Novak-Jankovič, Vesna

Stopar Pintarič, Tatjana

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

UVODLaunois-Bensaudeov sindrom ali Madelungova bolezen jeredko obolenje neznanega vzroka, ki prizadene predvsemmo{ke med 30. in 60. letom starosti. Ta bolezen se imenujetudi benigna ali multipla simetri~na lipomatoza. Zanjo sozna~ilne simetri~ne podko`ne mase ma{~evja na glavi,vratu in oprsju, ki poleg kozmeti~ne motnje povzro~ajo {enegibljivost vratu, bole~ine, v napredovanih primerih patudi ote`ujejo dihanje in po`iranje. Bolezen je redka,najpogostej{a je v mediteranskem okolju. Pojavlja se vpovezavi z alkoholizmom, sladkorno boleznijo,hiperlipidemijo, jetrnimi boleznimi, hipotireoidizmom terpolinevropatijo neznanega vzroka. Edino uspe{nozdravljenje sta kirur{ka odstranitev ali liposukcija. S slednjov lokalni anesteziji odstranjujejo predvsem manj{ema{~obne mase, ve~je pa je treba v splo{ni endotrahealnianesteziji odstraniti kirur{ko (1).Zaradi prej omenjenih bolezenskih zna~ilnosti je bolnike zmadelungovim vratom pogosto te`ko intubirati. Do sedaj jebilo v literaturi objavljenih le nekaj ~lankov, ki so opisovalioskrbo dihalne poti teh bolnikov v hudi dihalni stiski (2, 3).Predstavljamo primer bolnika z Launois-Bensaudejevimsindromom, pri katerem smo glede na spreminjajo~o seklini~no sliko, zaradi novih zapletov po elektivni kirur{kiodstranitvi lipomatoze na vratu, dihalne poti oskrbovali natri razli~ne na~ine.PRIKAZ PRIMERAPri 34-letnem mo{kem (visokem 168 cm, te`kem 66 kg) zobse`no lipomatozo vratu, ki je resno ovirala njegovogibljivost, smo na~rtovali elektivno kirur{ko odstranitevma{~obne blazine na desni strani vratu.V anamnezi je bolnik navedel alkoholizem ter napadesupraventrikularne tahikardije do 160 udarcev na minuto.Pri fizikalnem pregledu smo opazili podko`ne ma{~obneblazine v submentalnem in submandibularnem predelu naobeh straneh; {irile so se prek sternokleidomastoidnih mi{icin obeh parotidnih `lez navzad. Tudi zadaj na vratu je bilviden lipom, ki se je zlival s stranskimi in sprednjimima{~obnimi masami.CT-preiskava vratu je pokazala velik lipom, ki se je vra{~alv vratne mi{ice. Bolnikov fizikalni status smo ocenili z 2 poASA-klasifikaciji, dihalno pot pa s 3 po Malanpatiju – imelONKOLOGIJA / za prakso 	!$ 			87Slika 1. Bolnik z Launois-Bensaudeov sindromom ali Madelungovo boleznijo.je normalno zobovje, lahko je odpiral usta, tireomentalnarazdalja je bila zmanj{ana, gibljivost vratu v vseh smereh paomejena. Bolnik je zanikal, da bi imel v zadnjem ~asukakr{no koli anestezijo.Pred splo{no anestezijo smo po topi~ni anesteziji zgornjedihalne poti opravili neposredno laringoskopijo zlaringoskopsko `lico Macintosh {t. 3, in ocenili vidljivostgrla s stopnjo 2 po Cormac-Lahaneju (vidni sta bili learitenoidni gr~ici). Glede na ugodno stopnjo vidljivosti smobolnika uspavali s 500 mg propofola in 0,1 mg fentanyla terrelaksirali z 100 mg sukcinilholina po uspe{nempredihavanju prek obrazne maske. Intubacija je uspela {elepo tretjem poskusu, z intubacijsko cevko (angl. boogie).Bolnika smo po operaciji, ki se je kon~ala brez posebnosti,premestili v enoto za intenzivno zdravljenje (EIT), kjer smoga po dveh urah ekstubirali.Dvanajst ur po ekstubaciji je na vratu nastal obse`enhematom, ki je pritiskal na dihalno pot, s ~imer je ote`evaldihanje, povzro~il pa je tudi padec tlaka in slabokrvnost(koncentracija hemoglobina je padla s 13,9 mg/100 ml na7,1 mg/100 ml). Bolnika smo takoj odpeljali v operacijskodvorano. Glede na slab{anje pogojev za intubacijo smo gaintubirali zbujenega, skozi nos. Po umiritvi z 1 mgmidazolama in 0,05 mg fentanyla smo uporabili fiberopti~nibronhoskop. Pregled rane je pokazal, da gre za krvavitev iz{tevilnih manj{ih `il. Ustavili smo jo s kirur{ko hemostazoin transfuzijo sve`e zamrznjene plazme s koncentriranimieritrociti za vzdr`evanje hemodinamske stabilnosti. Pokirur{kem posegu smo bolnika spet odpeljali v EIT, kjer smoga po dvanajstih urah ekstubirali.Naslednji dan je bolnik postal nemiren. Ker sta bila vnjegovi anamnezi alkoholizem in delirium tremens, smo gaumirili s 100 mg prazosina in 5 mg midazolama v dvehurah, kar je povzro~ilo odpoved dihanja in padec arterijskesaturacije s kisikom na 35 %. Po nekaj neuspe{nih poskusihintubacije smo bolnika sprva predihali z laringealno masko{t. 4 (LM), ko je saturacija narasla na 100 %, pa smo jozamenjali z intubacijsko laringealno masko {t. 3 (ILM)(Fasttrach TM). Ker ni bilo originalnega silikonskega tubusa,smo bolnika uspe{no slepo intubirali skozi ILM, ki je imelapodalj{ano cev iz polivinilkloridnih tubusov (Portex) {t. 7,odstranili pa smo ji cevni povezovalec in nanj nataknjenitubus {t. 6. @al smo bolnika pri odstranitvi ILM ekstubirali.Ves postopek smo ponovili s fiberopti~nim bronhoskopom,s katerim smo bolnika intubirali skozi ILM, ki smo jo natouspe{no odstranili. Splo{no anestezijo smo za~eli z 200 mgpropofola, 0,1 mg fentanyla in 6 mg vekuroniuma, potemko smo se odlo~ili za kirur{ko traheostomijo, ki nam jezagotavljala varno dihalno pot.V naslednjih dneh se je bolnikovo stanje poslab{alo, ker jepri{lo do sistemskega vnetnega odgovora (SIRS) in akutnedihalne stiske (ARDS), nastalih najverjetneje zaradi obse`netransfuzije, trombocitopenije, levkopenije, bilateralnebronhopnevmonije in krvavitve iz prebavil. Bolnik je bilmehansko ventiliran pet dni, nadaljnjih 7 dni pa je dihalspontano skozi traheostomo, katere trahealno kanilo smoodstranili, potem ko je bil sposoben vzdr`evati PaO2 ve~kot 10 kPa ob majhnem dodatku kisika. Domov je bilodpu{~en brez nevrolo{kih posledic.RAZPRAVAMadelungova bolezen je redko obolenje, katerega dejanskapojavnost ni znana, pogosteje pa prizadene mo{ke(razmerje med mo{kimi in `enskami je 15–30 : 1) (4).Anesteziologi se pri bolnikih z Madelungovo boleznijosre~ujemo predvsem z dvema te`avama, s te`ko intubacijozaradi omejene gibljivosti vratu in pove~ano mo`nostjopooperativne krvavitve. Obe sta posledica infiltracijelipoma v mi{ice in mediastinum, s ~imer sta ote`enipopolna odstranitev tumorja in kirur{ka hemostaza (1).Prvo trahealno intubacijo smo opravili {ele v tretjemposkusu z uporabo intubacijskega vodila, potem ko smo sez direktoskopijo prepri~ali, da je grlo vsaj delno vidno.^eprav je tak potek pravilen in vklju~en v postopke zate`ko intubacijo, je bil nekoliko tvegan. Zanj smo seodlo~ili, ker fiberopti~ni bronhoskop zaradi oddaljenostidelovi{~a ni bil takoj na razpolago. Priporo~ila ameri{kegazdru`enja anesteziologov pravijo, da moramo bolnikaintubirati pri zavesti s fiberopti~nim bronhoskopom vsaki~,ko sumimo, da gre za te`ko intubacijo (5, 6). ^eprav nam jeintubacija prek vodila uspela, pa sama tehnika nipopolnoma zanesljiva. Lahko se namre~ zgodi, da tubus nesledi vodilu v trahejo. V tem primeru ga obrnemo za 90stopinj nasprotno od smeri urinega kazalca ali pazamenjamo za manj{ega (6). Kakor koli `e, fiberopti~naintubacija skozi nos pri budnem bolniku je najprimernej{aintubacijska metoda, ker poleg varne anestezije omogo~atudi podalj{ano intubacijo, ~e po operaciji pride dokrvavitve. Ker za to mo`nost nismo vedeli, smo bolnikaekstubirali kmalu po posegu. S podalj{ano intubacijo pa bise izognili stisnjenju dihalne poti zaradi nara{~ajo~egahematoma in tudi dihalni odpovedi zaradi prevelikegaodmerka pomirjeval.Pri drugem nujnem posegu smo uporabili fiberopti~nointubacijo skozi nos pri budnem bolniku, ki je dihal sam.Tak primer je `e opisan v literaturi, kjer so isto metodointubacije uporabili pri bolniku z Madelungovo boleznijo,sprejetem v bolni{nico v dihalni stiski (2). Intubacijska in navadna laringealna maska se `e nekaj letuporabljata pri te`ki intubaciji kot pripomo~ek za umetnodihanje bolnika ali kot vodilo pri trahealni intubaciji. Njunauspe{nost je bila `e presku{ena pri bolnikih z normalnointubacijo in s tako z ote`eno dihalno potjo (5, 8–11). Zna{im primerom smo znova dokazali uporabnost ILM zadihanje bolnika, ki ga ne moremo niti ventilirati niti ga nemoremo intubirati. Prikazali smo tudi njeno uporabnost prislepi in fiberopti~no vodeni trahealni intubaciji (6).V na{em primeru nismo imeli originalnega silikonskegatubusa, zato smo uporabili podalj{ano cev, sestavljeno izpolivinilkloridnih tubusov {t. 7 in nanjo nataknjenegatubusa {t. 6, ki smo jo potisnili skozi ILM {t. 3. Ta primerpotrjuje izku{nje drugih, ki so brez te`av intubirali bolnika stubusom {t. 7 skozi ILM {t. 3. Podpira tudi uporabopolivinilkloridnih tubusov namesto silikonskih, saj socenej{i, za enkratno uporabo in la`je dostopni (11). @al seje slepa intubacija kon~ala z ekstubacijo bolnika medodstranitvijo ILM. Temu bi se lahko izognili, ~e bi jo pustilina mestu ali pa bi jo odstranili prek cevke za izmenjavotubusov (5).ONKOLOGIJA / za prakso88^e sklenemo – vsak specialist anesteziologije moraobvladati vse tehnike intubacije, tudi fiberopti~no. Tisti, kise ukvarjajo z bolnikom, ki ima Madelungovo bolezen, pase morajo zavedati dveh mo`nih zapletov, te`ke intubacijein pove~ane mo`nosti pooperativne krvavitve. Zato je trebaizbrati tako intubacijsko tehniko, da bo poleg varneanestezije omogo~ala tudi podalj{ano intubacijo, s katerolahko zmanj{amo mo`nost pooperativnih zapletov.Literatura:1. Adamo C, Verscio G, Battaglia M, et al. Madelung’s disease: casereport and discussion of treatment option. Ann Plast Surg 2001;46: 43–45.2. Stosic Divjak S, Pendjer I, Pavlovic D, Mikic A. Respiratoryinsufficiency and lipomatosis of the neck (Madelung’s neck).Acta Chir Iugosl 1999; 46: 67–9.3. Da Broi U, Zauli M, Bonfreschi V, Cason L, Parodi PC, Osti M,Pasetto A, Riberti C. Anesthesiologic problems in patients withLaunois-Bensaude-Madelung disease. Clinical case. MinervaAnestesiologica 1996; 62: 333–7.4. Ross M, Goodman MM. Multiple symmetric lipomatiosis(Launois-Bensaude syndrome). Int J Dermatol 1992; 31: 80–2.5. Benumof JL. Laringeal mask airway and the ASA Difficultairway algorithm. Anesthesiology 1996; 84: 686–99.6. Hwan SJ, Sunil K, Rose K, Nail VN. The intubating laringealmask after induction of general anesthesia versus awakefiberoptic intubation in patients with difficult airways. AnesthAnalg 2001; 92: 1342–6.7. Hagberg CA. Handbook of difficult airway management.Churchill Livingstone, 2000, str. 154.8. Hwan SJ, Rose KD. The intubating laringeal mask airway withand without fiberoptic guidance. Anesth Analg 1999; 88:662–6.9. Brimacombe JR. Difficult airway management with theintubating laringeal mask. Anesth Analg 1997; 85: 1173—5.10. Basket PFJ, Parr MJA, Nolan JP. The intubating laryngeal mask.Result of a multicentre trial with experience. Anaesthesia 1998;53: 1174–9.11. Hwan SJ, Rose K. Fastrach – a new intubating laryngeal maskairway: successful use in patients with difficult airway. Can JAnaesth 1998; 45: 2536.■ONKOLOGIJA / za prakso89

Oskrba dihalne poti pri bolniku z Madelungovo boleznijo

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=10751&dn=

Oskrba dihalne poti pri bolniku z Madelungovo boleznijo

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations