Snoj, Marko

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

ONKOLOGI)A / v zarisi'u Nekatera urgentna stanja v onkoloski kirurgiji Marko Snoj Onkoloska kirurgija je razmeroma nova veja kirurgije, ki se je intenzivneje razvila v zadnjih 30 letih zaradi porasta rakastih bolezni ter hitrega razvoja na podrocju radioterapije in kemoterapije. Podrocja, ki jih obravnava onkoloska kirurgija, so zlasti kirurgija dojke, malignega melanoma, tumorjev mehkih tkiv in kosti, tumorjev glave in vratu ter abdominalna kirurgija na tistih podrocjih, kjer se prep leta delovanje razl icnih special istov, ki zdravijo raka. Bistvo onkoloske kirurgije je torej intenzivno timsko sodelovanje pri planiranju zdravljenja, v katerem ima kirurgija svoj delez ob prej omenjenih terapevtskih rnodalitetah. V onkoloski kirurgiji se pojavljajo stevilna urgentna stanja, ki jih moramo pravocasno spoznati in zdraviti, saj lahko sicer vodijo v poslabsanje zdravstvenega stanja in celo smrt bolnika. Znano je, da je kirurg tisti specialist, ki prvi vidi rakavega bolnika v 80% primerov, zlasti pri rakih cvrstih tkiv. Zaradi tega vidi tudi akutna dogajanja nekol iko pogosteje kot drugi specialisti, ki se ukvarjajo z zdravljenjem raka. Pomembno podrocje onkoloske kirurgije je tudi terapija specificnih komplikacij onkoloskega zdravljenja, to je radioterapije in kemoterapije. Pricujoci prispevek posvecam zlasti tej problematiki, ki je sicer razmeroma redka ter zato tudi redko obravnavana v strokovnih tekstih, je pa vendar pomembna zaradi pravocasne spoznave in zdravljenja. Komplikacije, o katerih bo govora, srecujemo zlasti v specialisticni dejavnosti, vendar naj bi bil z njimi seznanjen tudi zdravnik splosne prakse, da bo lahko bolnika pravocasno napotil na ustrezno mesto. V prispevku se born omejil na dve komplikaciji specificnega onkoloskega zdravljenja, ki ju obravnava onkoloska kirurgija- radiacijski enteritis in nevtropenicni enterokolitis. Obe komplikaciji sta na sreco razmeroma redki, vendar vseeno dovolj pogosti, da je treba biti nanju pozoren. KRONICNI RADIACIJSKI ENTERITIS V zdravljenju razlicnih oblik rakastih bolezni v podrocju medenice in trebuha pogosto uporabljamo tudi obsevanje. Taka teleradioterapija kot brahiradioterapija imata poleg unicevalnega ucinka na rakaste eel ice tudi nezeljene ucinke na zdrava tkiva in organe v podrocju trebuha, zlasti na crevo. Posledice na crevesu se kazejo kot zgodnje in kasne. Akutni radiacijski enteritis je pri modernem obsevalnem zdravljenju blag in prehoden, bolj nadlezen je kronicni. Kronicni radiacijski enteritis se pojavlja zlasti pri bolnicah srednjih let, ki so bile obsevane zaradi ginekoloskega raka, redkeje pri starejsih moskih, zdravljenih zaradi raka 49 prostate, in pri mlajsih moskih, ki so bili zdravljeni zaradi malignih tumorjev testisa. Nanj je treba misliti tudi pri bolnikih, ki so bili obsevani zaradi raka debelega crevesja in danke. Poskodba je lahko lokalizirana kot proktitis, ileitis ali kolitis, veckrat pa je kombinacija le-teh. Patolosko anatomsko se izraza kot poskodba sluznice (ulceracije in fisure), kot generalizirana poskodba crevesne stene (zlasti v submukozi) ter kot poskodba zil, ki spominja na tisto pri aterosklerozi. Funkcija taka okvarjenega crevesa je seveda mocno okrnjena. Pride lahko tudi do nastanka stenoze ter zlepljenja sosednjih vijug crevesja. Klinicno se kronicni radiacijski enteritis kaze kot malabsorpcija, izlocanje krvi z blatom, melena ali ileus. Zadnji zaplet predstavlja nujno kirursko stanje. Ker se nacela zdravljenja te vrste ileusa razlikujejo od tistih, ki jih uporabljamo pri zdravljenju drugih oblik ileusa, je prav, da jih posebej poudarimo. Sepso, mal nutricijo ali elektrol itne motnje je treba, ce je le mogoce, zdraviti pred operacijo. Pri izbiri mesta za laparatomijo se je treba izogibati kozi, ki je ocitno prizadeta z obsevanjem, ker je celjenje v takem podrocju bistveno slabse. lzogibati se je treba ekstenzivni adheziolizi. Adhezije med vijugmi crevesja nastajajo zaradi ishemicnih predelov, ki so posledica obsevanja. Stern ko prerezemo adhezije med vijugami, prekinemo vaskularizacijo s sosednjih vijug, zato lahko ti deli crevesja kasneje nekrotizirajo ali perforirajo. Ce je le mogoce, ekscidiramo vse prizadeto crevo. Ce tega ne moremo izvesti, moramo crevo vsaj na eni strani ekscidirati v zdravo. Anastomoze na obsevanem crevesju puscajo v visokem odstotku (tudi do 50%), ce pa je vsaj en del crevesa zdrav, je ta odstotek bistveno nizji (do 7%). Priporocljiva je enoslojna sivalna tehnika, ki manj ishemizira anastomotsko podrocje kot dvoslojna. lzogibati se moramo obvodnim anastomozam; kadar je le mogoce, je treba namesto tega narediti resekcijo crevesa in anastomozo. Ce crevo, ki je prizadeto zaradi obsevanja, ostane izven obtoka blata, lahko postane izvor pooperativne sepse, lahko fistulira ali pa zakrvavi. Kadar delamo kolostomo, mora biti mesto zanjo pozorno izbrano. Za kolostomo izberemo del crevesa, ki je bil izven obsevalnega polja, sicer lahko nastanejo zapleti, kot so gangrena, stenoza ali krvavitev iz crevesa v kolostomi. NEVTROPENICNI ENTEROKOLITIS Nevtropenicni enterokolitis (tiflitis, ileocekalni sindrom) je klinicni sindrom, opredelejen z abdominal no distenzijo, obcutljivostjo trebuha po desni strani, vodeno drisko ter --------------------------------------------------------------------------------------- ----ONKOLOGI]A/ v zariscu zvecano telesno temperatura, zdruzeno z nevtropenijo. Najpogosteje se pojavlja pri bolnikih z levkemijo ter pri bolnikih z aplasticno anemijo, ki dobivajo kemoterapijo, pojavlja pa se tudi pri bolnikih s solidnimi tumorji, ki dobivajo kemoterapijo. Sindrom se zacne ponavadi sedmi dan po mocni nevropeniji. Zacetni znaki lahko posnemajo akutno vnetje slepica, psevdomembranozni enterokolitis ali katerokoli akutno dogajanje v trebusni votlini. Diagnozo postavimo tako, da izkljucimo vse druge vzroke "akutnega abdomna". Za nevtropenicni sindrom je znacilna ulceracijska poskodba cekuma ali desnega kalona brez pridruzenega vnetnega odgovora. lnfiltracija crevesne stene z neoplasticnim procesom ne spada v sindrom. Prizadeti so lahko tudi drugi deli prebavnega trakta, toda te lezije ne napredujejo, medtem ko tiste v cekumu oziroma desnem kolonu napredujejo iz sluznicne ulceracije v gangreno celotne stene. Najverjetnejsi vzok za to je slabsa krvna preskrba desnega kalona, zlasti med distenzijo. Natancna patogeneza sindroma ni povsem jasna. Kemoterapija poskoduje eel ice prebavnega trakta, ki se hitro delijo, nevtropenija, ki je prav tako posledica kemoterapije, pa omogoca bakterijsko invazijo crevesne stene. Okuzba kasneje vodi k nekrozi posameznih slojev crevesne stene. Diagnozo postavimo klinicno, v pomoc pasta nam nativna rentgenska slika trebuha, ki pokaze ravni ozkega crevesja z distendiranim cekumom, in CT, ki pokaze zadebljeno crevesno steno. Za izkljucitev psevdomembranoznega enterokol itisa je treba narediti previdno sigmoidoskopijo, v diagnosticne postopke pa sodi tudi odvzem koprokultur na glive ter na Clostridium difficile in druge patogene bakterije. Nacin zdravljenja je se vedno sporen. Zacetno zdravljenje je vedno konzervativno: nazogastricna sukcija, 50 sirokospektralni antibiotiki ter totalna parenteralna prehrana. Vecina avtorjev se strinja, da je kirursko zdravljenje indicirano pri perforaciji, mocni krvavitvi, abscesih, nekontrolirani sepsi, ali pace se stanje ne izboljsa s konzervativnim nacinom zdravljenja. Ponavadi je treba narediti desno hemikolektomijo z ileostomo. lzogibati se je treba primarnih anastomoz crevesa. Znano je, da imajo bolniki, ki so zdravljeni kirursko, boljso prognoza. Znano pa je tudi, da se nevtropenicni enterokolitis ponavlja, tako da nekateri avtorji priporocajo elektivno desno hemikolektomijo po konzervativno ozdravljeni bolezni. S prikazanimi stanji in njihovim zdravljenjem sem zelel prikazati nekatere kompleksnejse oblike akutnih stanj v onkoloski kirurgiji. Seveda poleg teh za onkolosko kirurgijo specificnih akutnih stanj obstajajo se stevilna druga, ki pa jih obravnavajo tudi druge veje kirugije, zato jih v tem prikazu zaradi preobsirnosti nisem zajel. Upam, da bo pricujoci prikaz tudi sirsemu krogu bralcev omogocil vpogled v relativno slabo poznano ter sicer v ozkem krogu specialistov obravnavano problematiko. Literatura 1. Wade DS, Nava HR, Douglass HO. Neutropenic enterocolitis . Clinical diagnosis and treatment. Cancer 1992; 69:17-23. 2. Galland RB, Spencer). The surgical management of radiation enteritis. Surgery 1986; 99:133-8. • 

Nekatera urgentna stanja v onkološki kirurgiji

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=17664&dn=

Nekatera urgentna stanja v onkološki kirurgiji

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations