Fidler-Jenko, Marija

Petrič-Grabnar, Gabrijela

Snoj, Rudi

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

I\IE-HoDGKINoVI LIMFoMI (NI{t) - KLINIčNA SLIKA,D IAGNoSTIKA IN zDRAvUElÜEMarija Fidler-Jenko, Gabrijela Petrič-Grabnar, Rudi SnojNe-Hodgkinovi limÍomi (NHL) so novotvorbe, ki nastanejo zaradi malignepreobrazbe celic limÍatične Vrste v limÍatičnem tkivu. Glede na klinični potekin zahtevnost zdravljenja tvorijo heterogeno skupino obolenj. Biološko inklično se razlikujejo od Hodgkinove bolezni.Potek in prognoza NHL sta odvisna od Vrste limÍoma, manj od stopnje razšir_jenosti.Pravilno vodenje bolnikov z nizko malignimi limÍomi jim omogoča kvalitetnoživljenje kljub neozdravljivi bolezni.Pravočasno in dovolj intenzivno zdravljenje visokomalignih limÍomov pri-vede do popolne remisije pri visokem odstotku bolnikov ĺn tudi moŽnostiozdravitve.NHL ugotavljamo pribliŽno v 20lo vseh malignomov. Zbolijo otroci in pred-vsem starejši odrasli, pa tudi posamezniki v starosti od 30 do 40 let. Pogost-nejši so limÍomi B (800/o) kot limÍomi T, pri 5o/o pa z imunološkimi znamenjilimÍoma ni moŽno opredeliti.EtiopatogenezaVirusna etiologija limÍoma je znana pri nekaterih vrstah Živali. Epstein-Barrovvirus sproŽa nastanek aÍriške oblike Burkittovega limÍoma. Cloveški retrovi-rus HTLV 1 lahko povzroči nekatere kožne oblike te bolezni: limÍom T inT-celĺčno limÍoblastno levkemijo. Pomemben etiološki razlog je pomanjkljivaimunska odzivnost, prirojena ali pridobljena, kar se v zadnjem času kaŽe vvečji pogostnosti malignih limÍomov pri bolnikih z aidsom. Večja pojavnostlimÍoma se kaŽe pri avtoimunih obolenjih (Sjögrenov sindrom, revmatoidniartritis, sistemski lupus erythematosus); lahko so posledica obsevanja alikombiniranih zdravljenj s citostatiki in obsevanjem.Znane so kromosomske nepravilnosti pri malignih limÍomih, in sicertranslo-kacija med kromosomoma 18 in 14. Kronična limÍocitna levkemija in Burki-ttov limÍom imata pogosto spremenjen dolgi krak kromosoma 14.Ne nazadnje sta lahko za večjo pogostnost določenih limÍomov pomembnatudi okolica in geograÍsko območje.31Histološka ľaäľstltevLeta 1966 se je pojavila prva klinično uporabna histološka razvrstłtev poRappaportu, v sedemdesetih letih so ji sledile take' ki so upoštevale imuno-loška dognanja o izvoru celic. Pri nas smo v prehodnem obdobju uporabljalipoleg Rappaportove tudi Lukes-Collinsovo razvrstitev, od leta 1980 pa Le-nnertovo ali Kielsko razvrstitev, ki jo večinsko upoštevajo v Evropi. Za kli-nično uporabo je v svetu uveljavljeno delovno besediło (working Íormulation)iz leta 1981. To je delovno besedilo, ki razvršča različne histološke razvr-stitve v klinično odvisnost po stopnji malignosti in poteku (priloga 1: Korela-cija Kielske razvrstitve z delovnim besedilom).Priloga 1. Primerjava med histološkima razvrstitvama malignih linfomov (ML)ML Delovno besedilo Kielska razvrstitevNizke stopnje malignosti Nizke stopnje malignostiA malih limÍocitov z plazmocitoidnodiferenciacijo ali brez njeB Íolikularni, male zarezane celiceC folikularni mešani, male zareze invelike celicelimfocitniB-KLL, T-KLLlimÍom cone Tdlakastocelična levkemija,kožni limíomi Timunocitomilimfoplazmocitn i,limíoplazmocitoidn i'plazmocitom?centrocitni,centroblastn i-centrocitnifolikularnidiÍuzniAAEB,C,DFSrednle nostiD Íolikularni, pretežno velike celiceE diÍuzni, male zarezane celiceF diÍuzni mešane, male in velikeceliceG difuzni, velike celiceVisoke stopnje malignosti Visoke stopnje malignostiHIJvelikih celic, imunoblastnilimíoblastnimalih nezarezanih celicG centroblastni,limĺoblastniJ B-(Burkitt idr.)I T-(konvolutni idr.)H imunoblastnineopredel.jeni neopredeljeniDrugi dlakastocelična levkemija,kožni T_celični, plazmocitom,histiocitna neoplazija* KLL: kronična limÍocitna levkemija32Klinlčna slika in difeľenclalna dlagnozaPri več kot dveh tretjinah bolnikov so povečane bezgavke prvi znak NHL,vendar lahko diÍerencialno diagnostično pomenijo bakterijsko ali virusnookuŽbo, toksoplazmozo, pri mladih pa Hodgkinovo bolezen in pri starejšihmoŽnost razsoja solidnega tumorja (priloga 2: DiÍeľencialna diagnoza pove-čane bezgavke).Priloga 2. Diferencialna diagnoza povečane bezgavkeMesto VzrokZatilje okužbe lasišča; pri otrocih vbodi insektov,redko maligni limfomi oz. metastazeZa uhljem RdečkePred uhljem okuŽba vek, veznice; epidemični kerato-konjunktivitisv,Vrat zadai, podbradje okuŽbe lasišča; čeljusti; TBCVrat spredaj okuŽbe ustne Votline in žrelaNad k|jučnico (trde in prirasle) Metastaze malignomov v prsni ali trebušnivotlini; redkeje okuŽbePazduhe okuŽbe rok; >cat scratch disease<; bruceloza;NHLEpitrohlearno- enostransko- obojestranskookuŽbe rokVirusne okuŽbe pri otrocih;sarkoidoza; tularemijalngvinalno- enostransko- obojestransko- progresivno povečanje bezgavkbrez okuŽbeLymphogranuloma venereum; luesGonokokne, herpetične okuŽbe; mikoplazma;uretritis,LimÍomi; metastazeBronhopu lmonalno- enostransko- obojestranskoMetastaze pljučnega rakaSarkoidoza; TBC; histoplazmozaMediastinalno (asimetrično) Hodgkinova bolezen; NHLV trebuhu in retroperitonealno(tipljive' z odrivanjem trebušnihoroanov)Limfomi; metastaze; TBC v mezenteriiu lahkopovzroči tvorbo tumorskih mas, gnojenje'kalciÍikacijeRegionalne bezgavke pri sistemskihokuŽbahlnÍekcijska mononukleoza; virusni hepatitis'citomegaloviru s; rdečke, gripa' aids, vakciniiaV vseh bezgavčnih ložahhemolitična limÍomi33Sarkoidoza; hipertireodizem; avtoimunskaPomembno je vedeti, da moramo čvrsto in nebolečo bezgavko, večjo od'ĺ cm, ki ni pojasnjena z nemalignim vzrokom in ostaja povečana 4 do 6\ednov, mikroskopsko oceniti, vsaj citološko, po potrebi tudi histološko. Po-trebna je ustrezna kirurška biopsija bezgavke v celoti z okolnim maščevjempo moŽnosti za specialni patološki laboratorij. Klinično verjetnejša je diag-noza limÍoma pri prizadetosti tkiva Waldajerjevega obroča, predvsem neb-nic, lahko tudi bezgavk na Vratu; pri povečani epitrohlearni bezgavki in pri_zadetih mezenterijskih bezgavkah.Če so prisotni simptomi B (hujšanje, temperatura, nočno znojenje), je verjet-nejša Hodgkinova bolezen kot NHL' Mediastinalne bezgavke so prizadetemanj pogosto kot pri Hodgkinovi bolezni, pribliŽno pri 20o/o. Povzročajo tra-jen kašelj, pritisk v prsnem košu ali pa so brez simptomov. obsežno poveča-nje bezgavk v mediastinumu, kot na primer pri T-celičnem ali diÍuznem B-ve-likoceličnem limÍomu, povzroča znak utesnjenega mediastinuma zaradi pri_tiska na zgornjo Votlo Veno. DiÍerencialno-diagnostično obstaja moŽnosthistoplazmoze, tuberkuIoze, inÍekcijske mononukleoze, sarkoidoze, Hodgki-nove bolezni in drugih malignomov. Prizadetost retroperitonealnih, mezente-rijskih in pelvičnih bezgavk je pogostna pri različnih NHL. Če nĺ masivna, nepovzroča teŽav, medtem ko pri visokomalignih limÍomih s hitro rastjo po-vzroča simptome zapore ledvic ali črevesja. Velika vranica ali limÍom v pre-bavilih povzročata nespecifične teŽave (kronično bolečino, občutek napeto-sti v trebuhu) . Zaradi hitre invazivne rasti limÍoma sta moŽni akutna perfora-ci.ia in krvavitev iz prebavil. Zaradi razseŽne rasti retroperitonealnegalimÍoma so moŽni: pritisk na žile s posledično trombozo, kompresija hrbte-njač,e z akutno nevrološko simptomatiko, limÍomski meningitis. Primarni NHLv CZS-ju je redka bolezen, čeprav v dobi aidsa in vse bolj pogostne imuno-supresivne terapije pričaku.jemo vedno več bolnikov s primarnim moŽgan-skim limÍomom.V klinični sliki vodita dve obliki NHL:- nodalni (izvor v bezgavki) s prizadetostjo bezgavk nad in pod trebušnoprepono, vranice (pogosto v stadiju lV s prizadetostjo kostnega mozga injeter);- ekstranodalni (zunajbezgavčni), kĺ primarno prizadene limÍatično tkivorazličnih organov (ěrevo, Želodec, ščitnico, dojko, testis, pljuča, koŽo,kost) kot solitarni malignom.Nezdravljen se širi najprej v neposredno okolico prizadetega organa in kon-čno generalizira, odvisno od histološke vrste.V napredovali stopnji razširjenosti limÍoma so bolniki zaradi pomanjkljiveimunske odzivnosti izpostavljeni številnim okuŽbam. Splošni znaki (povišanatelesna temperatura, znojenje in hujšanje) so redkeje prisotni pri NHL inprognostično manj pomembni kot pri Hodgkinovi bolezni' Stopnjo razširje-nosti limÍoma ugotavljamo enako kot pri Hodgkinovi bolezni na stopnji od ldo lV po razvrstitvi Ann-Arbor.34Limfome v prebavilih v zadnjem času zaradi poenotenja in glede na kirurškidel zdravljenja razvrščamo po razvrstitvi TNM (kot preostale malignome vprebavilih).Kliničnl potek limÍomov je v skladu s histološko razvrstitvijo. NHL z nizkostopnjo malignosti je pri večini bolnikov ob prvi diagnozi v napredovali obliki(prizadet kostni mozeg in spremembe v krvni sliki). Večina bolnikov je starej-ših od 60let' le nekaj pod 40let.Potek limÍoma je počasen (prognostično ugoden 10 let in več), lahko nebo-leč, lahko neugoden zaradi preobrazbe v visoko maligen limÍom. V končnemobdobju bolezni se pojavijo znaki odpovedovanja kostnega mozga in izrazilomotena imunska odzivnost.NHL z visoko stopnjo malignosti imajo hiter potek. Zaradi razseŽne rastilahko pritiskajo na okolne organe (akutna obstrukciia ledvic, obstrukciiskiikterus, pritisk na Žilje, ileus, krvavitev, kompresije hrbtenjače).Bolezen poteka hitro, zato je potrebna hitra diagnostika in ustrezno zdravlie-nje glede na histološko razvrstitev.LimÍomi s srednjo malignostno stopnjo imajo večinoma neugoden kliničnipotek, predvsem zaradi slabše odzivnosti na zdravljenje (priloga 3).Priloga 3. Klinične značilnosti ne-Hodgkinovih limfomovNizkomaligni VisokomaligniSredn,ja starost 55 do 60 let Srednja starost 55 letRedko mani kot 40 let Večkrat pri mlajšihBezgavke proŽne, pomične Bezgavke čvrste, priraslePotek bolezni- kroničen- lahko dolgo neboleě- 10let in večPotek bolezni- invadira sosednja tkiva- često zaiame CZS, pljuča' kost'testise, prebavila, mehka tkivaLahko se preobrazi v visoki NHLzačelna stopnja bolezni, le V'l0% možnaozdravitevčeprav po videzu zajema enobezgavčno regiio' ie večinomageneraliziranRazšir|ena stopn.|a bolezni pri 900/oneozdravlliva, vendar s pravilnimvodenjem kvaliteta živlienia dobraV 60 do 807o doseŽemo z zdravljenjempopolno remisijo in s tem możnoozdravitevDiagnosttkaDiagnozo limÍoma potrdimo z aspiracijsko biopsijo in citološkim pregledombezgavk ali tumorske tvorbe kjerkoli na telesu, ki je dostopna za aspiraciiskobiopsijo (večkrat tudi ultrazvočno vodeno). Kadar je le mogoče, opravimotudi kirurško biopsijo bezgavk ali drugega tkiva za histološko razvrstitevlimÍoma. Histološko diagnozo limÍoma mora potrditi hematopatolog.35- Poleg anamneze opravimo natančen klinični pregled, ki zajema ocenobezgavk v obodnih loŽah (na Vratu, V pazduhah, dimljah, Íemoralno, pre-avrikularno, okcipitalno, epitrohlearno), oceno jeter in vranice, pregledORL-predela.- Pri limÍomih tipa MALT pa je potrebno izključiti limÍom v prebavilih._ če sta prisotna plevralna tekočina in ascites, je potrebna biokemičnaocena in citološki pregled tekočin._ Z laboratorijskimi testi ocenimo celotni hemogram, SR, jetrno in ledvičnoÍunkcijo' beljakovinsko sliko (vključno s koncentracijo imunoglobulinov),vrednost AF, LDH.- Rentgensko slikanje pljuč in srca V dveh projekcijah._ Ultrazvočno preiskavo trebušnih organov' po potrebi CT prsnega koša intrebuha.- Aspiracijo in biopsijo kostnega mozga._ Biokemično in citološko oceno likvorja.ZdtavlienleNačin zdravljenja NHL določamo glede na histološko razvrstitev in stopnjorazširjenosti. Pomembna odločitev je, kdaj zdraviti in kdaj ne.Strategijo zdravljenja usmerimo v umirjanje simptomov (paliacija) ali ozdravi-tev. Pri odločanju o vrsti zdravljenja je pomembna ocena telesne zmogljivostibo|nika (priloga 4: SZo) in upoštevanje morebitnih sočasnih obolenj srca,ledvic itd.Priloga 4. KlasiÍikacija SZoLestvica, Neomejeno sposoben opravljati vse običa|ne dejavnostiome|eno sposoben za napornejše telesne dejavnosti, vendar gibljiv insposoben za manj naporno deloGibljiv in povsem sposoben skrbeti zase, vendar nesposoben za katerokolidelo: pokoncu in aktiven prek 50 odstotkov budnega dela dnevaDelno sposoben skrbeti zase: V postelji ali stolu preživi prek 50 odstotkovbudnega dela dnevaPovsem onesposobljen: ne moÍe skrbeti sam zase: povsem priklenjen naposteljo ali stolCiloslatično zdravljenje je umestno za Vse bolnike z visoko malignim NHL.Pri izbiri citostatikov se ravnamo po stopnji razširjenosti in histoloŠki razvr-stitvi.360234Razširjene nizkomaligne limĺome zdravimo le ob prvih simptomih predvsemzato, ŕer doslej znani terapevtični postopki (monoterapija s klorambucilomali polikemoteŕapija s CoP-endoksan, onkovin in pronizon, ali s coHP--en'doksan, onkovĺn, adriablastin, pronizon), lahko izboljšajo simptomatiko ins tem bolnikovo kvaliteto Živl|enja, Vendar ne vplivajo na daljše preŽivetje.Zdravljenje limÍomov s sĺednjo stopnjo malignosti in visoko stopnio malig-nosti potéka po intenzivnih citostatičnih shemah. NelimÍoblastne zdravimo scitostätiki po prirejeni shemi MACQP-B (metotreksat, adriablastin, endoksan'onkovin, pronizon, bleomicin).Limfoblastne zdravimo po shemah BFM (za limÍoblastne B in T): endoksan'adriablastin, metotreksat v visokih dozah;pri limÍoblastnih B: izmenično z iÍosÍamidom, aleksanom, vepezidom ter intra-tekalno zaščito s citostatiki pred razsojem limÍoma v CZS;pri limÍoblastnih T: davnorubicin, onkovin, pÍonizon, aleksan, endoksan,b-merkaptopurin, tiogvanin, L-asparaginaza, obsevanje glave in visoke dozemetotreksata ter intratekalna zaščita s citostatiki.Pri strategiji zdravljenja upoštevamo prognostične kazalce:- starost (več kot 60 leQ'_ razširjenost (lll. in lV. stopn;e)'- prisotnost dveh ali več ekstranodalnih lokalizacij'- telesno zmogljivost Po SZO,- visoke vrednolti LDH (2- do 3-kratna normalna vrednost ie tumorski ka-zalec).Prognoza je ugodnejša pri mlajših bolnikih, ki nimajo prizadetega kostnegamozga in imajo nizko vrednost LDH.Glede na intenzivnost in agresivnost citostatičnega zdravljenja visokomalig-nih limÍomov je potrebno iżvajati sočasno dobro podporno zdravljenje, da bipreprečili orúz6e, sindrom tumorskega razpada (pos|edica hitrega .r.azpadamaiignih celic s presnovnimi motnjami, hiperurikemijo, hiperkaliemijo in hi-pokalcemijo).V fazi hujše supresije kostnega mozga s posledično aplazijo-(v obdobjuÍebrilne ńevtrofenijé) so primerni granulocitno-makroÍagni (GM CSF inGCSF) spodbujevalci.7Áravli enie z obsevani emČeprav so NHL skupina najbolj radiosenzibilnih tumor|ev, je z obsevanjemmoino pričakovati ozdravitev zgolj pri nizkomalignih ob|ikah NHL v začet-nem stádiju. Zalo mora biti stadij natančno opredeljen. Na razširjeni stopnjinizkomalignega NHL obsevamo zgolj motečo lokalizirano razrast ali da bizmanišaliiumórsko maso ob sistemski kemoterapiji. Pri visokomalig.nih NHLje obśevanje samo adjuvantna terapija k uspešni kemoterapiji. obsevanoi:olje zajeńa na začetńih stopniah NHL le prizadeti predel, pri napredovali37bolezni pa zgolj mesto večje tumorske mase. Pri visokomalignih oblikah tebolezni, kjer je zdravljenje kombinirano, izvajamo obsevanje pó kemoterapiji,obsevalno polje pa zajema samo oboleli predel. Poseben pŕoblem so koŽńilimÍomi, kadar je potrebno obsevati koŽo vsega telesa z elektroni, kar velja zabolnike, pri katerih je bolezen omejena samo na kożo. obsevanje celotnegatelesa je vključeno v terapevtični reŽim nekaterih malignih limÍomov in lev-kemij v sklopu zdravljenja s transplantacijo kostnega mozga.Ktruĺško zdravlien|eKirurško zdravljenje NHL pride V poštev le pri primarni obliki te bolezni vprebavilih, če je v operabilnem stadiju. Predhodno moramo opraviti pre-iskave, ki izključujejo sistemski limÍom' Vsekakor kirurški poseg ni smiseln vprimerih mejne operabilnosti ali posledične mutilacije, ker je móŽna ozdravi-tev s citostatiki inlali obsevanjem pri večini bolnikov.7 apleti zaradi zdravll eniaZapleti med zdravljenjem, ki se pojavljajo v sklopu intenzivne citostatičneterapije ali kombinacije z obsevanjem, smo Že opisali pri obravnavi Hodgki-nove bolezni (poglavje 3. onkološki dnevi: Zdravljenje s kemoterapijo)'SklepMaĺigni limÍomi so redko obolenje (pribliŽno 150 novih bolnikov letno v Slo-veniji) |n izjemno heterogena skupina bolezni s speciÍičnimi problemi v diag-nostiki in zdravljenju. Uspešno obravnavo bolnikov lahko pričakujemo lďvspecializirani ustanovi, kjer tesno sodelujejo diagnostiki in terapevti s po-globljenim znanjem s tega področja.P-ravočasno odkrivanje teh obolenj je vsekakor močno odvisno od zdravnika,ki se prvi sreča z bolnikom, ałi bo pravočasno posumil na moŽnost limÍoma.Literatura je na voljo pri avtorjih.38

Ne-Hodgkinovi limfomi (NHL) - klinična slika, diagnostika in zdravljenje

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=11685&dn=

Ne-Hodgkinovi limfomi (NHL) - klinična slika, diagnostika in zdravljenje

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations