Bergant, Damijan

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

MEDULARNI RAK šČITNICEDamijan BergantUvodV skupini ščitničnih rakov so najkasneje odkrili medularnega raka ščitnice(MTc). Kljub temu da so Že leta 1901 in kasneje 1951 opisovali posamezneznačilnosti MTC, kot sta amiloid v tumorju Ščitnice in od drugih rakov ščtnicerazličen kliničen potek bolezni, je klinično patološko enoto prvi opisal Hazards sodelavci leta 1959. MTC je malignitumor parafolikularnih ali c-celic, ki soektodermalegaizvora in normalne tvorijo kalcitonin (TC). To lastnost ohranijotudi, ko so tumorsko spremenjene. Bolezensko povišana Vrednost TC v krvibolnika tako praktično pomeni diagnozo MTC. Poleg TC, ki je pravzaprav ide-alen tumorski označevalec, lahko MTC tvori in izloča še vrsto drugih bioak-tivnih snovi, od katerih ima uporaben pomen tudi CEA.S spoznanji, da se MTC lahko pojavlja skupaj s feokromocitomom (PHEO)' tip-ično postavo bolnika, neVroÍibromatozo sluznic hiperparatireoidizmom (HPTH)in drugimi boleznimi ter dedno v pribliŽno četrtini primerov, se je zanimanjeznanstvenikov za MTC še povecevalo.Glede na spremljajoče bolezni oziroma njihovo odsotnost ločimo:1)MTC2) multiplo endokrinopatijo (MEN) tipa2A (MTC, PHEO' HPTH)3) MEN 28 (MTC, PHEo' marfanoidna postava, ganglioÍibromatoza sluznic terspremembe na sklePih)MEN niso vedno popolne. Povsod je prisoten MTC, v 30-50 % še PHEO in 20-30% tudi HPTH. Slednji endokrinopatiji se lahko pojavljata asinhrono z MTC.V sklopu MEN 28 je praviloma prisotna tudi nevrofibromatoza sluznic'Glede na dednost MTC delimo na:A)sporadične inB)dedne oblike, ki predstavljajo pribliŽno 25 -30o/, primerov MTC. Dedneoblike so praviloma MEN 2A, 28 ter druŽinska oblika MTC brez MEN(FMTC).MTC se deduje avtosomno dominantno. Znana so mesta tipičnih mutacij naRET proto-onkogenu na '10. kromosomu, ki določajo nastanek MEN 2A a|i 28ter FMTC. Tudi pri sporadični obliki MTC so našli različne mutacije v področjuRET proto-onkogena.PresejanjeDejstvi, da z določanjem TC, tumorskega označevalca, v krvi pregledovancevlalrko odkrijemo MTC in da se ta v pribliŽno 25% deduje avtosomno dominant-113no, omogočata zgodnje odkrivanje začetnih primerov MTC in celo predstopnjeMTC - hĺperplazije C-celic, pri krvnih sorodnikih bolnikov z MTC' lz literature jeznano, da med mnogimi snovmi najbolj povečata izločanje TC pentagastrin inkalcij, kar uporabimo pri stĺmulacijskem testu.Pregledovancu, krvnem sorodniku bolnika z MTC, Želimo določiti osnovne vred-nosti TC v krvi in vrednosti po stimulaciji s penagastrinom, da bi lahko ugotovilimorebĺtno začetno dedno obliko MTC. Ko torej preiskovancu odvzamemo kriza določitev osnovne vrednosti TC, mu nato počasi (5s) injiciramo i'v. penta-gastľill 0'5 pg/kg telesne teŽe h odvzamemo Vzorce krvi po 1, 3, in 5 minutah.osnovne vrednosti TC so bolezensko zvišane pri klinično zaznavnem MTC,medtem ko pri klinično nezaznavni bolezni in hiperplaziji C-ceĺic dobimo pato-loški odgovor šele po stimulaciji.V zadnjih letih pa v svetu genetsko testiranje krvnih sorodnikov bolnikov z MTCpočasi zamenjuje provokacijske teste zaradi prednosti, ki jih ima. Z genskimtestiranjem odkrijemo tipične mutacije na RET proto-onkogenu, ki pripeljejo dodedne oblike MTC, zato lahko delujemo preventivno in osebe z dokazanimimutacijami zdravimo' še preden se bolezen razvije. Rezultati genetskega testi-ranja so povsem specifični in občutljivi v več kot g5% primerov.Genetsko testiranje je končano z enkratnim odvzemom preiskovančeve krvi,kjer v jedrnĺ DNA leukocitov z ustaljenimi postopkĺ določijo tipične mutacije naRET proto-onkogenu' S takim testiranjem tudi bistveno zmanjšamo številopregledovancev in jih omejimo na resnično ogroŽene.Diagnosti in klinična slikaAnamneza:DruŽinska anamneza je značilna le pri druŽinah z znano dedno obliko MTc' Vvseh ostalih primerih moramo biti pozorni na anamnesticne podatke, kot so:pojavljanje bolezni oziroma tumorjev ščitnice pri krvnih sorodn|kih pregledo-vanega bolnika, njegove morebĺtne teŽave s sklepi in kronično zapĺle ali dris-ke v otroštvu, pojav ledvičnih in/aliŽolčnih kamnov, zvišan krvni pritisk, omed-levice, motnje vida in bolečine v "tumorju na vratu''. Upoštevaje spol ĺn starostbolnika s "tumorjem" na vratu omenjena znamenja usmerjajo v nadaljnje pre-iskave za dokazovanje MTC, PHEO in HPTH.Kliniěni pregled:MTC se klinično pojavlja podobno kot drugi maligni tumorji ščitnice - kot zatrdli-na v ščitnici ("bula na vratu''), kĺjo velikokrat spremljajo povečane vratne bez-gavke.Značilne razlike v kliničnisliki pa nam pomagajo odkriti MTC, sicer redko oblikoraka ščitnice (7 -10o/o).MTC je čvrst, praviloma raste počasi in je spontano ali na otip občutljiv tumor,ki se največkrat pojavi v zgornjitretjini ščitnice' Zgodaj zaseva v regionalnebezgavke, ko pa se bolezen razšĺri, so zasevki MTC najpogostejši v jetrih,114pljučih in kosteh. Bolniki z zasevki v jetrih imajo lahko driske, redkeje pa meta-staze tvorijo bioaktivne snovi, ki klinično simulirajo druge endokrinološke bo_lezni, kot sta kushingov sindrom ali karcinoid.MTC v sklopu MEN 28 je diagnostično najbolj enostaven, a gažal zaradi red-kosti bolezni velikokrat spregledamo' Bolniki imajo namreč značilno mańano_idno postavo in nevrofibromatozne spremembe sluznic. Bolnik z marfanoidnopostavo je visok in gracilen. okončine so nesorazmerno dolge inizraŽena jerazlična stopnja mišične oslabelosti. Prisotne so tudi deformacije sklepov,predvsem kolen. obraz je podolgovat, uhlji štrleči; očesni veznici, in sluznicaustnic ter jezika so pravilom a zaradi številnih nevrofibromov deformirane. Le tiso lahko posejani tudi po sluznici prebavnega trakta, v prvi vrsti širokega čre-vesa, kar klinična slika odraŽa kot kronično zaprtje ali driske. Ta znamenjabolezni so različno intenzivno prisotna Že v ranem otroštvu in so tako značilnaza MTC v sklopu MEN 28, da zahtevajo takojšno diagnosticno potrditev inzdravljenje.Preiskave:Vsakega bolnika' pri katerem sumimo na MTC, pregledujemo kot začetnegačlana druŽine z dedno obliko MTC in spremljajočimi endokrinopatijami, pred-vsem PHEO.osnovni preiskavi za spoznanje MTC sta slepa ali ultrazvočno vodena citološ-ka punkcija tumorja ščitnice in/ali metastaze s tanko iglo (FNAB) in dolocitevosnovnih vrednosti kalcitonina v krvi preiskovanca. lzjemoma je potrebnoimunocitokemično barvanje preparatov FNAB na TC'lzvid FNAB MTC in patološko visoke vrednosti TC v krvi bolnika potrdijo diag-nozo MTC, ki zahteva naslednje:a/ preiskave za zamejilev MTC (ultrazvočna preiskava vratu in trebuha, scinti-graÍske preiskave' računalniška tomograíija (CT), predvsem mediastinumain pljuč)b/preiskave za potrditev oz. izključitev morebitne spremljajoče MEN, pred-vsem PHEo (določanje kateholaminov, metanefrinov, 5-HlA, VMA in dopa-mina v urinu ter J131 -MlBG scintigrafijo telesa). Če ugotovimo morebitnispremljajoči PHEo, moramo lełega zdraviti najprej.ZdravljenjelÁTCEdino učinkovito zdravljenje MTC je operativno. Totalna odstranitev Ščitnice zodstranĺtvijo centralnih bezgavk in modficirana disekcija vratnih bezgavk jeustrezen kirurški poseg' Glede na regionalno razširjenost bolezni lahko opisa-no operacijo nadaljujemo tudi z mediastinalno disekcijo bezgavk. Bolniki mora-jo kasneje doŽivljenjsko jemati preparate tiroksina v nadomestnem odmerku.Mnenja o zdravljenju MTC s teleradioterapijo in/ali kemoterapijo so deljenain tako zdravljenje pride v poštev le pri lokalno napredovalih, neoperabilnih inrazširjenih oblikah bolezni'115Uspešnost zdravljenja lahko natančno vrednotimo z merjanjem TC v krvi bol-nikov, npr. po operaciji. Če po operaciji vrednosti TC padejo ńa normalo in takeostanejo tudi po stimulaciji s petagastrinom, je bil poseg uspešen in lahkopričakujemo ozdravitev.ŽaI Že pri lokalno malo napredovalem MTC z zasevki v vratnih bezgavkahredko uspemo z operacijo normalizirati vrednost TC v krvi.Velikokrat torej opazujemo mnogo niŽje vrednosti TC, kot so bile pred operaci-jo, a še vedno bolezensko visoke. Pri sledenju bolnikov s takimi vrednostmiTC, je pomembno morebitno naraščanje vrednosti označevalca pri veckratnihmerjenjih. Če tako narašcanje ugotovimo, si prizadevamo s preiskavami, kotso CT, UZ, scintigrafije, NMR ter vzorčenjem venske krvi in primerjanjemdobljenih vrednostiTC, odkriti ostanek, zasevek ali ponovljen MTC.Stanje, ko so vrednosti kalcitonina v krvi bolnikov patološke, ni pa morfološkihznamenj MTC, predstavljata največji problem diagnostike in zdravljenjabolezni.Nekateri napovedani dejavnfüPri MTC je napovedno najpomembneši stadij bolezni v času zdravljenja. Lehiperpĺazija C-celic' predklinična oblika MTC in v ščitnici lokaliziran MTC soozdravljive oblike bolezni in zato ima zgodnje odkrivanje dedne oblike MTCtako odločujoč pomen.Po podatkih iz literature je skupno preŽivetje bolnikov z MTC 81% in 64,2% 5-letno oz. 1O-letno' Poleg stadija bolezni v času zdravljenja je napovedno ugod-nejši Ženskispol' starost bolnikov pa pod 40 let' Bolnikiz dedno obliko MTCimajo boljše preŽivetje kot bolniki s sporadično obliko; v skupini z dedno oblikoMTC pa ima MTC v sklopu MEN 28 najslabše preŽivetje.ZaključekMTC, tumor parafolikularnih celic se pojavlja sporadično ali dedno v različnihkliničnih oblikah. osnovne in stimulirane krvne vrednosti TC so specificen inobčutljiv označevalec MTC tako pri bolnikih kot tudi njihovih krvnih sorodnikihv primerih dednih oblik. Genetsko presejanje z dokazom specifičnih mutacijRET pľoto-onkogena v primerih MEN 2A in 28 ter FMTC odpira moŽnosti pre-ventivnega operativnega zdravljenja pri takih pregledovancih.Totalna odstranitev ščitnice s centralno disekcijo bezgavk ter modificirano dis-ekcijo vratnih bezgavk je poseg, ki ustreza.obsevanje in/ali kemoterapija sta rezervirana za lokoregionalno neoperabĺlenin razširjen MTC.Le MTC, omejen samo V ščitnici, predklinične oblike MTC in hiperplazija C-celic so ozdravljiva stanja.116Literaílĺa'1 . Saad MF, Ordonez NG, Rashid RK et al. Medullary carcinoma of the thyroid: a studyof the clinical faetures and prognostic factors in 1 61 patients. Medicine 1 984; 63: 31 9-42.2. Moley JF. Medullary Thyroid Cancer. ln: Clark OH, Duh QY eds. Textbook ofEndocrine Surgery. 1st ed. Philadelphia: WB.Saunders Company' 1997: 108_'ĺ18.3. Lips C.J.M.,Landsvater R.M., Hoppener J.W.M. at al. From medical history and bio-chemical tests to presymptomatic treatment in a large MEN 2A family. Journal ofI nternal Medicine 1 995 238:347 -25)4. Bergholm U, Adami Ho, Bergstroem R et al' Longłerm survival in sporadic and fami-lial medullary thyroid carcinoma with special reference to clinical characteristics asprognostic factors. Acta Chir Scand 1990; 156: 37-465. Miller CA, Ellison EC. Multiple Endocrine Neoplasia Type 28. ln: Clark OH, Duh QYeds. Textbook of Endocrine Surgery. 'lst ed. Philadelphia: W.B.Saunders Company,1997:619-625.6. Guliana JM. Role of non surgical therapeutics in the treatment of patients withmedullary cancer of the thyroid. Ann Endocrinol (Paris) 1996; 57(1): 33-40.7. Bergant D, Auersperg M. Klinična slika medularnega raka ščitnice. Radiol oncol 1993;27:Suppl 6'.210-216.8. Vasen H.F.A., Vermey A. Hereditary medullary thyroid carcinoma. Cancer Detectionand PÍevention 1995; 19(2): 143-150.117

Medularni rak ščitnice

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=12028&dn=

Medularni rak ščitnice

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations