Hočevar, Marko

Digital repository of Slovenian research organizations

HoRMoNsKo zDRAvLJENJB RAKA ŠčrľrĺrcnMarko HočevarHormonsko zdravljenje pri bolnikih z rakom ščitnice je leta 1937 kot prvi pred-|agal Dunhill. Nekaj kasneje je pričel omenjeno zdravljenje s pridom uporabljatiCrile pri bolnikih z diseminiranim diferencĺranim rakom ščitnice. Sama idôjazdravljenja z uporabno ščitničnih ormonov pa je precej starejša' saj so hor-monsko zdravljenje uporabljali pri navadni golšiŽe v 12. stoletju.Danes se uporablja zdravljenje s pomočno preparatov ščĺtničnih ormonovrazen pri bolnikih z rakom ščitnice še pri drugih stanjih v tireologiji' V prispevkuse bo avtor omejil na hormonsko zdravljenje pri bolnikih z rakom ščitnice.Ločimo nadomesto (substitucijsko) in supresijsko zdravljenje s ščitničnimi hor-moni. Pri prvem z dajanjem prepararatov ščitničnih ormonov le nadomestimoÍiziološko produkcijo ščitničnih hormonov (stanje po resekcijah ščitnice zaradibenignih obolenj, po zdravljenju z radioaktivnim jodom...). pri hormonskemsupresijskem zdravljenju pa Želimo bistveno vplivati na nivo produkcije TSH vhipofizi. S supraíiziološkimi odmerki ščitničnih hormonov znižamo nivo TSHtako, da s tem še ne povzročimo klinične hipertireoze.Temeljna ideja tega zdravljenja je, da je TSH eden od glavnih rastnih faktorjevtireocitov.Regulacija rasti normalnih in rakavo spremenjenih tireocitov še vedno ni pov-sem pojasnjena. Kljub temu danes nedvomno vemo, da ĺgra TSH eno ključnihvlog v regulaciji rasti tako normalnih kot rakavo spremenjenih tireocitov. pri temdeluje TSH deloma neposredno, deloma pa posredno v povezavi z ostalimiendokrinimi in parakrinimi dejavniki, od katerih so najboljznani še epidermalnirastni faktor (EGF), inzulin in inzulinu podobne substance. TSH za razliko odostalih rastnih faktorjev vzpodbuja poleg prolĺferaclje tudi diferenciacijo tireoc-itov (zviša Vezavo joda, sintezo in sekrecijo Tg, urejanje tireoicitov v folikle ...)S pomočjo kliničnih in bazičnih študijje uspelo dokazatĺ naslednje učinke TSHna ščitnične neoplazme:1. TSH je najboljši stimulator sekrecije Tg pri bolnĺkĺh s papilarnim in foliku-larnim rakom ščitnĺce po totalnitiroidektomiji, ki imajo oddaljene zasevke.2. Supresija TSH je povzročila zmanjšanje nekaterih benignĺh in rakavih ščit-ničnih tumorjev ĺn prav tako zniŽala število recidivov ĺn smrtnost prĺ bolnikihz diferenciranim rakom ščitnice.3. Zvišani nivoji serumskega TSH zvišajo Vezavo joda pri večĺni folikularnihneoplazem in pri nekaterih tumorjĺh povzročajo rast le-teh ter pojav kompre-sivnih simptomov.1024. Strumogeni in pomanjkanje joda povečajo moŽnost za nastanek neoplazemščitnice, zlasti ob izpostavljenosti sevanju ali karcinogenom. To tveganjezmanjšamo s hipofizektomijo ali zdravljenjem s ščitnicnimi hormoni.5. Presaditev ščitnicnih tumorjev pospešujejo visoki nivoji TSH'6. Pri miših supresija TSH zavre rast presajenega normalnega in adenoma-toznega ščitničnega tkiva.Točke 4 do 6 se nanašajo na poskuse na miših.Delovanje TSH na šcitnične tumorje je slej ko prej tumoristatično in ne tumori-cidno.Čeprav hormonsko supresijsko zdravljenje pri bolnikih z rakom ščitnice ni spor-no, pa so pri omenjenem načinu zdravljenja še vedno številna nerešena vpra-šanja' Tako ni znano, kolikšna je optimalna zavora TSH in kako dolgo najtakšno zdravljenje traja.O tem so po svetu deljena mnenja. Eden od vzrokov za to so tudi nekateri ne-Želeni učinki pri dolgotrajnem supresijskem zdravljenju. Najbolj znan tak uči-nek je povišana resorbcija kosti, ki je še bolj izraŽena ob navzočnosti ostalihrizičnih dejavnikov osteoporoze (kadilci, alkoholiki, uporaba steroidov, nezado-sten vnos kalcija).Zdravljenje s tiroksinom vpliva tudi na metabolizem maščob (zniŽa nivo holeste-rola) in na kardiovaskularni sistem (pri bolnikih z angino pektoris se simptomilełe izboljšajo pri 33 %, pri 50 % se ne spremenijo, pri 16 % se poslabšajo)'Priporočena Želena stopnja zavore TSH so vrenodnosti TsH < od 0,1. Zato jepotreben dnevni odmerek T4 pribliŽno 2,2 - 2,5 mikrograma/kg. Ker je največ-ja nevarnost za relaps obolenja prvih 5 let, nekateri centri po svetu po tem časuzmanjšajo stopnjo zavore TSH na vrednost TSH od 0'1 - 0'3. Nekateri centripa uporabljajo pri prognostično najugodnejši skupini bolnikov (papilarni karci-nom ščitnice <1,5 cm, starost<40 let) Že od vsega začetka manjšo zavoro(TSH od 0,1 - 0,3).In kako je pri nas?Pri vseh bolnikih z rakom ščitnice se po primarnem kirurškem zdravljenju, ki jev večini primerov totalna ali skoraj totalna tireoidektomija (glej kirurgija rakaščitnice) napravi pooperativna scintigraÍija celega telesa z J131 . omenjenapreiskava se opravi pribliŽno 7 dni po operaciji. Če ne najdemo kopičenja J131'ali pa je to minimalno (<0,3% danega odmerka), in gre pri bolniku za ugodnenapovedne dejavnike, pričnemo takoj s hormonskim supresijskim zdravljen-njem' odmerek T4 višamo postopno (0'5 tablete/teden) do končnega odmer-ka' ki je odvisna od telesne teŽe in izmerjene vrednosti TSH (doseŽene zavoreTSH).Če ni kopičenja J131ali pa je leło minimalno, bolnik pa ima neugodne napo-vedne dejavnike, ponovimo scintigraÍijo telesa z J131 ob vrednostih TSH okoli30 enot, ŕar se zgodi običajno po ł-o teonin (razpolovna doba To je 190 ur). Če103tudi sedaj ne najdemo kopičenja, pričnemo s hormonskim supresijskim zdrav-ljenjem.V primerih, ko najdemo kopičenje J131, sledĺ zdravljenje z Jí31' Le-to se vednoizvaja ob zvišanih vrednostih TSH (okoli 40 enot).Nekaj .dni po aplikacĺji terapevtskega odmerka J131 sledi hormonsko supresĺj-sko -zdravljenje, ki ga, kot je bilo Že poudarjeno, uvedemo postopno. Pri naši_hbolnikĺh se drŽimo supresije TSH do vredńosti <0,1. Hoľńonsŕo supresijskozdravljenje izvĄamo doŽivljensko. Bolnike prĺ tem spremljamo v rednĺn iňter-r1I! !. jim poleg kliničnega statusa kontrollramo tuđi labóratorijske vrednostiTSH in Tg TSH kontroliramo zato, da vĺdimo če imamo ustrezńo stopnjo za-vore (TSH<O'1)' Ts pa je tumorski marker, ki govori o eventualnem'ráapsuobolenja. Pri sumu na relaps (Tg>5-10 ng/ml) išcemo znake ponovitve boleznis klinično preiskavo' slikovno diagnostĺko giede na simptoňe ter po potrebiprekinemo s hormonskim supresijskim zdrałljenjem (hormonska pävzá; in oovrednost|h TSH okoli 30. ponovimo scintigrafljo telesa z ;131 1ę1 nato glóde naizvid tudi zdravljenje z J131.Pri bolniku nato ponovno postopno uvedemo hormonsko supresijsko zdrav-ljenje.od preparatov ščitničnih hormonov prevladujejo na trŽišču preparati levotirok-sina.Y_Y'"! lekarnah po Slovenĺji lahko dobimo Vobenol (Lek - 1 tableta vsebuje100 mikrogramov levotiroksina) ali Eltroxin (Glaxo - tablete po s0 in 100 mikro-gramov). Samo v lekarni onkološkega inštituta pa se lahko dobi Levaxin (oslo- 'ĺ tableta vsebuje 100 mikrogramov levotiroksina).Večje- števiĺo preparatov na trgu je posledica dejstva, da se sĺcer redkopokaŽejo alergije na aditive v tabletah določenega proizvajalca. V teh redkihprimerih preparat zamenjamo z drugim.Včasih so bili na trgu tudi preparati, ki so vsebovali mešanico levotĺroksina intrijodtironina v različnih razmerjih. Ker nimajo nobene prednosti pred preparati'ki vsebujejo samo levotiroksin, so praktično izginili.obstajajo tudi preparati čistega trijodtironina (Tibon), katerih uporaba pa je do-mena specialista (glej zdravljenje 71131 in hormonska pavza)'.Literatlttra1.Zbar AĘ o'Higgins N. Use and abuse of thyroid stimulating hormone suppressivet!'."'.py in patients with nodular goiter and beńign oľ malignaňt tnyroia neo|läsms' lnClark oH, Duh QY (eds). Textbook of endocrinđ surgery. šaundeŕs 1 997, ń 54-68'2. Clark oH, Siperstein AE, Milĺer R, Van Raavenswaay Claasen H. Receptoľs andľceĘt9ľ!1ns!]]cing._systems in normal and neoplaśtic human thyroid iissue. lnGoretzki P^E, R)her-HD (eds). Growth reguration of igyroid grand and thyroid tumors.Kargeľl989, p 14-27.104

Hormonsko zdravljenje raka ščitnice

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=12033&dn=

Hormonsko zdravljenje raka ščitnice

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations