Aničin, Aleksandar

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

MoŽNosTI KIRURšKEGA ZDRAVLJENJA KARCINoMovxoŽn v PoDRočyu cr-łvľ IN vRATUA' AničinNajvečji organ pri človeku je koŹa, v njej lahko nastane vrsta benignih inmalĺgnih tumoľjev. Epitelnĺ nemelanomski malignomi koŽe predstavljajonajpogostejšo skupino rakavih bolezni bele rase in se pojavljajo predvsem vpodročju glave in vratu (80 %). Najpogostejši zvrsti vtejskupinista bazalnocelični(75 - 80 %) ter ploščatocelični karcinom (2o - 25 %).Bazalnocelični karcinom metastazira izredno redko, raste počasi in uničujetkiva. V 90 % se pojavlja na koŽi zgornjih dveh tretjin obraza' Največkrat zbolijostarejše osebe, svetle koŽe in las, ki se veliko zadrżujejo na pľostem. Moški soprizadeti dvakÍat pogosteje kot Ženske. Tumor je najprej solitarna papula, širise sprva površinsko in potem vrašča v globino. Vzorec rasti bazalnoceličnegaraka je lahko cirkumskripten alidifuzen, poganjki celic rastejo iz enega središča- unicentrično. Pri 40 7o uspešno pozdravljenih bolnikov se lahko pojavi novbazaliom tudĺ še 'l 0 let po prvem zdľavljenju.Ploščatocelični karcinom je druga najpogostejša zvrst epitelnega raka koŽe.Nastaja predvsem na spodnji tretjini obľaza in spodnji ustnici. Etiološko sonajpomembnejši u ltravijolič ni żarki. N ajpogosteje zbolijo starejši lj udje' svetlekoŽe. Bolezen je petkrat pogostejša pri moških' V B0 do 90 % gre za dobro inzmerno diÍerencirane karcinome. Raste hitreje kot bazalnocelični karcinom intudi na videz majhni tumorji lahko vraščajo v globoka tkiva. Pľi tumorjih' ki sov največjem premeru manjši kot 2 cm, so področne metastaze redke; večjetumorje spremljajo klinično pľisotne regionalne metastaze v manj kol 51o. lznekaterih področij so zasevki v bezgavke na Vratu pogostejši ( ustnica 16 %'zunanji sluhovod 30 % ), kar moramo pri načrtovanju operacije upoštevati.Kirurško in obsevalno zdravljenje sta najpomembnejša načĺna zdravljenjaepitelnih malignomov koŻe.Pri bolnikih z začetnimitumorji sta obaterapevtskanačina enako uspešna (95 % pozdravljenih ). Bolnike z obseŽnĺmitumorji, zlastiče so Že prisotni regionalni zasevki, zdravimo kombinirano: kirurško in zobsevanjem. Uveljavljeni načinizdravljenja koŽnih karcinomovsotudi Mohsovakemokirurgija' lokalna in perÍuzijska kemoterapija' krioterapija inelektľodesikacija'Anamneza ter klinični in laboratorijski kazalci splošnega stanja so pomembnipľi odločanju za način zdravljenja. Natančnost kliničnega pregledovanja, tegapřeprostega, a nepogrešljivega člena v verigi diagnostike, je pri tem zelopomembna. Lego in ľazseŽnost koŽnega tumorja ocenimo s prostim očesom,povečevalom ter otipom. Vedno naredimo popoln otorinolaringološki pregled'vključno z natančnim iztipanjem vratu, pri sumu na invazijo v očnico pa tudi57okulistični pregled. Pri odkrivanju globokega vľaščanja tumoľja in zasevkov vvratnih bezgavkah nam pomagajo klasični rentgenogrami' pa tudi CT' NMR inuz.Majhne tumorje lahko v celoti izreŽemo in obenem tudi histološko dokaŽemo,saj je rekonstrukcija nastalega deÍekta (tkivne vrzeli) enostavna. Predzdľavljenjem s hĺstološko ali citološko pľeiskavo potrdimo naravo tumorjev prikateľih je potrebna obseŽna ablacija ali primarno obsevanje.Sodobne rekonstruktivne moŽnosti so meje operabilnosti koŽnih tumorjevpremaknile naprej; večje so tudi moŽnosti ohranjanja estetskega vĺdeza inÍunkcije. Kiruľško zdravljenje ima prednost pri majhnih' solitarnih tumorjih' kergre za enostaven, enkraten poseg. Pri osebah mlajših od 50 let' se nagibamoh kirurškemu zdravljenju tudi zato, ker je pri njih večja moŽnost, da se pomorebitnem obsevanju ľazvije postiradiacijski dermatitis. Operacija je indiciranatakrat, ko tumor vrašča v kost ali hrustanec, in pri domnevnih ali očitnoobstoječih področnih zasevkih. Kirurško zdravljenje ima prednost tuditakrat, kopredvidevamo obseŽnejši tkivni deÍekt po morebitnem primarnem obsevanju.Kirurško zdravljenje predstavlja edino terapevtsko moŽnost v zdravljenjurezidumov in recidivov po primarnem obsevanju.Po opravljeni diagnostiki bolnika seznanimo z načrtom zdravljenja ter zmorebitnimi Íunkcionalnimi in estetskimi posledicami le-tega.Cilj kirurškega zdravljenja je odstranitev koŽnega tumorja v celoti, zato moramopri eksciziji upoštevati varnostni rob, saj so tako za bazalnocelični kot zaploščatocelični raktipični poganjki' ki lahko vraščajo daleč v navidez neprizadetookolišno koŽo aĺi v globino. Za bazaliome ter za manjše spinaliome(ploščatocelične karcinome) naj bitavarnostni rob okolividnegatumorjaznašal5 mm, za večje spinaliome 'ĺ 0 clĺr 15 mm' Kar zadęva glohino' moramoekscidiľati tudi spodaj leŽečo naravno bariero (npr. ĺascijo). Robove in dnoekscizije mora vedno, z metodo zaledenelega reza że v času opeľacije (extempore), pregledati patolog. Edinole sodelovanje kirurga in patologa lahkozagotovi radikalnost in enkratnost posega. Znano je tudi' da je največjamoŽnost ozdravitve po prvi opeľaciji.Cilj vsakega zdravljenja je zdraviti bolnika in ne bolezen. Kljub napredkukirurgije obstajajo me.ie operabilnosti, ki nas obvezujejo, da se izogibamohudim mutilacijam. Vendar pa lahko pri veliki večini bolnikov z enim posegomV celoti odstranimo tumor in opravimo dokončno rekonstrukcijo tkivne vrzeli terdosežemo zadovoljiv estetski in Íunkcionalni rezultat.MoŽnosti za rekonstrukcijo so odvisne od lokalizacije in velikosti tumorja ter odstarosti in splošnega stanja bolnika. Manjše lezije lahko odstranimo z Vľetenastoekscizijo' nastalo tkivno vľzel pa lahko šivamo primaľno oziroma po mobilizacijiokolišne koŽe. YzdolŽna os takšne ekscizije mora sovpadati z Langerjevimiizraznimi črtami obraza.Če tkivno vrzel po izrezanju koŽnega tumorja kljub izdatni mobilizaciji okolišnekoŽe ne moremo zapreti, pride v poštev na prvem mestu rekonstrukcija zlokalnimi koŽnimi reŽnji' lełi se lahko prehranjujejo po dermalnem Žilnem58pleteŽu ali po Žilnem peclju. Lokalne koŽne reŽnje oblikujemo ob samem mestuizreza, pogosto uporabimo gibljivo koŽo lica ali glabele in na mesto deÍektapremaknemo reŽenj s transpozicijo, rotacijo ali napredovanjem. Najpogostejšiso uni-, bi- in multilobarni rotacijski ľeŽnji, drseči reŽnji in Z plastika. odstotekpreŽivetja lokalnih koŽnih reŽnjev je zaradi dobre prekrvavljenosti obraza zelovisok. Končni estetski učinek je zelo dober, saj je koŹa reŽnja skoraj enakedebeline in barve kot odstranjena koŽa.Alternativna moŽnost za kritje manjših tkivnih vľzeli, zlasti v področju nosu inuhlja, so prosti koŽni transplantati polne debeline koŽe (Wolfe - Krausejevtransplantat). DnodeÍekta mora biti lepo prekrvavljeno, odvzemno mesto je nadključnico ali retroauľikularno. Ollier-Thierschevi epidermalni transplantati souporabni za kritje velikih deÍektov, saj se koŽa na odvzemnem mestu obnovisama, Žal se precej krčijo in v primerjavi z Wolfejevimi tudi slabo estetskoučinkujejo. Kompozitni, koŽno - hrustančni transplantati iz področja uhlja souporabni pľi rekonstrukciji po izrezanju nosnega krila.Velike tkivne vrzeli rekonstruiramo s področnimi osnimi reŽnji ter s prostimimikrovaskularnimi reŽnji' Prekrvavitev regionalnih osnih reŽnjev zagotavljaarterijsko venski Žilni pecelj, lahko pa se delno prehranjujejo tudi po derma|nemŽilnem pleteŽu, tako kot naključni lokalni koŽni reŽnji. Po sestavi so regionalnireŽnji lahko koŽni, mišično koŽni ter Íascialno koŽni. Zgodovina rekonstrukcijenosu in osrednjega obraza s čelnim reŽnjem sega V lndĺjo' 2500 let p.n.št. Poll. svetovnivojni so nastale številne različice čelnih in cervikalnih reŽnjev. V 7o.tih letih so se uveljavili osni reŽnji iz področja prsnega koša' ki s svojimi dolgimipeclji lahko doseŽejo skoľajvse deÍekte na glavi in vratu. Tako je deltopektoralnireŽenj obseŽen vir koŽe za rekonstrukcijo; reŽnja velike pľsne mišice in širokehrbtne mišice vsebujeta poleg koŽnega otoka tudi mišično gmoto' ki je zelouporabna za kľitje globokih sestavljenih defektov. Posebno poglavje jerekonstrukcija poizrezu tumorjev ustnic. Pri večini bolnikov zadošča primarnošivanje po klinasti eksciziji ali lokalni reŹ.njiiz ustničnih in ličnih tkiv.Razvoj mikrokirurškega šivanja Žilnih anastomoz je ob koncu 70. let omogočilprosti prenos pecljatih osnih reŽnjev kakršnekoli sestave v področje glave invratu. V enem posegu je moŽno odstraniti tumor in dokončno ľekonstruiratitkivno vrzel, do tromboze Žilnega peclja in do izgube ľeŽnja prihaja le v 3 do 5-ih %".Rekonstrukcija po popolnih odstranitvah nosu in uhlja je, kljub razmahutovrstne kirurgije, še danes velik problem. Zato ne smemo pozabiti' da je navoljo izdelava umetnih nadomestkov - epitez, ki zadoščajo visokim estetskimmerilom.Za disekcijo Vľatnih bezgavk, elektivno ali terapevtsko, se odločamo, glede narazmeroma nizek odstotek zasevanja v področne bezgavke, pri vsakembolniku individualno oziroma glede na razseŽnost in lokalizacijo primarnegatumorja ter morebitno prisotnost področnih metastaz.Pooperativno obsevanje je nujno po odstranitvi obseŽnih primarnih tumorjev,zlasti če s pregledom pri disekciji odstranjenih Vratnih bezgavk odkrijemozasevke in še posebej, če metastatski tumor prerašča ovojnico bezgavke.59Temelj uspešnosti kirurškega zdravljenja koŽnih karcinomov je radikalnost.Zato se je potrebno resno lotiti tudi najmanjših tumorjev. To je moŽno le vsodelovanju s patologom, ki še v času operacije preg|eda ekscizijski preparat,njegove robove in dno. Tudi pri večjih tumorjih se moramo zavedati zahrbtnostikarcinomske rasti in vedeti, da nas še tako natančna predoperativlra diagllostikalahko pusti na cedilu. Zato se takšnih posegov lahko lotimo le v centrih z razvitorentgenološko in patološko sluŽbo, kjer kirurgi obvladajo rekonstruktivnokirurgijo' vključno z mikrovaskularno tehniko, vedno pa v sodelovanju zonkologom - radioterapevtom. Dober terapevtski uspeh lahko zagotovi leuglašeno timsko delo.Literattra1. Cancer Principles and Practice oÍ oncology ed. De Vita VT, Helmann S.,Flosenberg S.A. J.b. Lippincott Co., Philadelphia,1993.2. Plastic Surgery oÍ Head and Neck, ed' Richard Boies Stark, MD.ChurchillLivingstone, New York, Edĺnburg, London, Melbourne 1987. 3. 3. onkološkivikend, Zbornik' Smarješke Toplice,1 993.3. onkološki vikend, Zbornik, Šmarješke Toplice, 1993.4. Robbins K.T., et al. Standardizing neck dissection terľminology. ofÍicial reportof the Academy's Committee for head and neck surgery and oncology. Archotolaryngol Head Neck Surg. ĺ991;117: 601- 5.60

Možnosti kirurškega zdravljenja karcinomov kože v področju glave in vratu

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=12155&dn=

Možnosti kirurškega zdravljenja karcinomov kože v področju glave in vratu

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations