Musič, Darija

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

191PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE OKUŽB, POVEZANIH Z ZDRAVSTVOM, NA ONKOLOŠKEM INŠTITUTU LJUBLJANAHealthcare-associated infections prevention and control at the Institute of Oncology LjubljanaDarija Musič, viš. med. ses., dipl. ekon., mag. ekonomskih in poslovnih vedOnkološki inštitut LjubljanaEnota za bolnišnično higienodmusic@onko-i.siIZVLEČEKOkužbe, povezane z zdravstvom (OPZ), predstavljajo veliko javnozdra-vstveno težavo in najpogostejši zdravstveni zaplet. Čeprav so standardni ukrepi preprečevanja in obvladovanja OPZ enostavni, razumljivi in učin-koviti, v določenih organizacijskih okoljih ne zaživijo. Namen prispevka je predstaviti izvajanje osnovnih aktivnosti za preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom, na primeru bolnišnice.Ključne besede: varnost zdravstvene oskrbe, spremljanje okužb, kazalniki kakovosti, zdravstveni izidABSTRACTHealthcare-associated infections (HAI) present a major public health prob-lem and the most common medical complication. Although standard meas-ures of prevention and control of HAI are simple, understandable, and ef-192fective, they do not come to life in certain organizational environments. The purpose of this paper is to present the implementation of the basic activities for the prevention and control of HAI on a hospital level.Key words: safety of healthcare, monitoring infections, quality indicators, health outcomeUVODPravne podlage za obvladovanje OPZPodročje obvladovanja OPZ v Republiki Sloveniji zakonsko pokriva Za-kon o nalezljivih boleznih (Ur.l. RS 33/06). Zakon določa, da mora vsaka pravna ali fi zična oseba, ki opravlja zdravstveno dejavnost, izvajati program preprečevanja in obvladovanja OPZ, ter določa obvezne vsebine programa. Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in ob-vladovanja bolnišničnih okužb (Ur. l. RS 74/99 in Ur. l. RS št. 10/11) še podrobneje določa minimalne strokovne, organizacijske, kadrovske ter teh-nične pogoje za izvedbo programa (Ur. l. RS št. 33/06).  Na Onkološkem inštitutu Ljubljana je bila skladno z omenjenim zakonom in pravilnikom ter na podlagi 19. člena Statuta javnega zdravstvenega zavoda Onkološkega inštituta dne 31. 5. 2000 imenovana prva Komisija za obvla-dovanje bolnišničnih okužb (KOBO). V komisijo sta bila imenovana tudi zdravnik za obvladovanje bolnišničnih okužb (ZOBO) in medicinska sestra za obvladovanje bolnišničnih okužb (SOBO). Program preprečevanja in obvladovanja OPZVlade držav EU so uvidele razsežnost težave OPZ in oblikovale učinkovite državne programe ter dobro premišljene strategije za njihovo obvladovanje, saj so v njih prepoznale mnoge prednosti, ki jih prinašajo vsem udeležencem v zdravstvenem sistemu, tako bolnikom, izvajalcem, plačniku in regulatorju zdravstvenega sistema. Dobro izdelan državni program za preprečevanje in 193zmanjševanje bolnišničnih okužb odraža stopnjo kakovosti in varnosti zdra-vstvene oskrbe v državi, izboljšuje zdravje in blaginjo prebivalstva, pripo-more k celovitemu upravljanju in obvladovanju kakovosti v zdravstvu, krepi zaupanje uporabnikov v zdravstvo, zagotavlja racionalno izrabo človeških, materialnih in fi nančnih virov in optimalno delovanje zdravstvenega sistema.Člani KOBO Onkološkega inštituta Ljubljana so leta 2001 izdelali prvi Pro-gram preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (POBO). Ključne vsebine programa so bili standardni ukrepi preprečevanja OPZ s poudarkom na higieni rok, izolacijski ukrepi v bolnišnici, doktrina izvajanja diagno-stičnih, terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkov, doktrina ravnanja z bolniki, zdravstvenimi delavci in sodelavci z okužbami, doktrina steriliza-cije, dezinfekcije in čiščenja ter program imunske zaščite, izobraževanja in usposabljanja zdravstvenih delavcev. Problematiko bolnišničnega okolja in z njim povezanim tveganjem nastanka okužb so obravnavala naslednja po-glavja POBO: prostorska ureditev bolnišnice z ločevanjem čistih in nečistih poti, ravnanje z odpadki in perilom, higienski režim v operacijskih prostorih, nadzor nad zdravstveno ustreznostjo pitne vode in mikrobiološki nadzor bol-nišničnega okolja. Epidemiološko spremljanje OPZ je bilo takrat omejeno na mesečno poročanje o številu bolnikov, koloniziranih z MRSA.Leta 2004 je program doživel prvo revizijo, ki so ji sledile, skladno z razvo-jem strokovnega področja, kasnejše revizije. Vodstvo Onkološkega inštituta Ljubljana je ves čas podpiralo izvajanje POBO in zagotavljalo vse potrebne vire za preprečevanje in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom. Pro-gram je povečal varnost zdravstvene obravnave bolnikov, izboljšal varnost delovnega okolja zaposlenih ter prispeval h kakovosti zdravstvene oskrbe bolnikov na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Dejavniki tveganja za nastanek OPZOPZ nastanejo v povezavi z zdravstveno obravnavo bolnika in bivanjem bol-nika v bolnišnici ter njegovo izpostavljenostjo različnim postopkom zdra-vljenja, zdravstvene nege in rehabilitacije in pomembno vplivajo na obo-levnost in umrljivost. Vir okužb, povezanih z zdravstvom, so lahko bolniki, 194zdravstveno osebje in obiskovalci. Možni vir OPZ je tudi bolnišnično okolje, kontaminirani predmeti, hrana, voda ali zrak. OPZ se pojavijo v 48 urah in več po sprejemu bolnika v zdravstveno ustanovo, pri čemer ob sprejemu bolezenski znaki niso bili prisotni in okužba ni bila v inkubaciji. Najpogostejši dejavniki ogroženosti za nastanek OPZ pri onkoloških bol-nikih so starost, prisotnost kroničnih bolezni in imunska pomanjkljivost. Dejavniki ogroženosti, povezani z bivanjem in diagnostično-terapevtskimi postopki v bolnišnici, so: trajanje bivanja v bolnišnici, pogostost invazivnih medicinskih posegov, prisotnost urinskih in žilnih katetrov, prisotnost ran, umetno predihavanje in imunosupresivno zdravljenje, stik z okuženo ose-bo, preko rok zdravstvenega osebja, medicinskih pripomočkov ter opreme. Največ OPZ se prenese z neposrednim in posrednim stikom. Z doslednim izvajanjem preventivnih ukrepov je mogoče preprečiti prenos OPZ.Epidemiološko spremljanje OPZOktobra 2001 je bila v slovenskih bolnišnicah pod okriljem Inštituta za varo-vanje zdravja RS in Kliničnega centra Ljubljana izvedena prva državna pre-sečna raziskava OPZ z naslovom »Bolnišnične okužbe 2001«. Uporabljene so bile defi nicije OPZ, ki jih je pripravil Center za nadzor in preprečevanje bolezni v Atlanti. V raziskavo je bilo vključenih 6.695 bolnikov iz 19 sloven-skih bolnišnic. Delež bolnikov z OPZ je bil 4,6-%. V enotah intenzivne te-rapije je bil delež bolnikov z najmanj eno OPZ 26,9-¸%. Med bolnišničnimi okužbami so bile najpogostejše okužbe sečil (26 %), okužbe dihal (22 %), okužbe kirurških ran (15 %) ter sepse (6,5 %). Najpogostejša povzročitelja bolnišničnih okužb sta bila Staphylococcus aureus (18,2 %) in Escherichia coli (10,2 %) (Klavs, et al., 2003).Onkološki inštitut Ljubljana je leta 2001 prvič sodeloval pri enodnevni pre-sečni raziskavi »Bolnišnične okužbe 2001«. Med 271 bolniki, hospitalizirani-mi na Onkološkem inštitutu Ljubljana, je imelo 20 (7,4 %) bolnikov okužbo, povezano z zdravstvom. Največ bolnikov, 3,7 %, je imelo okužbe sečil, 1,5 % bolnikov okužbo kirurške rane in 0,4 % primarno okužbo krvi. Prevalenca OPZ je bila najvišja, 20-%, na enoti intenzivne terapije, 10,6-% na oddelku 195kirurške dejavnosti, 6,7-% na ginekološkem oddelku in 5,5-% na oddelkih internistične dejavnosti. V 70 % je bil znan in mikrobiološko potrjen pov-zročitelj OPZ. Med povzročitelji OPZ je prevladoval Staphylococcus aureus, sledile so enterobakterije. Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus (MRSA) je bil dokazan pri 14,3 % okužb z znanim povzročiteljem, in sicer ena okužba sečil in ena okužba kosti in sklepov. Na dan raziskave je 56 (20,7 %) bolnikov prejemalo antibiotike. Več kot tri četrtine (77,8 %) bolnikov z doma pridobljenimi okužbami in tretjina (33,3%) bolnikov z bolnišničnimi okužbami je prejemala antibiotike izkustveno in ne po antibiogramu (Klavs, et al., 2003).Oktobra 2011 je bila izvedena druga »Slovenska nacionalna presečna razi-skava bolnišničnih okužb«. Izvedena je bila v okviru presečne raziskave OPZ v vseh evropskih bolnišnicah za akutno obravnavo. V raziskavo OPZ je bilo vključenih 5.628 bolnikov iz 21 slovenskih bolnišnic za akutno obravnavo. Na dan raziskave je bila prevalenca OPZ 6,4-%. Najpogostejše so bile okužbe sečil, okužbe dihal in okužbe kirurških ran (Klavs, et al., 2013).Onkološki inštitut Ljubljana je leta 2011 sodeloval v drugi »Slovenski nacio-nalni presečni raziskavi bolnišničnih okužb«. V raziskavo je bilo vključenih 182 onkoloških bolnikov, med katerimi jih je imelo 13 (7,1 %) OPZ. Skupno število OPZ je bilo 15, in sicer: pet seps, pet okužb sečil, tri pljučnice, ena okužba kirurške rane in ena okužba ustne votline. Dva bolnika sta imela med raziskavo istočasno dve okužbi, povezani z zdravstvom (Klavs, et al., 2013). Cilj obeh presečnih raziskav je bil oceniti breme (prevalenco, incidenco) OPZ po posameznih slovenskih bolnišnicah in po skupinah bolnikov, opredeliti mi-krobne povzročitelje okužb, povezanih z zdravstvom, dejavnike ogroženosti za njihov nastanek in delež bolnikov, koloniziranih z mikroorganizmi, ki so večkratno odporni proti protimikrobnim zdravilom. Rezultati presečne razi-skave so bili namenjeni dvigu ozaveščenosti o težavi okužb, pridobljenih v zdravstvu, dvigu kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave bolnikov in pri-pravi standardiziranih orodij za izboljšanje zdravstvene obravnave bolnikov. 196Po priporočilih Evropskega centra za preprečevanje in obvladovanje bolezni (angl. European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) se je v Sloveniji vzpostavila Nacionalna mreža epidemiološkega spremljanja bol-nišničnih okužb (MESBO) in pričela z metodološko standardiziranim epide-miološkim spremljanjem okužb kirurških ran in okužb v enotah intenzivnega zdravljenja ter izvedla državno presečno raziskavo okužb, povezanih z zdra-vstvom. Državni sistemi epidemiološkega spremljanja bolnišničnih okužb v posameznih državah članicah Evropske unije (EU) se povezujejo v Evropsko mrežo za epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb (angl. European network for the Surveillance of healthcare-associated infections - HAI-Net) (ECDC, 2013).Spremljanje porabe protimikrobnih zdravilAntibiotiki sodijo med najpogosteje predpisana zdravila v bolnišnicah. Slove-nija ima vzpostavljeno mrežo za spremljanje porabe protimikrobnih zdravil v bolnišnicah. Nacionalna komisija za smiselno rabo protimikrobnih zdravil pri Ministrstvu za zdravje od leta 2011 redno spremlja dva kazalnika kakovosti: porabo antibiotikov in delež skladnosti predpisane kirurške profi lakse z izda-nimi državnimi smernicami za predpisovanje protimikrobnih zdravil. Držav-no spremljanje predpisovanja in porabe protimikrobnih zdravil je podlaga za načrtovanje učinkovitih politik rabe protimikrobnih zdravil in zmanjševanja stroškov zdravljenja s protimikrobnimi zdravili v državi.Bolnišnična lekarna Onkološkega inštituta Ljubljana je od leta 2010 zavezana posredovati podatke o porabi vseh peroralnih in parenteralnih protimikrobnih (protibakterijskih, protiglivičnih in protivirusnih) zdravil državni mreži. Ko-misija za zdravila Onkološkega inštituta Ljubljana nadzira porabo in predpi-sovanje protimikrobnih zdravil v skladu z državnimi priporočili ter o porabi protimikrobnih zdravil letno poroča Nacionalni komisiji za smotrno rabo pro-timikrobnih zdravil pri Ministrstvu za zdravje. Nacionalna komisija za smo-trno rabo protimikrobnih zdravil redno posodablja državno strategijo rabe in predpisovanja protimikrobnih zdravil v državi in izvaja nadzore s svetovanjem v bolnišnicah ter prireja izobraževanja o smotrni rabi protimikrobnih zdravil, za predpisovalce in uporabnike.197Cilj spremljanja porabe protimikrobnih zdravil v bolnišnicah je znižati porabo antibiotikov za vsaj 10 % do leta 2022, znižati rabo kritično pomembnih an-tibiotikov (cefalosporinov 3. generacije, karbapenemov in fl uorokinolonov), redno posodabljati priporočila za bolnišnično predpisovanje protimikrobnih zdravil, uvesti sodobno mikrobiološko diagnostiko za hitro odkrivanje pov-zročiteljev okužb in določanje njihove občutljivosti na antibiotike ter izboljšati predpisovanje protimikrobnih zdravil. Spremljanje odpornosti proti protimikrobnim zdravilomUkrepi hitrega prepoznavanja bolnikov z bakterijsko okužbo in nadzorovana raba antibiotikov predstavljata trenutno strategijo za obvladovanje naraščajoče odpornosti bakterij proti protimikrobnim zdravilom. Širjenje enterobakterij, ki izločajo karbapenemaze, predstavlja resno javnozdravstveno težavo. Globalno se vsi zdravstveni sistemi soočajo s hitro naraščajočo odpornostjo mikroorga-nizmov proti protimikrobnim zdravilom. Razvoj novih učinkovitih protimi-krobnih zdravil ne sledi več naraščajoči odpornosti proti njim. V EU je zato v veljavi akcijski načrt za spremljanje antimikrobne odpornosti. V zadnjih letih v domačem in bolnišničnem okolju močno narašča delež izolatov E. coli z betalaktamazami z razširjenim spektrom delovanja in Klebsiella pneumoniae z betalaktamazami razširjenega spektra. Resno grožnjo predstavljajo enterobak-terije z zmanjšano občutljivostjo na karbapeneme, saj so odporne proti vsem protimikrobnim zdravilom.V Sloveniji deluje Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za antimi-krobna zdravila (SKUOPZ) in Nacionalna komisija za smotrno rabo antibio-tikov, ki skupaj pripravljata priporočila za pravilno predpisovanje in uporabo protimikrobnih zdravil v bolnišnicah. Da bi ohranili učinkovitost protimikrob-nih zdravil, spremljamo na Onkološkem inštitutu Ljubljana občutljivost in odpornost mikroorganizmov proti antimikrobnim zdravilom, da s tem prepre-čujemo širjenje okužb, kolonizacij in izbruhov OPZ na bolnišničnih oddelkih. Letna poročila nam izdela Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicin-ske fakultete Univerze v Ljubljani.198Kazalniki kakovosti s področja preprečevanja OPZMerjenje kazalnikov kakovosti (KK) v zdravstvu je nujno za spremljanje in vrednotenje rezultatov dela in prepoznavanje priložnosti za izboljšave v zdra-vstvu. Partnerji v sistemu zdravstvenega varstva so v sodelovanju z Ministr-stvom za zdravje leta 2010 pripravili Priročnik o kazalnikih kakovosti. Pri-ročnik določa vrsto kazalnikov, ki jih morajo izvajalci zdravstvenega varstva v RS spremljati, in predpisuje metodologijo spremljanja. Med nacionalnimi kazalniki kakovosti, jih najdemo nekaj s področja obvladovanja in prepreče-vanja OPZ. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana spremljamo naslednje kazal-nike: KK -  64 bolnišnična poraba protimikrobnih zdravil, KK 65 - poškodbe z ostrimi predmeti, KK - 71 spremljanje bolnikov, koloniziranih z MRSA in kazalnik kakovosti higiena rok. O njih redno poročamo Sektorju za kakovost in organizacijo zdravstvenega varstva pri Ministrstvu za zdravje, ki podatke javno objavlja. ZAKLJUČEKBolnišnične okužbe predstavljajo v svetu veliko globalno težavo, saj vsako leto pridobi bolnišnično okužbo na milijone ljudi. Zdravstvene ustanove so dolžne zagotoviti vse potrebne vire za preprečevanje in obvladovanje bolni-šničnih okužb, da pred njimi zavarujejo bolnike, zdravstveno osebje in obi-skovalce. Ključen pri tem je posamezen zdravstveni delavec, ki pri nudenju zdravstvene oskrbe zagotavlja prepoznavno kakovost zdravstvene oskrbe, ki jo je deležen bolnik, zato je edino merilo uspeha na področju preprečevanja in obvladovanja OPZ zdravstveni izid bolnika. LITERATURAEuropean Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospi-tals. Stockholm: ECDC; 2013. Dosegljivo na: http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/healthcare-associ-ated-infections-antimicrobial-use-pps.pdf  [30.3.2017]199Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. Uradni list št. RS 74/99 in Uradni list RS št. 10/11.Dosegljivo na: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=PRAV2033 [30.3.2017]Klavs, I., Bufon Lužnik, T., Škerl, M., Grgič-Vitek, M., Lejko Zupanc, T., Dolinšek, M., et al., 2003. Prevalence of and risk factors for hospital aqueired infections in Slovenia- results of the fi rst national survey, 2001. J Hosp. Infect.; 54 (2):149-57.Klavs, I., Kolman, J., Lejko Zupanc, T., Kotnik – Kevorkijan, B., Korošec, A., Serdt, M., et al. 2013. Prevalenca bolnišničnih okužb v slovenskih bolnišnicah za akutno oskrbo. Med Razgl.; 52 Suppl 6:11-6Zakon o nalezljivih boleznih. Uradni list RS št.33/06.Dosegljivo na: https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/72546 [30.3.2017]

Healthcare-associated infections prevention and control at the Institute of Oncology Ljubljana

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=12675&dn=

Healthcare-associated infections prevention and control at the Institute of Oncology Ljubljana

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations