Jazbec, Janez

Digital repository of Slovenian research organizations

Z napredkom diagnostike in zdravljenja malignih obolenjnara{~a {tevilo ozdravljenih bolnikov. Z vse {tevil~nej{imiozdravljenimi bolniki in vse dalj{im opazovanjem pokon~anem zdravljenju pa prihajajo v ospredje poznine`eleni u~inki zdravljenja. Ti lahko prizadenejo razli~neorganske sisteme, na primer kardiovaskularnega, mi{i~no-skeletnega, urogenitalnega, respiratornega, prebavnega inendokrinega, opisane pa so tudi nevropsiholo{ke inpsihosocialne te`ave, s katerimi se spopadajo bolnikipo kon~anem zdravljenju raka. Spremljanje dolgoro~nihne`elenih u~inkov zdravljenja je zaradi razmeromauspe{nega zdravljenja in potencialno dolgega `ivljenjapo kon~anem uspe{nem zdravljenju posebno pomembnoza bolnike, zdravljene zaradi raka v otro{tvu. Trenutnovelja, da bo prek 60 % otrok z rakom trajno ozdravljenih,za nekatere oblike, na primer za nefroblastom inHodgkinovo bolezen, pa stopnja trajne ozdravitve `edosega 90 %.Sekundarne neoplazme predstavljajo razmeroma nov pojav,ki je povezan z napredkom v zdravljenjuonkolo{kih bolnikov. Bolj ko seizbolj{ujejo rezultati zdravljenjaprimarnega raka, bolj so rezultatidolgoro~nega pre`ivetja kompromitirani spojavom sekundarnih rakov. Ocenekumulativnega tveganja za nastaneksekundarnega raka se gibljejo med 3,3 %do 15 % petnajst let po diagnoziprimarnega raka, relativno tveganje zanastanek drugega raka pa je 5–15-kratve~je kot v splo{ni populaciji.Otroke z rakom v Sloveniji obravnavamocentralizirano, v Centru za otro{koonkologijo na Pediatri~ni klinikiv Ljubljani. Opredeljen je kot nacionalnicenter Republike Slovenije za zdravljenjeotrok in mladostnikov z malignimiobolenji. Pokriva populacijo dvehmilijonov prebivalcev in je zadol`en zadiagnostiko, zdravljenje osnovne bolezniin za spremljanje bolnikov pozdravljenju. Po kon~anem zdravljenju sovsi bolniki v centru ambulantno vodenido zaklju~enega 18. leta starosti oziromavsaj tri leta po koncu zdravljenja, potempa so predani v nadaljnje vodenje vAmbulanto za pozne posledice naOnkolo{kem in{titutu.  Tu bolnikaobravnava skupina strokovnjakovrazli~nih specialnosti pod vodstvom onkologa, ki poznabolnika kot ~lan pediatri~no-onkolo{kega konzilija,praviloma {e iz ~asov zdravljenja primarnega raka.Na~eloma je spremljanje bolnika v tej ambulantido`ivljenjsko, izdelani pa so tudi postopki in mehanizmi, kizagotavljajo najmanj{i mo`en osip bolnikov pri takemdolgoro~nem sledenju. Poleg spremljanja poznih ne`elenihu~inkov zdravljenja raka v otro{tvu na posameznihorganskih sistemih, intelektualnem razvoju inpsihosocialnem statusu je pomembna dejavnost ambulanteza pozne posledice tudi odkrivanje sekundarnihneoplazem.Kot sekundarno neoplazmo definiramo neoplazmo, ki sepojavi na novi lokaciji in ni posledica neposrednega{irjenja ali zasevanja primarne neoplazme, ali neoplazmona isti lokaciji, kot je bila primarna neoplazma, a jedefinitivno druga~nega histolo{kega tipa. Tveganje zanastanek sekundarne neoplazme izrazimo lahko kotkumulativno tveganje, ki nam poda odnos med stopnjoONKOLOGIJA / pregledi						46Tabela 1: Zna~ilnosti {tudijske populacije – 1577 oseb, zdravljenih zaradi raka v otro{tvumed letoma 1960 in 2000.Zna~ilnost Celotna skupina Primeri s sekundarno neoplazmo(n = 1577) (n = 48)Povpre~na starost ob diagnozi primarnega raka (leta) 7,2 8,5Spol: Mo{ki 901 (57 %) 25 (52 %)@enski 676 (43 %) 23 (48 %)Tip primarnega rakaLevkemija 449 (28,5 %) 16 (33,3 %)Tumor osrednjega `iv~evja 336 (21,3 %) 11 (22,9 %)Ne-Hodgkinov limfom 142 (9 %) 2 (4,1 %)Hodgkinov limfom 120 (7,6 %) 10 (20,8 %)Mehkotkivni sarkom 120 (7,6 %) 2 ( 4,1 %)Tumor ledvic 87 (5,5 %) 1 (2,1 %)Nevroblastom 81 (5,1) 1 (2,1 %)Tumor kosti 60 (3,8 %) 1 (2,1 %)Germinativi tumor 44 (2,8 %) 1 (2,1 %)Retinoblastom 35 (2,2 %) 0Ewing/PNET 27 (1,7 %) 1 (2,1 %)Karcinom {~itnice 18 (1,1 %) 1 (2,1 %)Tumor jeter 15 (1%) 0Drugo 43 (2,7 %) 1 (2,1 %)Vitalni status No (%) (`ivi) 1014 (64 %) 33 (68,7 %)Povpre~na starost ob diagnoziSN (leta) / 21,7Povpre~ni ~as od diagnoze primarnega raka do SN (leta) / 13,2Povpre~ni ~as spremljanja po SN (leta) (min.-max.) / 6,2 (0,3–18,4)tveganja in ~asom opazovanja ogro`enepopulacije, ali pa kot relativno tveganje,ki poka`e razmerje frekvence dogodkov vogro`eni skupini in splo{ni populaciji.Po podatkih Registra raka RepublikeSlovenije je bilo v Sloveniji v obdobju od1960 do 2000 zdravljenih 1661 bolnikov,ki so bili ob postavitvi prve diagnoze rakamlaj{i od 16 let. Po izklju~itvi 84bolnikov, katerih spremljanje pokon~anem zdravljenju je bilo nepopolno,smo med 1577 bolniki identificirali 48takih, pri katerih smo ugotovili vsaj enosekundarno neoplazmo. Pet jih je imelove~ kot dve neoplazmi. Najkraj{i ~as oddiagnoze prvega raka do pojavasekundarne neoplazme je bil pri bolnikus sekundarno akutno mieloblastnolevkemijo, in sicer 18 mesecev pozdravljenju osteosarkoma. Povpre~ni ~asod diagnoze prvega raka do ugotovitvesekundarne neoplazme je bil 13,2 leta (95 % intervalzaupanja 8,5–16,4 leta). V tabeli 1 so prikazane zna~ilnostipreu~evane populacije, v tabeli 2 pa je prikazanaKumulativno tveganje za sekundarno neoplazmopostopno nara{~a in prese`e 12 % po 25 letih od postavitvediagnoze primarnega raka. Med posameznimi skupinamiprimarnih rakov obstajajo znatne razlike v kumulativnemtveganju za sekundarno neoplazmo (diagram 1).Pri bolnikih z levkemijo je ugotovljeno kumulativnotveganje za sekundarno neoplazmo pet let po diagnozi1,2 % (95 % IZ 0–2,5 %), 7,7 % (95 % IZ 0,3–12,2 %) po10 letih, 11,1 % (95 % IZ 5,5–16,8 %) po 15 letih, 13 %(95 % IZ 6–19,6 %) po 20 letih in 16,1 % (95 % IZ6,8–24,6 %) po 25 letih. Pri bolnikih s Hodgkinovimlimfomom je kumulativno tveganje za sekundarnoneoplazmo v zgodnjem obdobju po zdravljenju manj{e,vendar konstantno raste in rast se tudi po 25 letih ne ustavi.Podoben trend opa`amo tudi pri tumorjih osrednjega`iv~evja.V na{i skupini bolnikov je standardizirani koli~nikincidence (SKI) za razvoj sekundarne neoplazme 8,7(opazovanih 40, pri~akovanih 4,59, 95 % IZ 6,23–11,9), karpomeni, da so nove neoplazme med bolniki, zdravljenimizaradi raka v otro{tvu, pomembno pogostej{e kot v splo{nipopulaciji v Sloveniji. Relativno tveganje za sekundarnoneoplazmo v razli~nih ~asovnih obdobjih po odkritjuprimarnega raka je prikazano v tabeli 3. Najve~ji prese`eksmo ugotovili v {tevilu primerov karcinoma {~itnice (SKI35,9, 95 % IZ 11,6–83,3), akutne mieloblastne levkemije(SKI 40,5, 95 % IZ 13,5–72,2), malignih tumorjevONKOLOGIJA / pregledi47Tabela 2: [tevilo in odstotek sekundarnih neoplazem glede nahistolo{ki tip.* Vklju~eni: karcinom obu{esne slinavke, karcinom vratumaternice, karcinom maksilarnega sinusa, bazocelularni karcinomko`e, karcinom hipofarinksa in fibrosarkom.Sekundarna neoplazma [t. bolnikov  OdstotekTu. osrednjega `iv~evja 16 33 %(Meningiom) 7 14,5 %Akutna levkemija 8 16,7 %Karcinom {~itnice 6 12,5 %Ne-Hodgkinov limfom 4 8,3 %Karcinom dojke 3 6,2 %Hodgkinov limfom 2 4,1 %Osteosarkom 2 4,1%Rabdomiosarkom 1 2 %Drugo* 6 12,5 %Skupno 48 100 %frekven~na porazdelitev sekundarnih neoplazem, medkaterimi prevladujejo sekundarni tumorji osrednjega`iv~evja, sekundarne levkemije in karcinom {~itnice.Diagram 1. Kumulativno tveganje za sekundarno neoplazmo po zdravljenju levkemije,tumorjev osrednjega `iv~evja in Hodgkinovega limfoma v otro{tvu.Tabela 3: Standardizirani koli~nik incidence (SKI) sekundarnih neoplazem po zdravljenju raka v otro{tvu, v razli~nih ~asovnih obdobjih podiagnozi primarnega raka.Leta po diagnozi primarnega raka0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30+ VsiOpazovano (O) {tevilo primerov 9,00 11,00 4,00 5,00 8,00 0,00 3,00 40,00Pri~akovano (E) {tevilo primerov 0,77 0,55 0,58 0,63 0,63 0,66 0,79 4,59O/E 11,68 20,18 6,93 8,00 12,70 0,00 3,81 8,71P 0,000 0,000 0,003 0,000 0,000 1,000 0,046 0,00095 % interval zaupanja 2,81–39,9 9,98–35,8 1,88–17,7 2,58–18,5 5,48–25 0–5,59 0,78–11,1 6,23–11,9osrednjega `iv~evja (SKI 9,7, 95 % IZ 2–28,3) in karcinomadojke (SKI 9,2, 95 % IZ 2,5–23,3).Pre`ivetje po zdravljenju sekundarne neoplazme jeprikazano na diagramu 2. Povpre~ni ~as sledenja pougotovitvi sekundarne neoplazme je bil 6,2 leta, najkraj{i 4mesece, najdalj{i 18,4 leta. Kumulativno pre`ivetje deset letpo ugotovitvi sekundarne neoplazme je 65 % (95 % IZ51–81 %). Petnajst bolnikov je umrlo zaradi napredovanjasekundarne neoplazme. Izmed teh jih je trinajst umrlo vprvih dveh letih po odkritju sekundarne neoplazme. Medtemi jih je imelo {est sekundarni tumor osrednjega `iv~evja,{tirje sekundarno mieloblastno levkemijo, dva malignomlimfoidnega tkiva in en sekundarni rabdomiosarkom. Pribolnikih s sekundarnim karcinomom (trije primeri rakadojke, sedem primerov karcinoma {~itnice, dva primerako`nega raka, ena primer karcinoma vratu maternice in enprimer karcinoma maksilarnega sinusa) je bilo zdravljenjesekundarne neoplazme, razen v enem primeru, uspe{no.odkrivanja med spremljanjem poznih posledic zdravljenjaraka v otro{tvu. Na drugi strani je prognoza bolnikov ssekundarnimi visoko malignimi gliomi in s sekundarnimimieloblastnimi levkemijami v na{i skupini bolnikov slaba.^eprav vedno obstaja tveganje za sekundarno neoplazmopri vseh bolnikih z rakom v otro{tvu, je pomembnoidentificirati podskupine, pri katerih je tveganje posebnoveliko. Pri teh skupinah je smiselno izbrati tako zdravljenje,da je tveganje za sekundarno neoplazmo manj{e,u~inkovitost zdravljenja primarne bolezni pa ni okrnjena.Zaradi vzro~ne povezave s pojavom sekundarnih tumorjevmo`ganov uporabljamo pri zdravljenja akutne limfoblastnelevkemije v otro{tvu manj{e odmerke profilakti~negaobsevanja osrednjega `iv~evja ali pa ga v celoti opu{~amo.K zmanj{anju nevarnosti za nastanek sekundarnihneoplazem lahko poleg sprememb v zdravljenjupripomorejo tudi drugi ukrepi, kot je izobra`evanje o`ivljenjskih navadah in dejavnikih okolja, povezanih stveganjem za nastanek raka. Za zgodnjeodkrivanje sekundarnih neoplazem in zauspe{no zdravljenje sta nujna vsebinskoustrezna in pravo~asna informiranost otveganju ter izdelan preventivni program.Sklepi• Med bolniki, zdravljenimi zaradi rakav otro{tvu, jih dose`e tveganje zanastanek nove neoplazme 25 let podiagnozi 12 %. Za nekatere oblikeraka, npr. za Hodgkinov limfom, jetveganje lahko {e znatno ve~je indose`e po 25 letih 25 %.• Prognoza sekundarnih neoplazem jeodvisna od vrste tumorja. Prizgodnjem odkritju sekundarneneoplazme je mo`na trajna ozdravitevv ve~ kot polovici primerov.• Zaradi pove~anega tveganja za razvojsekundarnih neoplazem moramobolnike, zdravljene zaradi raka votro{tvu, do`ivljenjsko spremljati.■ONKOLOGIJA / pregledi48Diagram 2. Pre`ivetje bolnikov s sekundarno neoplazmo po zdravljenju raka v otro{tvu vSloveniji (pik~asti ~rti ozna~ujeta 95 % interval zaupanja)Visoka stopnja pre`ivetja na{ih bolnikov s sekundarnoneoplazmo bi lahko bila posledica vklju~itve bolnikov ssekundarnimi meningiomi. Tudi po izklju~itvi teh bolnikovje petletno pre`ivetje po diagnozi sekundarne neoplazme {evedno prek 60 %. Mo`no je, da je dobro pre`ivetjebolnikov s sekundarnimi karcinomi posledica zgodnjega

Sekundarne neoplazme po zdravljenju raka v otroštvu

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=10743&dn=

Sekundarne neoplazme po zdravljenju raka v otroštvu

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations