Mahkovic-Hergouth, Ksenija

Stopar Pintarič, Tatjana

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

ONKOLOGIJA / za prakso140leto XI / št.2 / december 2007UvodStresni	odziv	na	operacije	v	trebušni	votlini	povzroča	znatne	fiziološke spremembe v delovanju endokrino-metabolnega in imunskega	sistema	(1–3).	Te	spremembe	so	skupaj	z	dova-janjem	hranil	in	preprečevanjem	vdora	bakterij	namenjene	celjenju	ran.	Bolečina,	vnetni	mediatorji,	krvavitev,	hipoter-mija,	stradanje	in	imobilizacija	pa	povečujejo	in	podaljšujejo	stresni	odgovor,	povzročajo	njegovo	sistemsko	širitev	in	s	tem	poslabšanje	delovanja	organov,	zaradi	česar	se	povečata	perioperativna	obolevnost	in	umrljivost	(4).	Sodobno	kirurško	zdravljenje, ki poleg uspešne izvedbe kirurškega posega v trebuhu	obsega	tudi	učinkovito	lajšanje	bolečine	z	uporabo	torakalne	epiduralne	analgezije	(TEA),	čim	hitrejšo	mobiliza-cijo	in	enteralno	hranjenje	s	ključnimi	hranili,	lahko	zmanjša	sistemski	vnetni	odgovor	(SIRS	–	systemic	inflammatory	re-sponse	syndrom),	s	tem	pa	tudi	okvaro	organov	po	operaciji.Na	Onkološkem	inštitutu	(OI)	v	Ljubljani	sta	TEA	in	multimo-dalni	pristop	k	okrevanju	po	operaciji	že	vrsto	let	standardno	zdravljenje po operacijah v trebuhu in retroperitonealnem prostoru.	S	pričujočo	analizo	smo	preverili	učinkovitost	torakalne	epiduralne	analgezije,	saj	k	zmanjšanju	SIRS-a	prispeva	samo	dovolj	učinkovita	analgezija	(5).	Prikazan	je	tudi protokol med- in pooperativnega zdravljenja.Material in metodeRetrospektivno	smo	analizirali	dokumentacijo	34	naključno	izbranih bolnikov, operiranih med januarjem in septembrom 2006	(moški/ženske:	22/12,	povprečna	starost:	62	±11	let,	ocena predoperativnega stanja po razvrstitvi ameriškega združenja	anesteziologov	–	American	Society	of	Anesthesio-logists,	ASA:	2	±0,7).	Štirje	bolniki	so	imeli	karcinom	črevesa,	pet karcinom sigme, šestnajst karcinom danke, štirje karcinom želodca,	pet	bolnikov	pa	je	imelo	retroperitonealni	tumor.	Operacije smo opravili v kombinaciji splošne anestezije in TEA. Pred operacijami v zgornjem trebuhu smo epiduralni kateter	(EK)	vstavili	v	intervertebralni	prostor	med	Th	7	in	10,	pred	operacijami	v	spodnjem	trebuhu	pa	med	Th	9	in	12.	Po	njem	smo	med	operacijo	vbrizgavali	0,5-	do	0,75-odstotni	levobupivakain	v	5-	do	10-mililitrskih	odmerkih	na	2	do	4	ure,	po	operaciji	pa	0,2-	do	0,25-odstotni	levobupivakain	v	neprekinjeni	infuziji	(3–6	ml/h),	z	možnostjo	dodatnega	enkratnega	odmerka	(5	ml/h).	Po	operaciji	največji	odmerek	levobupivakaina	ni	presegal	15	mg/h.	Vsi	bolniki	so	dobivali	tudi	periferni	analgetik	metamizol,	in	sicer	2,5	g	na	12	ur.	Če	so	imeli	prebijajočo	bolečino,	močnejšo	od	4	po	verbalni	analogni	lestvici	(verbal	analgue	scale,	VAS),	pa	so	v	enkra-tnem odmerku dobili tudi opioid piritramid.Učinkovitost	TEA	smo	ocenjevali	48	ur	po	operaciji,	pri	čemer	smo	za	oceno	jakosti	bolečine	uporabili	VAS	(0–10	točk;	0	=	brez	bolečine,	10	=	največja	možna	bolečina)	in	količino	porabljenega	piritramida.RezultatiPri nobenem od preiskovanih bolnikov ni bilo zapletov s TEA. Pri enem bolniku uvedba EK ni uspela, pri dveh pa TEA ni	zadoščala,	zato	smo	se	odločili	za	neprekinjeno	infuzijo	piritramida.	Pri	vseh	ostalih	31	bolnikih	(91	%)	je	bila	TEA	učinkovita,	saj	je	bila	povprečna	jakost	bolečine	(VAS)	v	48	urah	po	operaciji	2	±1,6,	poraba	piritramida	pa	majhna,	v	povprečju	(SD)	3	±4	mg.RazpravaNaša raziskava je pokazala, da je bilo lajšanje pooperativne bolečine	po	abdominalnih	in	retroperitonealnih	operacijah	s	TEA	pri	odmerkih	0,2-	do	0,25-odstotnega	levobupivakaina	uspešno, s tem pa smo verjetno posredno zmanjšali tudi kirurški	stres,	saj	epiduralna	blokada	živčnih	vlaken	zmanjša	kirurško	stimulacijo	aferentnih	bolečinskih	nevronov,	ki	aktivirajo	os	osrednje	živčevje	–	hipotalamus	–	hipofiza	–	suprarenalna	žleza.	S	tem	se	zmanjšajo	hormonske	posledice	kirurškega	stresa,	kot	sta	povečano	izločanje	katabolnih	(kortizol,	glukagon	in	kateholamini)	in	zmanjšano	izločanje	anabolnih	(inzulin)	hormonov.	Zmanjša	se	katabolizem,	ki	se	sicer	odraža	s	hiperglikemijo	in	negativno	dušično	bilanco	(1,	2).	Pri	operacijah	v	trebuhu	je	najučinkovitejša	TEA	z	uporabo	neprekinjene	protibolečinske	infuzije	bodisi	lokalnih	anesteti-kov	in/ali	opiatov,	vsaj	dva	dni	(6).Vpliv	epiduralne	analgezije	na	kirurški	stres	je	različen	glede	na mesto operacije v trebuhu. Pri operacijah v spodnjem delu trebuha	je	njen	vpliv	večji	kot	pri	operacijah	v	zgornjem	delu	trebuha.	Vzrok	za	to	je	v	delnem	prenosu	bolečine	prek	živ-cev	(frenični	živec),	ki	jih	s	TEA	ne	moremo	blokirati	(7).	TEA	je	kljub	temu	še	vedno	najboljša	analgetična	metoda	za	večje	operacije v trebuhu, saj pomembno zmanjša tudi pooperativ-ni	ileus	in	respiratorne	zaplete	(30	%),	ne	vpliva	pa	bistveno	na	zmanjšanje	srčno	-	žilnih	in	tromboemboličnih	zapletov,	kognitivne	disfunkcije	ter	trajanje	celotne	hospitalizacije	(8).	Zato se je v zadnjem desetletju uveljavil še pristop multimo-dalnega pooperativnega okrevanja, ki poleg neprekinjene med-	in	pooperativne	TEA	vključuje	tudi	zgodnje	enteralno	hranjenje ter hitrejšo mobilizacijo bolnikov. Z multimodalnim pooperativnim okrevanjem so uspeli pomembno zmanjšati pooperativno	obolevnost	in	skrajšati	hospitalizacijo	(9).Na	OI	multimodalni	pristop	zdravljenja	bolnikov	po	opera-cijah	v	trebuhu	uporabljamo	že	nekaj	let.	Pri	operacijah	na	debelem	črevesu	uporabljamo	nekoliko	modificiran	danski	protokol	za	anestezijo	in	za	pooperativno	zdravljenje	(9,	10).	Pri	velikih	retroperitonealnih	operacijah	pooperativni	protokol	prilagajamo	predvsem	bolnikovemu	stanju,	čim	bolj	skušamo	upoštevati	tudi	načela	multimodalne	rehabilitacije.	Pri	operacijah	debelega	črevesa	za	anestezijo	uporabljamo	Torakalna epiduralna analgezija in multimodalno okrevanje po operacijah v trebušni votliniTatjana Stopar  Pintarič in Ksenija Mahkovic Hergouth 141ONKOLOGIJA / za praksoleto XI / št.2 / december 2007naslednji protokol: EK pred operacijo uvedemo med Th <9-12	za	levo	hemikolektomijo	in	operacije	na	danki	ter	nad Th 8 za desno hemikolektomijo, operacije v zgornjem delu prebavil in v retroperitoneju. Med operacijo uporablja-mo	večje	koncentracije	lokalnega	anestetika:	0,5-odstotni	bupivakain	ali	levobupivakaina	2	x	5	ml	na	začetku	operacije,	nato	po	2–5	ml/1–2	h	med	posegom	in	2–5	ml	proti	koncu	operacije.Sistolični	krvni	tlak	vzdržujemo	nad	90	mmHg	z	dodajanjem	efedrina v posameznih odmerkih ali fenilefrina v infuziji. Izgubo	tekočin	med	operacijo	nadomeščamo	z	zmerno	količi-no	infuzije.	Če	izguba	krvi	med	operacijo	ni	večja	kot	500	ml,	bolnik	za	2-	do	3-urno	operacijo	dobi	1,0–1,5	l	kristaloidnih	in	500	ml	koloidnih	raztopin.	Med	operacijo	vzdržujemo	normotermijo, kar je pomembno za zmanjšanje poopera-tivnih	zapletov,	kot	so	okužbe	in	okvare	organov.	Ob	koncu	operacije po presoji uspešnosti epiduralne analgezije dodamo še	2–5	mg	morfija	ali	3–6	mg	piritramida	intravensko.Za pooperativno zdravljenje uporabljamo naslednji proto-kol: za pooperativno TEA uporabljamo bolj koncentrirane raztopine	LA	kot	nekoč,	in	sicer	0,20-	do	0,25-odstotni	bupivakain ali levobupivakain v neprekinjeni infuziji vsaj dva	dni.	Hitrost	infuzije	je	3–6	ml/h	z	možnostjo	3-	do	5-mililitrskih	dodatnih	enkratnih	odmerkov	na	uro.	Celotni	odmerek	LA	ne	presega	15	mg/h.	Po	potrebi	dodajamo	tudi	neopioidne analgetike, kot so metamizol, paracetamol ali NSAR,	ki	imajo	poleg	protibolečinskega	še	protivnetni	učinek.	Opioidi,	ki	povečujejo	paralitični	ileus	in	dodatno	pomirijo	bolnika,	so	manj	zaželeni	in	jih	dodamo	kot	zadnjo	možnost.	Za zdravljenje hipotenzije uporabimo efedrin ali fenilefrin, v	primeru	metabolne	acidoze	ali	drugih	znakov	SIRS-a	pa	uvedemo noradrenalin. Tudi po operaciji je parenteralni vnos tekočin	zmeren.	Na	dan	operacije	dobi	bolnik	1–1,5	l	tekočin	parenteralno,	naslednji	dan	pa,	če	je	le	mogoče,	manj.	Hi-povolemijo zdravimo predvsem s koloidi, ki jih uporabljamo tudi	za	nadomeščanje	večjih	izgub	po	drenih.	Z	omejitvijo	vnosa	tekočin	zmanjšamo	edem	črevesne	stene	in	posredno	paralitični	ileus.	Za	učinkovitejšo	peristaltiko	uporabljamo	metoklopramid	in	včasih	tudi	eritromicin	ter	skrbimo,	da	je	v	serumu normalna koncentracija kalija in magnezija. Slednjega damo bolniku po operaciji tudi kot odvajalo v obliki soli, in sicer	en	gram	dvakrat	dnevno.	S	hranjenjem	začnemo,	če	ni	slabosti,	že	na	dan	operacije:	2–3	dl	v	obliki	beljakovin-sko-energetskega	napitka	in	bistre	tekočine.	Naslednji	dan	povečamo	vnos	na	0,5–1,5	l	na	dan	v	obliki	proteinskih	in	energetskih	napitkov	ter	tekoče	hrane,	količino	čez	dan	sproti	prilagajamo	izraženosti	črevesne	pareze.	V	primeru	podhra-njenosti	ali	težav	z	enteralnim	hranjenjem	bolniku	dodamo	parenteralno prehransko podporo. Na dan operacije bolnik dobiva dodatek kisika. Po operaciji nekaj dni izvajamo inten-zivno respiratorno fizioterapijo. Prav tako poskušamo bolnika čim	prej	mobilizirati.	Če	je	le	mogoče,	mu	naslednje	jutro	po	operaciji	odstranimo	EKG-elektrode,	urinski	in	nosni	kateter	ter delamo pogoste infuzijske premore, kar pripomore k mobilizaciji.	Bolnik	vstane,	večkrat	dnevno	se	poseda	za	daljši	čas,	motiviramo	ga	tudi	za	samostojno	posedanje	večkrat	na	dan in od drugega dne za samostojno hojo.Hemogram,	elektrolite	in	ledvične	retente	preverjamo	vsaj	tri	dni zapored.Učinkovitost	multimodalnega	pristopa	smo	že	prej	prikazali	na	31	naključno	izbranih	bolnikih,	operiranih	zaradi	karcino-ma	debelega	črevesa	(11).	Ugotavljali	smo	razmeroma	kratko	pooperativno	parezo,	saj	so	se	bolniki	izključno	enteralno	hranili	v	povprečju	že	tri	dni	in	pol	po	operaciji	črevesja	in	sigme,	po	operaciji	danke	pa	po	3,7	dneva.	Ta	napredek	lahko pripišemo tudi ustreznejši TEA z uporabo bolj kon-centriranega lokalnega anestetika in pravi višini EK, ki zaradi učinkovitejše	blokade	simpatičnih	refleksov	v	hrbtenici	med	drugim	izboljša	gibljivost	črevesja	(12).SklepZa uspešnejšo in hitrejšo rehabilitacijo bolnikov po operacijah na	črevesju	in	tudi	po	drugih	obsežnih	operacijah	v	trebušni	votlini je do sedaj dokazano najuspešnejši multimodalni pristop,	katerega	temelj	je	pravilna	in	s	tem	res	učinkovita	epiduralna analgezija. Za izvedbo multimodalnega pristopa k	okrevanju	pa	so	potrebni	natančni	protokoli,	dodatno	izobraževanje	in	motiviranost	vsega	vpletenega	osebja	ter	zelo	natančno	klinično	spremljanje	bolnikov	vsaj	prve	tri	dni	po	operaciji. Pomembna je tudi dobra predoperativna informi-ranost bolnikov o pooperativnem zdravljenju, da postanejo aktivni sodelavci pri svojem okrevanju.Viri1.	 Desborough	JP.	The	stress	response	to	trauma	and	surgery.	Br	J	Anaesth.	2000;	85(1):	109–17.2.	 Wilmore	DW.	Metabolic	response	to	severe	surgical	illness:	Overview.	World	J	Surg	2000;	24(6):	705–11.3. Mannick JA, Rodrick ML, Lederer JA. The immunologic respose to	injury.	J	Am	Coll	Surg	2001;	193(3):	237–44.4. Holte K, Kehlet H. Epiodural anaesthesia and analgesia – effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition.Clinical	nutrition	2002;	21(3):	199–206.5.	 Kehlet	H.	Modification	of	responses	to	surgery	by	neural	blckade:	Clinical	implications.	In:	Cousins	MJ,	Bridenbaugh	PS	edn.	Neural blockade in clinical anaesthesia and management of pain. 3rd	edn.	Philadelphia,	Pennsylvania:	Lippincott-Raven,	1998:	129–175.6.	 Carli	F,	Holliday	D.	Modulation	of	protein	metabolism	in	the	surgical patient. Effect of 48-hour continuous epidural block with local	anaesthetics	on	leucin	kinetics.	Reg	Anesth	1996;	21(5):	430–5.7.	 Segawa	H,	Mori	K,	Kasai	K,	Fukata	J,	Nakao	K.	the	role	of	the	phrenic nerves in stress respose in upper abdominal surgery. Anesth	Analg	1996;	82(6):	1215–24.8. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Brit J Surg	2000;	87:	1480–93.9.	 Kehlet	H,	Wilmore	DW.	Multimodal	strategies	to	improve	surgical	outcome.	Am	J	Surg	2002;	183:630–41.10.	Basse	L,	Hjort	Jakobsen	D,	Billesboelle	P,	Werner	M,	Kehlet	H.	A	clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann	Surg	2000;	232:	51–7.11.	Mahkovic	Hergouth	K.	Uvajanje	načel	hitrega	pooperativnega	okrevanja	po	operacijah	raka	debelega	črevesja	na	Onkološkem	inštitutu.	Slovenski	anestezijski	kongres	Bled	okt.	2005,	Zbornik	predavanj.12.	 Jorgensen	H,	Wetterslev	J,	Moiniche	S,	Dahl	JB.	Epidural	local	anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postope-rative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery.	The	Cochrane	Library	2000	(4):1–44.

Torakalna epiduralna analgezija in multimodalno okrevanje po operacijah v trebušni votlini

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=10396&dn=

Torakalna epiduralna analgezija in multimodalno okrevanje po operacijah v trebušni votlini

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations