalq€llkl ĺ.klrurgllaob3ovánjokeńolsrapl|a- boločln n|. opugtllav ánalgstlkov171nil(-iaik sam vbrizgava zdravilo. Pogoste so tehnične teŽave s pogostimi izpa-dĺ katetra in neprehodnost dure, npr. po obsevanju v območju hrbtenĺce.Analgetike kot so tramadol, morfin, metadon, fentanil in ketamin, ki jih dajemopodkoŽno' lahko kombiniramo z lokalnim anestetikom; po potrebi dajemo anti-emetike metoklopramid in haloperidol, kije tudi antĺpsihotik. Kadar predpĺšemoketamin, mora biti v kombinaciji nujno tudi anksiolitik midazolam, zaradi ne-varnosti nemira in halucinacij ter kot antikonvulziv.PodkoŽna analgezija pa ni moŽna, zlasti v domači oskrbi, brez tehnĺčnega pri-pomočka za dovajanje. odločili smo se za Baxterjev sistem perfuzorjev ĺz elas-tomera, ki je črpalka brez dodatnega pogona. To se pravi, da se izpraznjuje sa-ma od sebe. Po vrsti koliko količinsko moramo dovajati na uro: 0,5 ml, če jepotreben samo analgetik ali 2 ml na uro, če dodajamo hkrati več učinkovin. 2ml na uro podkoŽno je tista količina, ki jo podkoŽno tkivo v večini primerov pre-nese brez draŽenja' Prednost za bolnika, zdravstveno osebje v bolnišnici in nadomu je v tem, da traja eno poĺnjenje pet dni. Če ni nepredvidenih zapletov,zadošča obisk pri terapevtu ali njegov obisk na domu vsakih 5 dni za zame-njavo raztopine ali tudi črpalke. PodkoŽno iglico zamenja medicinska sestra,kerje to enostaven, nenevaren poseg.Menim, da mora ta način zdravljenja vsakogar spodbuditi k razmĺšljanju, kakoorganizirati zdravstveno sluŽbo, da bodo nova zdravila in načini zdravĺjenjadostopni čim večjemu številu pomoči potrebnih.Literatuľa'ĺ. Parrĺs WCV. Controversies in pain managenrent. ln: Abstľacts' 7th lntenlationalsymposium The Pain Clinic, lstanbul. Bologna: Monduzzi Editore, 1996:249-512. Wilson PR. Ethics of analgesia. Clin J Pain 'ĺ993: 9: 157-B.3. Swerdĺow M. The WHo concept of cancer pain relief. Schmerz Pain Douleur 1989;10:'ĺ30_3.4' Ventafridda V Tamburinĺ M, Caraceni A, de Conno Ę Naldi F. A validation study ofthe WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987: 59:850-6.5. Yokokawa N, Hiraga K, Oguma T, Konishi M. Relationship between plasma con-centration of morphine and analgesic effectiveness. Postgrad Med J 1991;67(Suppl 2): S50-4.6. Mather LE. New horizons in analgesics. ĺn: Abstracts. 7th lnternational symposiumThe Pain Clinic, lstanbul. Bologna: Monduzzi Editore, 1996:244-6.7. Alexander Jl. Pharmacological aspects of pain therapy. ln: Perel A, ed. Refreshercourse lectures. 9th European congress of anaesthesiology, I 995:149-57.B. Devor M. Use of systemic local anesthetics and anticolvulsants in pain control.Abstracts. 7th lnternational symposium The Pain Clinic, lstanbul. Bologna:Monduzzi Edĺtore, 1996'. 127-B'1729. Bennett GJ. Chronic pain due to peripheral nerve damage: an overview. ln: FieldsHL, Liebeskind JC, eds. Pharmacological approaches to the treatment of chronicpain: new concepts and critical issues. Seattle: IASP Press 1994: 51-9.10. Price D, Mao J, Mayer DJ. Central neural mechanisms of normal and abnormal painstates. ln: Fields HL, Liebeskind JC, eds. Pharmacological approaches to the treat-ment of chronic pain: new concepts and critical issues. seattle: IASP Press 1994:61 -84..ĺ.ĺ. Meynadier J. Pharmacological approaches, new sights on neuropathicpain. ln:Abśtracts' 7th lnternationaĺ symposium The Pain Clinic, lstanbul. Bologna:Monduzzi Editore, 1996: 237 -9.12. Manning BH, Mao J, Frenk H, Price DD, Mayer DJ. Continuous co-administration ofdextromethorphan or MK-801 with morphine: attenuation of morphine dependenceand naloxone-reversible attenuation of morphine tolerance. Pain 1996; 67: 79-BB.13. Kalso E, Heiskanen I Rantio M, Rosenberg PH, Vainio A. Epidural and subcuta-neous morphine in the management of cancer pain: a double-blind cross-overstudy. Pain 1996: 67:443-9.'ĺ4. TawÍik Mo. The administration of opioides/ll- other routes of administration. ln:Abstracts. 7th lnternational symposium The Pain clinic, lstanbul. Bologna:Monduzzi Editore, 1996: 27 1 -3.15. Goeke H, Herbst M. Ambulante kontinuierliche subkutane opioidanalgesie alsPCAO (Patient controlled analgesia in outpatients) bei schweren Tumorschmerzen.Der Schmerz 1993; 7: 31-9.173

Parenteralni načini lajšanja kronične bolečine

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=11783&dn=

Parenteralni načini lajšanja kronične bolečine

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations