Jurca, Tomaž

Rajter, Mojca

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

21Gripa je akutna nalezljiva bolezen, ki jo povzro~ajo virusiinfluence A in B. Epidemija nastopi prakti~no vsako zimo inv 6-tedenskem obdobju zajame do 40% prebivalstva.Zapleti in smrtnost so pogostej{i pri starej{ih in kroni~nobolnih. Zaradi stalnega spreminjanja virusa in kratkotrajneimunosti smo ljudje vedno znova sprejemljivi za to oku`bo,ki ostaja najpogostej{a nalezljiva bolezen ~love{tva. Manj{espremembe virusnih beljakovin so odgovorne za novezimske epidemije, ve~je spremembe virusa pa povzro~ajopandemije. V takem primeru se virus raz{iri v kratkem ~asupo ve~ kontinentih s katastrofalnimi posledicami. Španskagripa leta 1918 je na primer zahtevala kar 21 milijonov`ivljenj. Klju~ni beljakovini, ki se spreminjata, stahemaglutinin in nevraminidaza, ki sta na povr{ini virusa.Prva je odgovorna za pritrjevanje in vstop, druga pa zaizstop virusa iz celice dihalnega epitela. Epidemi~no oblikogripe povzro~ata virusa influence A in B. Influenca C nenastopa v epidemijah. Povzro~a le prehladno obolenje brezpovi{ane temperature. Virus {iri bolnik z izlo~ki dihal ob kihanju, ka{ljanju ingovorjenju ter oku`i v kratkem ~asu veliko ljudi. Virus sepritrdi na celice dihal, prodre vanje, se v njih razmno`uje,izlo~a in povzro~i celi~no smrt. Na novo oku`ena osebaizlo~a viruse `e po 18 do 72 urah. Izlo~anje je najve~je 2.do 3. dan in traja 5 do 10 dni, dlje pri otrocih. Gripa se za~ne akutno, obi~ajno po eno- do dvodnevniinkubaciji, z mrzlico, vro~ino do 41°C, glavobolom,mi{i~nimi bole~inami in slabim po~utjem. Splo{ni simptomiin povi{ana temperatura prenehajo obi~ajno po 3 do 4dneh. So~asno se pojavijo tudi simptomi dihal, kot sobole~ina v `relu, zama{en nos, nosni izcedek in suh ka{elj,kasneje pa {e hripavost in peko~ ob~utek za prsnico. Tete`ave trajajo {e 3 do 4 dni po padcu temperature.Te`a bolezni je lahko zelo razli~na - od asimptomatskeoku`be do izrazite prizadetosti. Otroci obi~ajno obolevajoz visoko vro~ino in izraziteje pove~animi vratnimibezgavkami. Pri starej{ih osebah je vro~ina obi~ajno ni`ja,bistveno pogostej{i pa so zapleti. Pri starej{ih lahko nastopigripa le z visoko vro~ino, utrujenostjo in zmedenostjo, brezrespiratorne simptomatike. Bolniki obi~ajno okrevajo venem do dveh tednih.Zapleti pri gripi se pojavljajo na plju~ih in na drugihorganih. Virus gripe lahko sam povzro~i plju~nico, ki senadaljuje brez presledka z vro~ino, ka{ljem, te`kimdihanjem in s cianozo. Virus prizadene vsa plju~a.Obolevajo predvsem kroni~ni sr~ni in plju~ni bolniki,nose~nice in redkeje mladi. Obolevnost je visoka zlasti vprimeru pandemije. Pri starej{ih in kroni~nih bolnikih selahko pojavi 4 do 14 dni po gripi ponovno poslab{anje zvro~ino in produktivnim ka{ljem zaradi sekundarnebakterijske plju~nice. Mo`na je tudi me{ana virusno-bakterijska plju~nica in bla`ja lokalizirana virusnaplju~nica. Virus povzro~a tudi poslab{anje kroni~negabronhitisa ter astme, pri otrocih pa krup. Te`ki zapleti invi{ja smrtnost so opisani pri bolnikih z okvarjeno imunostjopo transplantacijah in pri bolnikih z levkemijo. Izvenplju~nizapleti so redkej{i. Opisani so miozitis, mio- in perikarditis,sindrom stafilokoknega toksi~nega {oka, sindrom Guillain-Barre, transverzni mielitis in encefalitis. Pri otrocih je mo`enReyev sindrom (encefalopatija s hepatopatijo) ob influenciin uporabi acetilsalicilne kisline kot antipiretika (1,2).Diagnozo postavimo na osnovi klini~ne slike inepidemiolo{ke situacije. Potrdimo jo z osamitvijo virusa, zdokazom genetskega materiala z veri`no reakcijo spolimerazo (PCR) ali z dokazom virusnih antigenov s hitrimitesti (IF, ELISA). Serolo{ki testi so primerni za epidemiolo{kospremljanje po preboleli oku`bi. PREPRE^EVANJE GRIPEOsnovna metoda prepre~evanja gripe je cepljenje.Obi~ajno cepimo z inaktiviranimi cepivi, pripravljenimi izrazcepljenih virusov. Na voljo so tudi pripravki iz celegavirusa in cepiva iz pre~i{~enih povr{inskih antigenov. Vrazvoju je `ivo atenuirano cepivo za intranazalno uporabo.S spremljanjem epidemiolo{ke situacije po svetu sku{ajovsako leto ~im bolje oceniti, kateri sevi virusa kro`ijo inlahko povzro~ijo epidemijo. Na tej podlagi svetujejosestavo cepiva. Obi~ajno cepivo vsebuje antigene dvehsevov influence A in enega seva influence B. Pri naspriporo~eno cepivo za sezono 2000/2001 je sestavljeno izpre~i{~enih, v oplojenih koko{jih jajcih namno`enihrazcepljenih virionov sevov A/New Caledonia/20/99(H1N1), A/Moscow/10/99 (H3N2) in B/Beijing/184/94 (2,3). U~inkovitost cepiva pri zdravih, mlaj{ih ljudeh jerazmeroma dobra. Ocenjujejo, da je za{~itenih 70 do 90%cepljenih. Pri starej{ih in kroni~nih bolnikih je odgovor nacepljenje slab{i. Kljub temu ocenjujejo, da je pri cepljenih50 do 60% manj hospitalizacij zaradi plju~nic in kar za80% zmanj{ana smrtnost (2). Pripravki so visoko pre~i{~eni in povzro~ajo le redkestranske u~inke. Ve~ino stranskih u~inkov predstavljajoblage lokalne reakcije. Pojavijo se 6 do 12 ur po cepljenjuin trajajo 1 do 2 dni. Sistemsko reakcijo (vro~ina, slabopo~utje, mialgije) 6 do 12 ur po cepljenju, ki traja dan dodva, so opa`ali predvsem pri mlaj{ih otrocih, ki se zONKOLOGIJA / za praksoMojca Rajter, Toma JurcaPrepreèevanje in zdravljenje gripe pri onkolokih bolnikih22antigeni cepiva {e niso sre~ali. Pri odraslih pogostnost nibila ve~ja kot pri placebu. Alergi~ne reakcije takoj{njegatipa lahko povzro~i vsaka komponenta cepiva, vendarve~ino alergi~nih reakcij pripisujejo alergiji na jaj~nebeljakovine. Pove~ano pojavnost sindroma Guillain-Barreso zanesljivo dokazali le po svinjskem cepivu leta 1976(3,4).Kdo naj bo cepljen? Cepljenje priporo~ajo vsem osebam s pove~anim tveganjemza obolevnost in smrtnost zaradi gripe. To so:• starej{i; v ve~ini evropskih dr`av priporo~ajo cepljenjevsem po 60. letu starosti, v ZDA pa so lani zni`alistarostno mejo s 65 na 50 let,• oskrbovanci domov za ostarele in oskrbovanci domov zadolgotrajno nego, ne glede na starost,• otroci in odrasli s kroni~nimi boleznimi dihal ali srca ino`ilja, bolniki s kroni~nimi metabolnimi boleznimi(diabetes), ledvi~no odpovedjo, hemoglobinopatijami aliz okrnjeno imunostjo, npr. bolniki, oku`eni s HIV, sevedatudi bolniki z rakom, ki so v preteklem letu potrebovaliredne kontrolne preglede ali hospitalizacije,• otroci in mladostniki, ki potrebujejo dolgotrajnozdravljenje z aspirinom zaradi nevarnosti razvojaReyevega sindroma,• `enske, ki bodo v sezoni gripe v drugem ali tretjemtromese~ju nose~nosti (3,4).Pomembno je tudi, da cepimo ljudi, ki bilahko prenesli gripo na osebe z velikimtveganjem: zdravstveno osebje, dru`inske~lane in druge osebe, ki jih negujejo(2,3,4). Raziskav, ki bi se posebej ukvarjale zonkolo{kimi bolniki je malo. Vnajnovej{i literaturi je objavljena {tudija,v katero so bile vklju~ene bolnice,zdravljene zaradi raka dojke. Dokazaliso, da so na cepljenje dobro odgovorile,tudi ~e so bile na intenzivni kemoterapiji (5). Nikjer vliteraturi nisva na{la nobene kontraindikacije za cepljenjeproti gripi pri onkolo{kih bolnikih.Kontraindikacije za cepljenje:• anafilakti~na preob~utljivost za jajca ali druge sestavinecepiva; • pri bolnikih z akutno vro~insko boleznijo po~akamo, dase simptomi umirijo; blaga bolezen brez vro~ine (oku`bazgornjih dihal ali alergi~ni rinitis) ni kontraindikacija zacepljenje (2,3).Praviloma cepimo jeseni - obi~ajno novembra. Prej cepimosamo, ~e pri~akujemo, da se bo gripa pojavila bolj zgodaj.Otroci, ki {e niso bili cepljeni, potrebujejo dva odmerka vrazmaku vsaj {tirih tednov (v starosti 6-35 mesecev 0,25 ml,nad tri leta 0,5 ml cepiva). Ostale cepimo le z enimodmerkom 0,5 ml cepiva. Cepivo damo intramuskularno vdeltoidno mi{ico, dojen~kom in majhnim otrokom pa vanterolateralni del stegna. Dovoljeno je isto~asno cepljenjeproti pnevmokoku ali otro{kim boleznim. Cepimo narazli~na mesta (3,4).KemoprofilaksaKemoprofilaksa nikakor ne sme biti zamenjava za cepljenje! Kemoprofilaksa z amantadinom ali z rimantadinom pride vpo{tev v naslednjih primerih:• kratkotrajna profilaksa influence A za osebe z velikimtveganjem, ki so bile cepljene, ko se je epidemija `eza~ela, saj traja pribli`no 14 dni, da pride po cepljenjudo zadostne tvorbe protiteles,• za osebe z velikim tveganjem, ~e se izka`e, da je izbranocepivo relativno neu~inkovito (ve~je antigenskespremembe virusov),• za osebe s hudo okvarjeno imunostjo, pri katerihpri~akujemo slab odgovor na cepivo, • za tiste redke osebe z velikim tveganjem, ki ne smejo biticepljene,• za necepljene osebe, ki negujejo ali so v pogostih stikih zosebami z velikim tveganjem, • kemoprofilakso priporo~ajo tudi za omejitev {irjenjabolezni v domovih starej{ih ob~anov, v drugih ustanovahza nego oseb z velikim tveganjem, pa tudi v drugih ve~jihzaprtih kolektivih (velike potni{ke ladje, dija{ki,{tudentski domovi ipd.).V drugi primerih, ko se `elineimunizirana oseba za{~ititi predinfluenco, se odlo~amo individualno.Rimantadin ima manj stranskih u~inkovkot amantadin, vendar pri nas niregistriran. Uporabe zaviralcevnevraminidaze zaenkrat {e nepriporo~ajo, ~eprav je v nekaterih{tudijah u~inkovitost dokazana; vprihodnosti bodo priporo~ila mordadruga~na.ZDRAVLJENJE GRIPEVe~ino bolnikov lahko zdravimo le simptomatsko.Priporo~amo po~itek, dovolj teko~ine in antipiretik. Amantadin hidroklorid in rimantadin sta u~inkovita le protivirusu influence A. Zdraviti moramo za~eti ~imprej, v prvih24 do 48 urah, in nadaljujemo {e dva dni po prenehanjusimptomov. Zdravljenje traja 5 do 7 dni. Zdravila nepriporo~ajo za otroke, mlaj{e od enega leta. Previdnost jepotrebna pri bolnikih s kr~i. Obi~ajni odmerek amantadinaje 2 x 100 mg dnevno. Odmerek zmanj{amo pri bolnikih zoslabljeno ledvi~no funkcijo. Odmerek za otroke od 1 do 9let je 4,4 do 8,8 mg/kg dnevno (do 150 mg dnevno).Stranski u~inki so pogostej{i pri starej{ih in pri bolnikih zosnovnimi boleznimi. Najpogostej{i so: depresija,kongestivna sr~na odpoved, ortostatska hipotenzija, psihozain zastoj se~a, redkeje kr~i, levkopenija in nevtropenija.Nekoliko manj je stranskih u~inkov pri rimantadinu.ONKOLOGIJA / za praksoRaziskav, ki bi se posebejukvarjale s cepljenjem prionkolo{kih bolnikih, jemalo. V literaturi nipodatkov, da bi bilocepljenje pri teh bolnikihkontraindicirano.23Zanamivir in oseltamivir sta zaviralca nevraminidaze.Delujeta na viruse influence A in B. Po dosedanjh podatkihskraj{ata bolezen za dan do dan in pol. Zanamivir zmanj{atudi {tevilo zapletov, zaradi katerih je potrebno zdravljenjez antibiotiki. Zanamivir je na voljo v obliki pra{ka za oralno inhalacijo.Priporo~en odmerek je 10 mg dvakrat dnevno pet dni.Pribli`no 4 do 17% inhalirane doze se absorbira in zrazpolovnim ~asom 2,5 do 5,1 ure izlo~a nespremenjen vurinu. Opozarjajo, da je ob zdravljenju z zanamivirom priastmatikih mo`no poslab{anje respiratorne funkcije, zato jepotrebna previdnost in ob te`avah takoj{nja ukinitev. Sicerje pogostnost stranskih u~inkov podobna kot pri placebu.Opisujejo diarejo, nauzeo, sinuzitis, izcedek iz nosu, ka{elj,vendar pri manj kot 5% preiskovancev. Zmanj{anjeodmerka pri ledvi~ni isuficienci ni potrebno (2,3). Pri nas jeregistriran preparat Relenza.Oseltamivir dajemo oralno, 75 mg dvakrat dnevno.Absorbira se v pribli`no 80%. V jetrih se presnovi v aktivnioseltamivir karboksilat, ki se z razpolovnim ~asom 6 do 10ur izlo~a v se~u z glomerularno filtracijo in tubulnosekrecijo po anionski poti. Od stranskih u~inkov navajajoslabost in bruhanje (9%). Pri bolnikih z ledvi~noinsuficienco z o~istkom kreatinina pod 30 ml/min jepotebno zmanj{anje odmerka na 75 mg enkrat dnevno(2,3).Gripa v bolni{nici je poseben problem z mo`nimikatastrofalnimi posledicami, saj so tam zbrani bolniki zvelikim tveganjem za zaplete. Zato priporo~ajo naslednje,sicer nepreverjene, vendar logi~ne preventivne ukrepe.Osebje naj bo precepljeno. Necepljeni naj v ~asu epidemijeprejemajo kemoprofilakso. ^e kdo od osebja zboli, naj, ~eje le mogo~e, ostane doma. Potrebno je omejiti obiske.Bolnike z gripo je treba osamiti v enoposteljnih sobah alikohortno. Osebje je treba razporediti tako, da ne skrbijo istiza bolnike z gripo in za tiste, ki je nimajo. Potrebna jeuporaba mask in rokavic ter razku`evanje rok. V primerugripe v bolni{nici priporo~ajo odlo`iti elektivne operacije. SKLEPPrepre~evati je bolje kakor zdraviti. Cepljenje proti gripizato priporo~amo vsem. Najbolj smiselno je za starej{e invse kroni~no bolne ljudi - tudi za bolnike z rakom. Šeposebej pa ga priporo~amo vsem zdravstvenim delavcem.O kemoprofilaksi in zdravljenju z zdravili se odlo~amoindividualno.Literatura:1. Treanor JJ. Influenza virus. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,eds. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice ofinfectious diseases. 5th ed. Churchill Livingstone; 2000: 1824-49.2. Strle F. Prepre~evanje in zdravljenje gripe. Med Razgl 1999;38(suppl 2):161-76.3. Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention andcontrol of influenza. MMWR 2000; 49(RR03):1-38.4. Advisory Committee on Immunization Practices. Notice toreaders: Updated recomendations from the advisory committeeon immunization practices in response to delays in supply ofinfluenza vaccine for the 2000-1 Season. MMWR 2000;49(39):888-92.5. Brydak LB, Guzy J, Starzyk J, Machala M, Godz SS. Humoralimmune response after vaccination against influenza in patientswith breast cancer. Support Care Cancer 2001; 9:65-8.■ONKOLOGIJA / za prakso

Preprečevanje in zdravljenje gripe pri onkoloških bolnikih

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=10399&dn=

Preprečevanje in zdravljenje gripe pri onkoloških bolnikih

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations