Ribič-Pucelj, Martina

Virant-Klun, Irma

Digital repository of Slovenian research organizations

30Eden najve~jih napredkov na podro~ju zunajtelesneoploditve je nedvomno razvoj laboratorijskih postopkov, skaterimi je mogo~e uspe{no zamrzniti/odmrzniti genetskimaterial. Ti dose`ki pa nimajo velikega pomena le vzdravljenju neplodnosti, temve~ so postali izrednopomembni tudi v onkologiji. Sodobni diagnosti~ni postopkiin na~ini zdravljenja raka pri otrocih in mladih `enskah vreproduktivnem obdobju so namre~ pomembno izbolj{alipre`ivetje teh bolnic. Poleg visoke stopnje pre`ivetja pa jepogosto posledica tega zdravljenja prezgodnja menopavzazaradi kirur{ke odstranitve jaj~nikov, radiolo{ke kastracijeali kemoterapije, ki ~e `e ne povzro~i dokon~ne kastracije,v ve~ji ali manj{i meri lahko okvari gamete (1). Medtem koje zamrzovanje/odmrzovanje spermijev `e dolga letauveljavljen postopek za ohranitev plodne sposobnosti primo{kih z rakom, zlasti tistih s seminomom, pa jezamrzovanje/odmrzovanje genetskega materiala pri `enskahz rakom dose`ek novej{ega datuma. Do nedavnega so tebolnice pri{le do otroka le s posvojitvijo, do za`elenenose~nosti pa v novej{em ~asu le v postopku zunajtelesneoploditve z darovano jaj~no celico. Izku{nje in napredek pritehnikah asistirane reprodukcije pa danes z uspe{no tehnikozamrzovanja/odmrzovanja omogo~ajo ohranjanje lastnihgamet, s katerimi je mogo~e po ozdravljenju dose~izanositev.Indikacija za ohranjevanje zamrznjenih gamet so sistemskebolezni (Hodgkinov in drugi limfomi ter levkemije),ginekolo{ki malignomi (rak jaj~nika nizke stopnjemalignosti, enostranski rak jaj~nika v stadiju 1A1 in zgodnjirak materni~nega vratu), rak dojke, {~itnice, sakralni tumorjiter rak sigme in danke (2). Ker so postopki pridobivanjajaj~nih celic in tkiva jaj~nika sorazmerno invazivni inbolnice resno bolne, je treba indikacijo za poseg za vsakobolnico posebej resno pretehtati skupaj z onkologom.Upo{tevati je treba vrsto malignoma in stadij, na~rtovanina~in zdravljenja in prognozo ter morebitni u~inekobsevanja na maternico. Poleg tega je pomembna tudistarost bolnic, ki naj ne bi bile starej{e od 38 let.Pri `enskah je mogo~e zamrzniti in shraniti zarodke, jaj~necelice in tkivo jaj~nika.Jaj~no celico za zamrznitev oziroma za oploditev inzamrznitev zarodkov je mogo~e pridobiti v naravnem ciklu,vendar pa pridobitev ene same celice mo~no zmanj{ujemo`nosti za poznej{i uspeh in nose~nost, zato se jaj~necelice praviloma pridobivajo v postopku nadzorovanehiperstimulacije jaj~nikov s humanimi oziroma v novej{em~asu z rekombinantnimi gonadotropini. Uporabljata se dvana~ina nadzorovane hiperstimulacije jaj~nikov, in sicerdolgi in kratki protokol. Pri dolgem protokolu spetnajstdnevno uporabo gonadoliberinov (analogov GnRH)povzro~imo desenzibilizacijo jaj~nikov, ~emur sledi vpovpre~ju desetdnevno spodbujanje ovulacije zgonadotropini. ^eprav je na~in uspe{en, je zaradidolgotrajnosti postopka neugoden za bolnice z rakom, kerje za~etek predvidene kemo-/radioterapije oziromaoperativnega posega odlo`en za najmanj {est tednov. Pouspe{nosti je primerljiv novej{i kratki protokol, pri kateremse za~ne ovulacija spodbujati z gonadotropini drugi danmenstruacije, rast foliklov se spremlja z vaginalnoultrazvo~no preiskavo, ko pa so folikli veliki 13 do 14 mm,se za~nejo dodajati gonadoliberini (GnRH antagonistcetrorelix) za prepre~itev prezgodnjega vrha LH (3).Ovulacija se spro`i s 5000 do 10000 I. U. humanegahorionskega gonadotropina, ko so folikli veliki od 20 do 22mm, po dvaintridesetih urah pa sledi aspiracija foliklov zvaginalno, ultrazvo~no vodeno punkcijo v lokalni narkozi.Postopek traja povpre~no le dvanajst dni in potekaambulantno.^eprav uspe{nost prenosa zamrznjenih/odmrznjenihzarodkov presega 30 % na prenos, zlasti odkar se prena{ajov stadiju blastociste (4), pa je `al to mo`nost le za `enske, kiimajo partnerje, ne pa za deklice in mladostnice, pri katerihpride v po{tev le zamrzovanje jaj~nih celic in tkiva jaj~nika.Pri `enskah, ki imajo po kon~anem zdravljenju ohranjenmenstruacijski cikel, se prenesejo zarodki v naravnem ciklu,pri tistih, pri katerih je nastopila menopavza, pa seendometrij pripravi z nadomestnim hormonskimzdravljenjem. Na Ginekolo{ki kliniki v Ljubljani je bil prviprenos zarodkov pri bolnici zdravljeni zaradi raka dojkeopravljen marca 2005.^eprav se je prvi otrok iz zamrznjene/odmrznjene jaj~necelice rodil `e leta 1987, pa so se do nedavnega pojavljali{tevilni pomisleki o upravi~enosti zamrzovanja jaj~nihcelic. Eden od teh je bila uporaba dolgega protokolaspodbujanja ovulacije za pridobitev jaj~nih celic, ki pa se zuvedbo antagonistov GnRH vedno bolj umika kratkemu.Pomembnej{e pa so bile ugotovitve laboratorijskih raziskav.Ugotovili so, da zamrzovanje mo~no vpliva na conopelucido in jo otrdi, da zamrzovanje povzro~idepolimerizacijo delitvenega vretena in da pride do okvareceli~nega skeleta, kar zmanj{uje mo`nost uspe{ne oploditveter lahko pri potomcih povzro~i nepravilosti inmalformacije (5). Vse te ugotovitve pa so danes `e ovr`ene,saj je po izbolj{anju postopkov zamrzovanja postalozamrzovanje jaj~nih celic klini~na praksa in se vrstijoporo~ila o rojstvih zdravih otrok (6), tudi na Ginekolo{kikliniki v Ljubljani.Pridobitev zrele jaj~ne celice, sposobne za oploditev iztkiva zamrznjenega tkiva jaj~nika, je {e vedno predmetONKOLOGIJA / novosti	/0!+	1		.			-				-	-31{tevilnih klini~nih in laboratorijskih raziskav, vendar pashranjevanje tkiva jaj~nika pred uvedbo kemo-/radioterapijein pri kirur{ki odstranitvi jaj~nikov nedvomno predstavljamo`nost dolgoro~nega ohranjanja plodne sposobnosti termanj nevarnosti za genetske nepravilnosti pri potomcih (7,8). Prednost zamrzovanja tkiva jaj~nika je predvsem v tem,da tkivo izredno dobro prenese tako zamrzovanje kotodmrzovanje in da vsebuje mm2 ovarijske skorje 30 do 35primordijalnih foliklov, kar je bistveno ve~, kot jihpridobimo s spodbujanjem ovulacije (9). Slaba stranshranjevanja tkiva jaj~nika je, da je postopek odvzemainvaziven (kirur{ki poseg), da {e ni povsem razjasnjenpostopek za pridobivanje zrelih jaj~nih celic – ali savtotransplantacijo, heterotransplantacijo ali z zorenjemfoliklov in vivo oziroma in vitro. ^eprav so poskusi na`ivalih spodbudni, junija 2004 pa je Donnez na kongresuESHRE v Berlinu `e objavil prvo klini~no nose~nost prionkolo{ki bolnici po avtotransplantaciji tkiva jaj~nika,ostaja zamrzovanje tkiva jaj~nika bolj stvar bli`njeprihodnosti kot sedanjosti. Kljub temu rezultati dosedanjihraziskav nedvomno opravi~ujejo postopek in ustvarjanjebank za shranjevanje tkiva, zlasti pri zelo mladih bolnicah.RezultatiNa Ginekolo{ki kliniki v Ljubljani, na Klini~nem oddelku zareprodukcijo, smo v obdobju od leta 2001 do 2005 preduvedbo kemo-/radioterapije in pri kirur{ki odstranitvijaj~nikov zamrznili in shranili genetski material 12onkolo{kih bolnic. Vse postopke je odobril Konzilij zapostopke oploditve z biomedicinsko pomo~jo Ginekolo{keklinike v sodelovanju z le~e~im onkologom. Indikacija zapostopek je bila pri osmih bolnicah mejno maligni tumorjaj~nika, pri eni rak dojke, pri eni limfom, pri eni mo`ganskitumor in pri eni bolnici rak danke. Povpre~na starost bolnicje bila 27 (20 do 35) let. Vrsto in {tevilo zamrznjenegagenetskega materiala prikazuje Razpredelnica 1.Razpredelnica 1.Vrsta genetskega materiala Št. bolnic Št. vseh gamet (tkiva)Zarodki 3 8Jaj~ne celice 4 42Tkivo jaj~nika 3 3Jaj~ne celice in tkivo jaj~nika 2 5  (2)Skupaj 12 55  (5)Pri devetih bolnicah smo pridobili celice oziroma zarodke vdesetih ciklih – devetih spodbujenih, enem spontanem – prieni bolnici pa je bila pridobljena zrela jaj~na celica iz tkivaodstranjenega jaj~nika. Od devetih spodbujenih ciklov smov treh uporabili dolgi protokol (GnRH analoge ingonadotropine), v {estih pa kratkega (gonadotropine inantagonist cetrorelix). Tkivo jaj~nika je bilo pridobljeno prikirur{ki odstranitvi jaj~nikov. Prenos prvih zarodkov jepredviden marca 2005.SklepZa zdaj so poro~ila o nose~nostih izzamrznjenega/odmrznjenega genetskega materiala prionkolo{kih bolnicah redka. Glavni razlog je, da je postopek{e sorazmerno nov, da so {tevilne bolnice {e zelo mlade in{e ne na~rtujejo nose~nosti ter da je po kon~anemzdravljenju navadno potrebno nekaj let, da bolnicoobravnavamo kot ozdravljeno in sposobno za nose~nost.Glede na dobre klini~ne rezultate in vedno {tevilnej{aporo~ila o rojstvu zdravih, `ivorojenih otrok izzamrznjenih/odmrznjenih jaj~nih celic pri neplodnihbolnicah (tudi na Ginekolo{ki kliniki v Ljubljani) jezamrzovanje jaj~nih celic nedvomno upravi~eno pribolnicah, ki `elijo ohraniti plodno sposobnost in {e nimajopartnerja, {e zlasti ker se z uporabo kratkega protokola ~asod postavitve diagnoze do na~rtovane kemo-/radioterapijepomembno ne podalj{a. Zelo verjetno pa je, da jeprihodnost v zamrzovanju tkiva jaj~nika, zlasti pri deklicahin mladostnicah in bolnicah, pri katerih je treba zaradimalignoma jaj~nik kirur{ko odstraniti. Shranjevanjegenetskega materiala za onkolo{ke bolnice ne pomeni zgoljrealne mo`nosti, da bodo po ozdravljenju lahko imelelastnega otroka, temve~ tudi mo~no psiholo{ko podporo. Na`alost se postopek preredko omogo~ajo mladim bolnicam,kar je razvidno iz na{ih rezultatov. Glavni razlog za to je,kljub na{im naporom, predvsem premajhna seznanjenostzdravnikov, s tem pa tudi bolnic, saj jih ne seznanijo zmo`nostjo shranitve lastnega genetskega materiala.Viri1. Chapman RM, Suteliffe S, Malpas JS. Cytotoxic-induced OvarianFailure in Women With Hodgkin’s Disease. JAMA 1797; 242:1877–81.2. Donnez J, Godin PA, Nisolle M. Gonadalcryopreservation in theyoung patient with gynecological malignancy. Current Opinionin Obste Gynaecol 2000; 12: 1-9.3. Sauer MV, Thornton MH 2nd, Schoolocraft W, et al.Comparative efficacy and safety of cetrorelix with or withoutmid-cycle recombinant LH and leuprolide acetat for inhibition ofpremature LH surge in assisted reproduction. Reprod BiomedOnline 2004; 9 (5): 487–93.4. Virant-Klun I, Toma`evi~ T, Ba~er-Kermavner L, et al. Successfulfreezing and thawing of blasocysts cultured in sequential media,using a modified method. Fertil Steril 2003; 79 (6); 1428–33. 5. Trounson A, Kirby C. Problems in the cryopreservation of theunfertilized eggs by slow cooling in dimethyl-sulfoxide. FertilSteril 1989; 52: 778–86.6. Fossas N, Marina F, Torres PJ, et al. The births of five Spanishbabies born from cryopreserved donated oocytes. Hum Reprod2003; 18 (7): 1417–21.7. Fabbri R, Venturoli S, Iannascoli C, et al. Ovarian tissue bankingand fertility preservation in cancer patients: histological andimmunohistochemical evaluation. Gynecol Oncol 2003; 89 (2):259–2.8. Smitz J, Cortvrindt R. Oocyte in-vitro maturation and follicleculture: current clinical achivements and future directions. HumReprod 1999; 14 (suppl.): 145–61.9. Meirow D, Fasouliotis S, Nugent N, et al. A laparoscopictechnique for obtaining ovarian cortical specimens for fertilityconservation in patients with cancer. Fertil Steril 1999; 71:948–51.■ONKOLOGIJA / novosti

Zamrzovanje gamet in tkiva jajčnika za ohranitev plodne sposobnosti pri onkoloških bolnicah

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=10764&dn=

Zamrzovanje gamet in tkiva jajčnika za ohranitev plodne sposobnosti pri onkoloških bolnicah

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations