Benedik, Jernej

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

DELIRIJ V PALIATIVNI MEDICININeprepoznani sopotník ob koncu življenjaJernej Benedikonkološki inštitut Ljublj anaPovzetekDelirij je definiran kot spremenjena stopnja zavesti in pozornosti. Vključuje širokrazpon simptomov, od čezmerne zaspanosti do agitiranega haluciniranja. Če-prav gre za učinke več dejavnikov na isti sistem (Živčevje)' bi teŽko govorili le oenem kliničnem stanju. Delirij se pojavi pri skoraj vseh bolnikih v terminalni faziin je pogosto spregledan. Napačno razlaganje (zamenjevanje za bolečino) inzdravljenje bolnikovih simptomov ga lahko še poslabšata (predoziranje zdravil).Vzroki so številni in največkrat prepleteni. Diferencialna diagnoza pogostoterja dodaten napor za razločevanje med podobnimi stanji. Zdravljenje vklju-čuje nefarmakološke in farmakološke ukrepe, s katerimi Želimo bolnika znovaorientirati, če je to smiselno, predvsem pa ublažiti prestrašenost in stisko'izboljšati spanje, v skrajnem primeru pa ga uspavati.UvodDelirij je opredeljen kot zmanjšana stopnja zavesti, nesposobnost usmerja-nja, vzdrŹevanja ali spremembe pozornosti, motnje v mišljenju in zaznavanju.ostaja najpogostejŠa nevropsihĺatrična motnja bolnikov v terminalni fazi bole-zni. Predstavlja tudi simptom, ki je v paliativni medicini najpogosteje povezans preživetjem, krajšim od enega meseca. Lahko pomeni teŽko etično dilemo,ker lahko odločilno vpliva na nadaljnje zdravljenje'običajno se razvije v kratkem časovnem obdobju - v urah ali dnevu - in čezdan lahko niha. Lahko je reverzibilen - z zdravljenjem ali brez njega - ali paireverzibilen, lahko je le epizoda ali pa traja dalj časa (dneve, tedne). Delirij zagitacijo je lahko prvi glasnik "teŽke poti'' umiranja (diagram 1).Ločimo tri klinične podtipe:- hipoaktivni,- mešani,- hiperaktivni tip.Za hipoaktivni delirij je značilno, da so bolniki zaspani, umaknjeni. Spremenje-no je stanje zavesti' Zelo teŹko ga je ugotoviti, zato je prece| pogostejši, kot si3'1Zmedenost TremorNemir HaluciSTANJENORMALNEZAVESTI Sto bledeŽMioklorličrli bkiSomnolenca KrčiTežka potSemikomatozno eKomaobičajna potIsnĺnr IDiagram 1. Dve poti umiranja (povzeto po EPEC project, 2005' moduĺ 6-9).mis|imo. Hĺtrost nastanka simptomov in motnje mišljenja sta ključni zarazliko-vanje od demence in depresije, s katerima ga lahko zamenjamo. Hiperaktivnidelirij je povezan z vznemirjenostjo, agresivnostjo in motnjami zaznave (haluci-nacijami). Lahko posnema akutno psihozo' Zarazlikovanje je zopet ključna hi-trost nastanka simptomov (ni prodromov). Ta oblika je najpogosteje ugotovljenain zdravljena' Mešani delirij predstavlja kombinacijo simptomov obeh tipov'Simptomi delirija se lahko spreminjajo in razlikujejo med različnimi bolniki,pa tudi pri enem bolniku. Simptomi so pogosto bolj izraž.eni proti večeru inponoči.Epidemiologija ĺn dejavnĺki tveganjaV študijah ugotavljajo, da se pri bolnikih z rakom delirij pojav|ja v 85 %o, pribolnikih v terminalni Íazi pa lahko tudi v več kot 90 % primerov' Večina epide-mioloških študij ĺma večje metodološke slabosti. Tudi merila in instrumenti zaugotavljanje delirija so se razvili Šele v zadnjih desetletjih, zato 1e primerjavateh študij oteŽena' ocenjevanje pojavljanja znakov delirija pri bolnikih je pove-zano z večjo pojavnostjo. Klinične izkušnje kaŽejo, da se blage oblike delirijapojavljajo prĺ vseh terminalno bolnih.Na starejši populaciji je bil razvit in preizkušen klinĺčni model, ki vključuje de-javnike tveganja za nastanek delirija, in dejavnike, ki povečajo bolnikovo ogro-Ženost, da se delirij razvije. Ta model verjetno velja tudi za bolnike z rakom vterminalni fazi.Dejavniki tveganja za nastanek delirija so višja starost, kognitivni primanjkljajin teŽa bolezni. Stevilne raziskave so jasno pokazale, da je redno jemanje večrazličnih zdravil ogrožĄoč dejavnik, prav tako so taki tudi razni iatrogeni pose-gi, ovirnĺce in podhranjenost'32Raziskave, ki so ocenjevale vlogo motenj vida in sluha, depresije, zlorabe al-kohola, elektrolitskih motenj ĺn dehidracije pri nastanku delirija, so imele hete-rogene rezultate; ti dejavniki lahko povečajo bolnikovo ogroŽenost za nasta-nek delirija.Tudi zmanjšana vrednost albumina, kostni zasevki in hematološke malignebolezni so se izkazali za ogrožĄoče dejavnike, čeprav je verjetneje, da kaŽejoteŽo bolezni'Najnovejše študĺje pri bolnikih z napredovalim rakom so pokazale, da so upo-raba psihotropnih zdravil in okuŽbe zunaj dihal napovedni dejavniki zarever-zibilnost delirija. Hipoksična encefalopatija je bĺla povezana z ireverzibilnostjo.EtiologĺjaV različnih člankih je naštetih veliko različnih vzrokov za nastanek delirija (ta-bela 1)' lskanje vzrokaza nastanek je težka naloga, ker je izvedba eksperimen-talnih raziskav oteŽena iz etičnih in praktičnih razlogov. Maloštevilne študĺje, kiso raziskovale vzroke za nastanek delirija, so ugotovile, da gre najpogostejeza preplet številnih dejavnikov. Najpogostejši so hepato-renalna disfunkcijater tekočinska in elektrolitska neravnoteĄa. Pri bolnikih s terminalno malignoboleznijo pa so najpogostejši dejavniki moŽganski zasevki, presnovne motnje,moŽganske krvavitve/infarkti, podhranjenost in zdravila (opioidi, benzodiaze-pini' kortikosterioidi' triciklični antidepresivi)' odtegnitev alkohola, nikotina innekaterih psihoaktivnih zdravil lahko povzroči delirij' ZalaĄe pomnjenje si lah-ko pomagamo z naslednjim algoritmom:D - drugE - ethanolL - liver impairmentI - infectionR - respiratory impairmentI - intracranial processU - uremiaM - metbolic abnormalitiesHipotez za razlago patofiziologije delirija je več. V patofiziološko dogajanje jevpletenih več sistemov (dopaminski in acetil-holinski, serotoninski, noradre-nalinski, histaminski' GABA.'.)' ki so vpeti v vzdrŽevanje zavesti in v norma-len cikel budnosti in spanja' ter hipoksija moŽganov in s stresom povzročenehormonske spremembe (kortikosteroidi)' V končni Íazi gre za globalno motnjodelovanja možganov zaradi pomanjkljivega metabolizma v možganih. Ana-tomsko gledano gre najverjetnejezaprizadetost prefrontalne skorje in talamu-sa, ki sta verjetno najbolj vpletena v motnje vedenja in mišljenja.33Kategorija Glavni vzrokTabela 1. Etiologija delirija.odpoved organazdravila- psihoaktivna- ostalaitrtľakľatrialľli pľocesiokuŽbepresnovne motnjeodtegnitevdrugosrce, ledvice, jetra' pljučabenzodiazepini, antiholinergikikortikosteroidi, opioidi, citostatiki, Hr-antagonistizasevki, krvavitvesečila, dihala' drugodehidracija, hipoksija, hiperkalcemija, hipoglikemijaalkohol, benzodiazepini, nikotinhipovitaminoze (8,r, tiamin, niacin), pireksija,zastajanje urinaucena -noinikovega stanj a' ĺiiÍ'eľencia ina diagnozaZazgodn1o postavitev diagnoze je ključna uporaba različnih vprašalnikov. Z nji-mi skušamo oceniti spremembe V stopnji bolnikove Zavesti (Ali je zaspan' se gane da zbuditi?), sposobnost usmerjanja, vzdrževanja ali spremembe pozornosti(Ali se lahko smiselno pogovarja, bere, izvede preprosta opravila?) in formalnourejenost miŠljenja in zavedanja (Ali je orientiran, si zapomni pomembne stvari,ima prisluhe, privide?). Uporaba vprašalnikov, kakršna sta Kratek test zaznav-nih sposobnosti in Memorial Delirium Assessment, izboljša prepoznavanje inoceno teŽe delirija. Pri mentalno urejenih bolnikih sta nenaden pojav opisanihsprememb in nihanje njihove izraznosti čez dan skoraj vedno znak delirija.Diferencialna diagnoza vključuje demenco (ta se kaŽe z enakimi simptomi, jepa nastanek podaljšan (meseci) in zavest ni motena), anksioznost, depresijo'psihotična in manična stanja (za katera lahko izvemo iz anamneze) ter stanja shalucinacijami zaradi organskih vzrokov (ta so navadno monosimptomatska).Pri bolnikih z znano duševno boleznijo je dobrodoŠel posvet s psihiatrom'prav tako pri bolnikih, kjer stanje ostaja nerazjasnjeno.Postavitev diagnoze delirija v onkologiji oteŽuje več dejavnikov (velika fre-kvenca bolnikov, nepoznavanje vseh simptomov, spreminjanje simptomov,teŽko ocenjevanje psiholoških simptomov, podcenjevanje obremenitve' ki jodelirij predstavlja za bolnika in svojce).Številna vprašanja ostajajo neodgovorjena (npr. pogostnost uporabe vprašalni-kov). Prav tako ni dokazov, ki bi podpirali rutinsko uporabo teh pomagal. Zelopomemben pa ostaja premislek pred uporabo rutinskih preiskovalnih metodza odkrivanje moŽnih vzrokov delirija. Vedno je treba pretehtati, kakšno obre-menitev predstavlja neka preiskava za bolnika in kakšna je morebitna korist.Pľepľečevanje ĺn zdravljenjePri uporabi nefarmakoloških ukrepov za preprečevanje delirija ni nedvoumnihdokazov o učinkovitosti. Priporočilo za njihovo uporabo temelji na izsledkih34treh sistematičnih preglednih raziskavah. Vključujejo ukrepe, ki pomagajo bol-niku, da vzdrŹuje orientiranost, vsakodnevno rutino, zmanjšujejo anksioznost,omogočajo ustrezno sporazumevanje, mobilnost in varnost (tabela 2).Tabela 2' Preprečevanje in zdravljenje delirija.Nefarmakološki ukrepi Primerure, koledarji, namen sprejema v bolnico,seznanitev z osebjem in ukrepiorientacijadehidracija spodbujanje pitjamobilizacija protokoli za zgodnjo mobil izacijoinformacija seznanitev bolnika in svojcev z naravo inzdravljenjem delirijaspanje spalna higiena (topli napitki pred spanjem, masaŽa,sprostitvene tehnike)okolje stabilno okolje (soba, osebje)' domačnost bolniške sobezaznava slušni aparat, očaĺaFaľmakološki ukrepiantipsihotiki 1. linija: haloperidol (Haldol@) 0,5-2 mg Z-3x/dan2. linija: olanzepin (Zyprexa Velotab@) 2,5-5 mg1x,/dan, risperdon (Risperdal@, TorendoQ-Tab@) 0'5 mg }ďdankombinirano zdravljenje haloperidol in lorazepam (Lorsilan@) 0'5-2 mg 3ťdanZdravljenje delirija je vedno usmerjeno k odkrivanju in odpravljanju moŽnihvzrokov. Pri odkrivanju je potrebna tehtna uporaba preiskovalnih metod, dane bi še dodatno poslabšali stanje bolnika. Pri tem naj sodelujejo tudi svojci'ki morajo pogosto namesto bolnika podpisati privolitev za preiskavo.osnova farmakološkega zdravljenja je haloperidol V majhnih odmerkih (0'5-2 mg2- do 3-krat na dan). Haloperidol je močan antagonist dopamina s šibkim anti-holinergĺčnim in sedativnim delovanjem. Kratka razpolovna doba, neaktivni pre-snovki in minimalni neŽeleni učinki na obtočila mu dajejo prednost pred drugimizdravili. Uporabimo lahko tudi atipične antipsihotike (risperdon in olanzepin).Pri vznemirjenih in agresivnih bolnikih V prĺmeru neodzivnosti na večje od-merke haloperidola (5 mg 3-krat na dan) lahko dodamo še benzodiazepines kratko razpolovno dobo in brez aktivnih presnovkov (lorazepam 0,5-2 mg3-krat na dan). Sami benzodiazepini brez nevroleptikov lahko paradoksno šeposlabšajo vznemirjenost. Primerni so le pri odtegnitvi in jetrni encefalopatiji.Apaurin zaradi dolge razpolovne dobe in aktivnih presnovkov ni primeren.V redkih primerih je potrebna sedacija s kontinuirano podkoŽno infuzijo mida-zolama (1 mg na uro). Pomisliti je treba tudi na menjavanje opioidov (učinko-vine brez aktivnih presnovkov, npr. buprenorfin - Transtec@).35Še vedno ni raziskav, na katere bi oprli zdravljenje delirija pri bolnikih s ter-minalno rakavo boleznijo, še posebno to velja za hipoaktivni delirij. Psihosti-mulansi lahko izboljšajo njegove simptome, vendar ni dovolj podatkov' da bijih uporabljali rutinsko. Nekateri svetujejo majhne odmerke atipičnih nevro-leptikov.Komunika cija z nezavestnĺm bolnikomPogosto se svojci, ki so sicer zelo zadovoljni z onkoloŠkim zdravljenjem, pri-toŽijo, da niso vedeli, da bolnik umira, do tedaj, ko ni mogel več govoriti' Trpijozaradi Žalovanja in zaradi nekaterih nerešenih stvari v druŽini. Pogosto je zeloteŽko rešiti nasprotje med bolnikovim "bojem zaživljenje'' in dejstvom, da bobrez nekega izjemnega dogodka kmalu umrl. Svojcem in bolnikom je trebaomogočiti, da rešijo medsebojne odnose pred bolnikovo smrtjo. To je zelo1.luĺlleĺĺtbĺlĺ.l, iĺeĺ se zaĺadi zĺsŽel|a zavesii zĺllalljšujejo br.liĺliiĺĺ.lve lllĺ.lŽĺlĺ.lsĹi ko-munikacije, kar je hudo breme za svojce' Ravno v zadnjih urah Življenja bi naj-bolj potrebovali stik z najdraŽjim. Stopnja tega bremena je največkrat obratnosorazmerna z vnaprejšnjimi pripravami svojcev (in bolnika) na ta dogodek in značrtovanjem ukrepov v zvezi z njim.Trenutno ni znano, koliko nezavestni dejansko sliši. Tega tudi ne moremo ugo-toviti, izmeriti' Če izhajamo iz izkušenj z oddelkov za nujna stanja, lahko skle-pamo, da je stopnja zavedanja nezavestnega višja od sposobnosti odziva. Za-to je smiselno predvidevanje' da bolnik "vse sliši''. Temu prilagodimo vsebinopogovorov ob njegovi postelji' da mu z neprimernimi temami ne bi povzročalidodatnega stresa. Svojci naj napravijo okolje domače in prijazno. Bolnik najbo obdan z osebami, zvoki, glasovi' ki naj bi mu bili všeč. Svojci naj ga vključi-jo v svoje pogovore in naj povedo vse, kar čutijo' da bi morali povedati. Včasihse zdi, da bolnik potrebuje "dovoljenje", da umre. V takem primeru je trebasvojce in negovalce opogumiti' da mu na primeren način to "dovolijo''. Dotiklahko izboljša komunikacijo. Svojci nĄizkazujĄo svojo naklonjenost tako, kotso vajeni, in do tiste mere, ki se jim zdi primerna.Delirĺj v teľminalni fazioskrba bolnika v terminalni Íazi nĄ teŽi k zagotavljanju najboljšega udobjaza bolnika, svojce in izvajalce paliativne oskrbe. Nemir, stokanje, blodnje solahko bistveno bolj obremenjujoče za svojce kot za bolnika. lzključiti je tre-ba bolečino (pogosto si ječanje napačno razlagamo kot bolečino), nerešenozaprtje s krči, zastoj seča s povečanim mehurjem, nerešen psihološki stres.Niti pri hujšem nemiru ne smemo uporabiti ovirnic. Bolj primerna je ocena psi-hološkega stresa, rešilni protibolečinski odmerek, če gre za bolečino (pozor- opioidi lahko poslabšajo delirij)' ali kakšno drugačno omogočanje udobja.Včasih je potrebna blaga sedacija' da bolnik mirno zaspi. Hiperaktivni delirijje treba zdravitĺ z antipsihotiki (glej zgoraj). Pogosto ravno delirij onemogočaoskrbo na domu.36Včasih je stres zaradi soočanja bolnika z neizbeŽnostjo smńi prehud. V ideal-nih okoliščinah bi morale biti vse čustvene, socialne in duhovne potrebe v tejtazi Že rešene' Včasih lahko takšno stisko reši le paliativna sedacija. Potrebenje odkrit pogovor med zdravnikom, bolnikom in svojci.Viľi in literatuľa1 . Burns A, Gallagley A, Byrne J; Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:362-367.2. Homsi J, Luong D;Pall Med 2OO7;1OSymptoms and Survival in Patients with Advanced Disease. J(4): 904-909.3. Spiller J A, Keen J C; Hypoactive delirium: assessing the extent of the problem forinpatient specialist palliative care. Pall Med 2006; 20:17-23.4. Chi-Un Pae in soavt.; Delirium: Where Do We Stand? Curr Psychiatry Rep. 2008Jun;10(3):240-85. Eeles E, Rockwood; Delirium in the Long-Term Care Setting: Clinicar andResearch Challenges; J Am Med DirAssoc 2008; 9: 157-161.6. Michaud L., Burnand B., StieÍel F; Taking care of the terminally ill cancer patient:delirium as symptom of terminal disease. Ann Oncol 2004; 15 Supp 4: 199-203.7. Chun-Kai F in sod.; Prevalence, Detectĺon and Treatment of Delirium in TerminalCancer lnpatients: A prospective survey. Jpn J Clin Oncol 2008; 38: 56-63.8. Braiteh F in sod.; Characteristic, Findings and Outcome of Pallitaive Care lnpatientConsultations at a Comprehensive Cancer Center. J Pall Med 2007; 10 (4): 948-955.9' DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Princĺples and Practice of oncology;Bth edition, vol. 2: 2837-2840.10. Pogosta vprašanja v paliativni oskrbi; onkološki inštitut' 2008.11 . Palliative medicine secrets; Hanley& BelÍus' 1997.37MOTNJE V DELOVANJU ZIVCEVJA. Zavest je opredeljena kot prepletdelovanja števiInih moŽganskih struktur. Stopnja in vsebina zavesti sta razmeromapreprosti nevrološki deflniciji.. Filozofske in etične implikacije višjihrĺlĺ.lŽga rlski il Ĺu rl kĺ;ij tr;clrĺlerĺl b rl o v pi i vajĺ_l ĺl aodločanje o vrsti/omejitvi zdravljenja.DELIRIJDEFINIGIJA:. Zmanjšana stopnja zavesti, nesposobnostusmerjanja, vzdrŽevanja al i spremembepozornosti.. Motnje v zaznavanju in mišljenju. Lahko je prvi glasnik teŽke poti umiranja.Offi ffi38DELIRIJPOGOSTOST:. Pojavi se pri 85 % bolnikov z rakom, vterminalni fazi je prisoten pri preko g0 o/obolnikov (v blagi obliki pa pri vseh).. Je drugi najpogostejši razlog napotitve kzdravniku.fficMDELIRIJVZROKI:KATEGORIJA GLAVNI VZROKĹ}dpoveel orgänaZdľavila- psihoaktivna- ostala]tłľakranialtli pľocesi*kuž1reMętai:olne n:otnie{)d:egnitevOstaloSrce, ledvica, jetra, pljučaB enzo ďiazepini, antiholinergikiKortikosteroidi, opioidi, citostatiki,H2-antagonistiMetastaze, krvavitvęSečil, dihal, ostaloDehidracija, hipoksija' hipeľkalcemija,hipoglikemijaAlkohol, benzo điazepini, nikotinHipovitaminoze (Bp, tiamin, niacin),pireksiia, retenca urinanffiOffi39DELIRIJDIAGNOZA, PREPOZNAVANJE :. Za zgodnjo prepoznavo je ključna uporabavprašalnikov (npr. kratek test zaznavnih sposobnosti).. Vprašalniki za oceno teŽe delirija (npr. Memorialdelirium assessment scale).. odprta vprašanja:- Pogostost izvajanja testa (dnevno nihanjesinnptonno'.,)- Ni "evidence based" dokazov za rutinsko uporabovprašalnikov- Neprepoznavanje hipoaktivneg a deliriffiOmDELIRIJUKREPI:NEFARMAKoLoŚK]UKREPIPRIMER{)ľientacija Ure, koledarji, namen spľejema v bolnico, seznanitev zosebjem in ukľepiSpodbujanje pĘaProtokoli za zgodnjo mobilizacijoSeznanitev bolnika in svojcev z naraýo in zdravljenjemdelirijaSpalna higiena (topli napitki pred spanjem, masaža,sprostitvene tehnike)Stabilno okolje (soba, osebje), domačnost bolniške sobeSlušni aparat, očalaDehi&'acijaMobilizacijalnlbľnacijaSpaĺjcOkoljeZaznayaFARMAKoLoŠKI UKREPIAntipsihotiki 2-3xJdan2.5-5 mg lx/dan,0,5 mg2xldan3x/dantwOffiKombinirano m40

Delirij v paliativni medicini : neprepoznani sopotnik ob koncu življenja

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=12064&dn=

Delirij v paliativni medicini : neprepoznani sopotnik ob koncu življenja

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations