Rotovnik-Kozjek, Nada

Digital repository of Slovenian research organizations

52Veliko rakastih bolnikov ima v ~asu bolezni in njenegazdravljenja probleme s telesno te`o. Ker so rakasta obolenjazelo heterogena skupina bolezni, so tudi pojavne oblikeklini~nih simptomov in znakov zelo razli~ne. Tako se prinekaterih bolnikih pojavijo problemi s telesno te`o `e naza~etku bolezni in pogosto je ravno nepojasnjeno huj{anjepovod za obisk pri zdravniku. Pri nekaterih rakastihobolenjih pa pride do izgube telesne te`e {ele prinapredovali bolezni.Izguba telesne te`e in predvsem funkcionalne, puste telesnemase vodi do kaheksije, ki je velik terapevtski problem, skaterim se sre~ujemo pri zdravljenju bolnikov z rakastoboleznijo. Beseda kaheksija izvira iz gr{~ine in pomenisplo{no slabo stanje bolnika. »Kahekti~ne« bolnikesre~ujemo tudi v drugih vejah medicine (plju~na, sr~nakaheksija ...). Pojavi se pri 80 % bolnikov z rakastoboleznijo, sama kaheksija pa je neposreden vzrok za smrt20 % rakastih bolnikov. Izguba telesne te`e pri bolnikih zrakom, ki vodi do kaheksije, se razlikuje od izgube telesnete`e zaradi preprostega stradanja, ki se pojavi na primer pridepresivnih bolnikih ali zdravih ljudeh, ki huj{ajo. Vzrokizgube telesne te`e je povezan s presnovnimispremembami, ki se razvijejo v telesu ob razvoju rakastegaobolenja in {e dodatno zaradi zdravljenja. Vzrok tehpresnovnih sprememb je razvoj sistemskega vnetnegaodziva, ki skupaj s katabolnimi tumorskimi dejavniki, kotsta PIF (proteolysis-inducing factor) ali LMF (lipid-mobilizing factor), vodijo do globalnih presnovnihsprememb. S preprostim kalori~nim nadome{~anjemtelesne te`e ravno zaradi presnovnih sprememb izgube nemoremo prepre~iti. To stanje patofiziolo{ko opredelimo kotkroni~no katabolno stanje. Raziskave patofiziologijekatabolnih stanj, med katera spada tudi ve~ina kroni~nihobolenj, so nakazale nov terapevtski pristop, ki je usmerjenv modulacijo patogenetskih dejavnikov razvoja kaheksije.Veliko obetajo zlasti raziskave modulacije proinflamatornihcitokinov, ki so mediatorji sistemskega vnetnega odziva, ininhibicije tumorskih katabolnih dejavnikov, predvsem PIF.Ker pa mnogokrat v praksi veliko preve~ poenostavljenogledamo na kaheksijo kot neizogibno spremljevalkokroni~nih bolezenskih stanj, zlasti raka, sem se zelorazveselila povabila na posvetovalno konferenco o izgubitelesne te`e pri bolnikih, obolelih za rakasto boleznijo.Konferenca se je imenovala »Cancer-Induced Weight LossSummit« in je potekala v organizaciji Abbot Laboratories naMalti 27. 2. 2005.Povabljenih je bilo 27 zdravnikov, predvsem onkologov indietetikov, ki se ukvarjajo s problemom klini~ne prehrane inpresnovnih sprememb pri rakasti kaheksiji. Glavnapredavatelja in moderatorja konference sta bila prof. JosephEspat, kirurg z Univerze Illinois v Chicagu, in prof. AttilioGiacosa, gastroenterolog z Nacionalnega in{tituta zaraziskavo raka v Genovi, Italija.Dopoldne smo posvetili sedanjim praksam, kakoposredovati v primeru izgube telesne te`e zaradi rakastegaobolenja. Ob tem smo v ve~ delovnih skupinahprediskutirali prakso v posameznih evropskih de`elah.Pogovarjali smo se o ukrepih pri izgubi telesne te`e pribolnikih, ki so na specifi~nem onkolo{kem zdravljenju, in{e posebej o bolnikih z napredovalo boleznijo, ki sozdravljeni s simptomatskimi paliativnimi ukrepi. Vsakaskupina je na podlagi prakse pripravila model zdravljenjaza dolo~enega bolnika in ga predstavila na skupnemsestanku, kjer smo se o vseh ukrepih pogovorili. Ugotovilismo, da je prakti~na izvedba ukrepov v posameznihdr`avah najbolj odvisna od tega, ali je v dr`avi ali ustanoviorganiziran sistem prehrambene podpore. V ustanovah, kjerje prehrambena podpora del zdravljenja rakastih bolnikov,imajo ti bolniki `e v za~etni fazi zdravljenja vklju~eneelemente, s katerimi posegajo v razvoj rakaste kaheksije, s~imer se omogo~i ~im bolj optimalno zdravljenje. @e pripostavitvi diagnoze se izvede prehrambeno presejanje,prehrambeni status pa je del klini~nega pregleda. Pririzi~nih bolnikih (podhranjeni, napredovala kaheksija alipredvideno agresivno onkolo{ko zdravljenje) se vobravnavo vklju~i zdravnik z poglobljenim znanjemkatabolnih presnovnih sprememb in klini~ne prehrane.Nepogre{ljiv del terapevtske skupine so klini~ni dietetiki. Vde`elah, kjer je vloga prehrambene podpore neopredeljenaali v delo terapevtske skupine ni vklju~en dietetik, senajpogosteje nekriti~no predpisujejo spodbujevalci teka.Najve~ji problem tega predpisovanja je, da marsikje taukrep nadome{~a ukrepe osnovne prehrambene podporerakastega bolnika in uporabo farmakonutricije kotantikahetni~nega ukrepa. Glavni problem spodbujevalcevteka je, da ne vplivajo na patogenske mehanizme rakastekaheksije, ampak jih, nasprotno, delno {e poslab{ajo. Zlastiso problemati~ni progestageni, ki dodatno pove~ujejoprostornino ekstracelularne vode in u~inkujejolipogeneti~no, ne pripomorejo pa k prepre~evanju izgubepuste telesne mase, kar je glavni terapevtski problem prikaheksiji. Pridobljena telesna te`a na ra~un ma{~evja invode ne pove~a kakovosti `ivljenja bolnikov z rakom, {eve~, pri teh bolnikih je pove~ana mo`nost razvoja edemovin nastanka tromboz.Problem predpisovanja stimulansov kot poglavitnegaterapevtskega »prehrambenega« ukrepa je zelo izra`en naONKOLOGIJA / odmevi-5/#					53Hrva{kem, tudi pri nas v Sloveniji stanje ni bistveno bolj{e,v ve~ini evropskih dr`av pa so to prakso `e opustili; le vnekaj dr`avah jih predpisujejo izjemoma, ko vsi drugiukrepi klini~ne prehrambene podpore odpovedo. Prof.Espet ga ne predpi{e nikoli, ker meni, da je potencialnopreve~ {kodljiv, ~eprav zdravi tudi bolnike z rakomtrebu{ne slinavke, pri katerih so fenomeni rakaste kaheksije,zlasti izguba telesne te`e, najbolj izra`eni. Prof. Giacosa gapredpi{e izjemoma.Pri obravnavi prehranskega zdravljenja rakaste kaheksije jebilo {e posebno poudarjeno, da je bolnikova telesnadejavnost v nekaterih bolnicah integralni delantikatabolnega zdravljenja (Španija, Onkolo{ki deluniverzitetne bolni{nice Santander).V nadaljevanju sre~anja smo poglobljeno obravnavaliproblematiko izgube telesne te`e pri bolniku z rakastoboleznijo. Posebno zanimivo je bilo osrednje predavanjeprof. Espata, ali lahko spremenimo potek razvoja rakastekaheksije in prepre~imo izgubo telesne te`e. To podro~je jeizjemno pomembno, ker vemo, da izguba telesne te`e pribolnikih z rakom negativno vpliva na izid zdravljenja, slab{ije odziv na specifi~no zdravljenje in njegova toleranca,slab{e je pre`ivetje bolnikov in njihova kakovost `ivljenja.Ugotovili so, da je izguba telesne te`e neodvisen napovednidejavnik prognoze in pre`ivetja. Pri bolnikih, pri katerih sos specializiranimi prehranskimi ukrepi dosegli stabilizacijotelesne te`e, se je pre`ivetje izbolj{alo. Prof. Espat se `e ve~kot dvajset let ukvarja z raziskavami povezave nenasi~enihma{~obnih kislin omega-3 in razvojem kroni~nega vnetja,ki spremlja rakasto kaheksijo. Na kulturah rakastih celictrebu{ne slinavke je njegova raziskovalna skupina prikazala,da nenasi~ene ma{~obne kisline omega-3 iz ribjega oljazmanj{ajo aktivacijo nuklearnega dejavnika kapa, kisodeluje pri nastanku vnetja. Ta mehanizem je zlastipomemben pri bolnikih, ki so zdravljeni s kemoterapijo, kerpove~uje njeno u~inkovitost. Prav tako ribje olje zaradiprotivnetnega u~inka zmanj{uje stranske u~inkekemoterapije. Zlasti pomembna komponenta ribjega olja jema{~obna kislina EPA-eikozapentoi~na omega-3, ki imapoleg neposrednega protivnetnega tudi inhibitorni u~inekna tumorski faktor PIF. Ta neposredno pove~uje proteolizopri bolnikih z nekaterimi solidnimi tumorji, kot so tumorjitrebu{ne slinavke, prebavil in plju~ (diagram 1). Z inhibicijoPIF ob ustrezni prehrambeni podpori je pri teh bolnikihmogo~e dose~i stabilizacijo puste telesne mase.Prof. Giacosa je v za~etku popoldanskega dela povzel zaklini~no delo pomebne cilje prehrambene podpore inprehrambenih intervencij. Ker je eden izmed klju~nihproblemov pri obravnavi problema izgube telesne te`e pribolnikih z rakom  slabo znanje o presnovnih spremembahrakaste kaheksije in stresnega stradanja je izjemnopomembno izobra`evanje na tem podro~ju. Le tako bomogo~a u~inkovitej{a uporaba hranil pri zdravljenju rakastekaheksije. Njegovo predavanje je bilo izhodi{~e zaoblikovanje skupnega stali{~a sodelujo~ih o izgubi telesnete`e, povzro~ene z rakom. Po ve~ urah precej burnerazprave smo oblikovali naslednji dogovor:1.Pri bolniku z rakom je potrebna zgodnja (ob diagnozi inpred za~etkom specifi~nega zdravljenja) in rednaobravnava prehrambenega stanja (telesna te`a, ~e jemogo~e, meritev sestave telesa, mo~ stiska roke, CRP).^e je bolnik izgubil ve~ kot 5 % telesne te`e, je trebatakoj za~eti specializirano prehrambeno intervencijo.2. Izguba telesne te`e zaradi rakastega obolenja jekompleksen vnetni sindrom, ki ga spremljajo presnovnespremembe in anoreksija, kar vpliva na kakovostbolnikovega `ivljenja.3.Posledice izgube telesne te`e zaradi rakastega obolenja sozmanj{an terapevtski u~inek specifi~nega zdravljenja,pove~ani stranski u~inki in zapleti zdravljenja, kar lahkonegativno vpliva na pre`ivetje bolnika z rakasto boleznijo.4.Samo kalori~no nadome{~anje ne prepre~i izgube telesnete`e zaradi rakaste bolezni.5.Beljakovinski in energetski dodatek z minimalnimodmerkom 2g EPA/dan je pozitivno povezan spove~anjem puste telesne mase, telesno sposobnostjo inizbolj{ano kakovostjo `ivljenja bolnikov z rakom.Upam, da bomo tudi v Sloveniji nekega dne sposobni sledititem smernicam in bodo postala na~ela klini~ne prehraneintegralno vpletena v zdravljenje bolnikov s kroni~nimiboleznimi. Vsem, ki jih klini~na prehrana zanima in si bi`eleli z njo pomagati pri zdravljenju svojih bolnikov, pasvetujem, da si takoj v svoj koledar~ek vpi{ete datum11.–12. 11. 2005. Takrat bo v Mariboru 1. slovenski kongresklini~ne prehrane in presnove; eden izmed vabljenihpredavateljev je tudi v tem prispevku omenjeni prof. Espat,ki bo predaval o mehanizmih kaheksije in mo`nihterapevtskih intervencijah.■ONKOLOGIJA / odmeviDiagram 1. U~inek EPA –nenasi~ene MK omega-3 na zmanj{anjepresnovnih sprememb, povzro~enih s tumorjem innjegovim zdravljenjem.

Poročilo o strokovnem srečanju

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=10713&dn=

Poročilo o strokovnem srečanju

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations